癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)是神經(jīng)科急危重癥，如不能及時(shí)治療，常危及生命。而超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(spuer-refractory status epileticus，SRSE)在臨床有較高的發(fā)病率、病殘率、死亡率，應(yīng)及時(shí)最大限度控制發(fā)作、治療潛在病因。本研究報(bào)道1例巨細(xì)胞病毒感染性腦炎繼發(fā)超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)并超長時(shí)間大劑量使用丙泊酚病人，以期提高該類病人的診治率。

1 資 料

病人，女，40歲，主因“發(fā)熱、頭痛8 d，加重伴抽搐2 d，”于2017年6月6日入院。病人2017年5月29日洗澡后出現(xiàn)怕冷，精神差，頭痛，自服感冒藥后稍好轉(zhuǎn)，5月31日出現(xiàn)四肢麻木、疼痛，全身乏力，伴胸憋，但意識清楚，言語正常，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，體溫38.9 ℃，予以對癥處理后體溫恢復(fù)正常。2017年6月4日晚突發(fā)雙眼斜視，四肢抽搐，約1 min緩解；6月5日上述癥狀再次發(fā)作，1～2 min抽搐停止后出現(xiàn)言語含糊，遂就診于我院急診，仍有抽搐發(fā)作且較前頻繁，2～3 h1次，給予對癥治療后病情無改善，遂于6月6日收住我科重癥監(jiān)護(hù)病房。既往史、個(gè)人史無特殊情況。

體格檢查：體溫37.4 ℃，心率88次/min，呼吸20次/min，血壓106/98mmHg(1mmHg=0.133kPa)，內(nèi)科查體無異常。神經(jīng)科查體：意識淺昏迷，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，光反應(yīng)遲鈍，壓眶有痛苦表情，四肢可活動，肌張力適中，右上肢鍵反射(+)，余鍵反射(-)，雙側(cè)病理征(-)，腦膜刺激征(+)。

頭顱MRI(2017-06-05)未見明顯異常。腦脊液檢查(2017-06-05)：顱壓310 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，清亮透明，白細(xì)胞33×106/L，紅細(xì)胞34×106/L，蛋白350 mg/L，糖4.29 mmol/L，氯114.79 mmol/L。動態(tài)腦電圖(2017-06-06)：中度異常，可見睡眠紡錘波，2～3 Hz，40～100 μV尖慢綜合波反復(fù)出現(xiàn)左枕部，陣發(fā)的4～7.5 Hz，40～140 μV θ波中夾雜著10 Hz，80～140 μV尖波，2～3 Hz，80～140 μV尖慢綜合波及棘慢多棘慢綜合波。腦脊液及血清自身免疫性相關(guān)抗體結(jié)果陰性。腦脊液檢查(2017-06-26)：顱壓>320 mmH2O，清亮透明，白細(xì)胞9×106/L，紅細(xì)胞66×106/L，蛋白320 mg/L，糖4.33 mmol/L，氯110.79 mmol/L。腦脊液病毒抗體(TROCH)：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性，其余為陰性。

結(jié)合病人癥狀及輔助檢查，考慮顱內(nèi)感染(病毒性腦炎？自身免疫性腦炎？)，癲癇。予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，予以阿昔洛韋抗病毒，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍)和丙種球蛋白沖擊治療，卡馬西平、丙戊酸鈉聯(lián)合控制癲癇，呋塞米與甘露醇脫水降顱壓，頭孢他啶抗感染治療。抽搐發(fā)作持續(xù)，考慮癲癇持續(xù)狀態(tài)，予更換苯巴比妥鈉抗癲癇治療。仍有抽搐，腦電圖見廣泛持續(xù)的癇樣放電，考慮難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，給予咪達(dá)唑侖，以5 mL/h[0.075 mg/(kg·h)]的初始劑量泵入，加量泵入仍發(fā)作控制不佳，且有泛化表現(xiàn)，考慮超難治癲癇持續(xù)狀態(tài)，在麻醉科醫(yī)生指導(dǎo)下以丙泊酚初始劑量0.83 mg/(kg·h)靜脈泵入，不斷增加丙泊酚劑量，最高泵速為7 mg/(kg·h)，抽搐控制48 h后將丙泊酚逐漸減量，減量期間病人存在病情反復(fù)，予丙泊酚負(fù)荷量靜脈緩慢推注。血清及腦脊液相關(guān)檢查排除自身免疫相關(guān)性腦炎，診斷為巨細(xì)胞病毒性腦炎，予以更昔洛韋繼續(xù)抗病毒治療。7月3日，左側(cè)睫毛反射、角膜反射存在，7月7日，雙側(cè)睫毛、角膜反射均存在。8月5日，抽搐明顯減少，且腦電圖較前好轉(zhuǎn)，偶可執(zhí)行睜閉眼、張嘴伸舌指令，停止使用丙泊酚，繼續(xù)苯巴比妥鈉治療。8月10日復(fù)查頭顱MRI平掃+MRA提示雙側(cè)海馬萎縮，血管未見明顯異常。8月25日病人病情緩解，腦脊液檢查：顱壓>145 mmH2O，白細(xì)胞15×106/L，紅細(xì)胞18×106/L，蛋白240 mg/L，糖3.38 mmol/L，氯125.87 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9×106/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.29×1012/L，血紅蛋白(HB)121 g/L，血小板(PLT)314×109/L。肝腎功能：白蛋白(ALB)40.75 g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)35 U/L，丙氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)33 U/L，血肌酐(SCr)39.49 μmol/L，尿素氮(BUN)5.52 μmol/L。腦電圖為輕度異常。應(yīng)家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，出院時(shí)使用藥物：0.9%氯化鈉50 mL+苯巴比妥鈉0.5 g以2.6 mL/h靜脈泵入(根據(jù)癲癇發(fā)作情況及腦電圖監(jiān)測結(jié)果逐漸減量)；口服卡馬西平0.2 g，每日1次，左乙拉西坦片1 g，每日2次。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療30 d后隨訪，未見明顯抽搐，經(jīng)口進(jìn)食，意識清楚，言語恢復(fù)，四肢可自主活動。

2 討 論

運(yùn)用麻醉藥物治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，24 h全身麻醉后難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不緩解稱為超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。SRSE治療的關(guān)鍵是迅速終止發(fā)作，及時(shí)治療潛在病因[1]。癲癇持續(xù)狀態(tài)的結(jié)局與其病因密切相關(guān)，在抗癲癇治療同時(shí)尋找病因[2-3]，對于疑診病毒性腦炎病人應(yīng)及時(shí)給予抗病毒治療[4]。一項(xiàng)薈萃分析表明可以采用阿昔洛韋治療腦炎[5]。本例病人早期給予阿昔洛韋抗病毒治療，根據(jù)輔助檢查診斷為巨細(xì)胞病毒性腦炎，給予更昔洛韋抗病毒治療，維持治療2～3個(gè)月，應(yīng)檢測相應(yīng)的副作用[6]。

在病毒性腦炎繼發(fā)的癲癇中，有2.7%～27.0%的癲癇發(fā)作易發(fā)展為難治性癲癇[7]。腦炎后癲癇若不及時(shí)控制，可加重腦炎的不可逆性損傷[8]。在治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，多數(shù)病人需立即使用靜脈麻醉藥物以控制發(fā)作[9]。咪達(dá)唑侖和丙泊酚為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的一線用藥[10]。一項(xiàng)調(diào)查研究表明，超過半數(shù)的醫(yī)院使用咪達(dá)唑侖，其次為丙泊酚，這兩種靜脈麻醉藥物易獲得、起效快，是大部分醫(yī)師的選擇[11]?！扼@厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護(hù)與治療(成人)中國專家共識》指出：可持續(xù)靜脈泵入丙泊酚4～10 mg/(kg·h)維持，但未指出維持治療的時(shí)間，可根據(jù)臨床癥狀及腦電圖酌情調(diào)整維持劑量[7]。臨床研究表明，丙泊酚對難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)有較好的療效，但需嚴(yán)密監(jiān)測并發(fā)癥及嚴(yán)重副作用的發(fā)生[12-13]。病毒性腦炎繼發(fā)的癲癇持續(xù)狀態(tài)，在針對病因治療的前提下及早靜脈麻醉藥物治療，先小劑量控制，逐漸加量直至抽搐發(fā)作停止，可超長時(shí)間大劑量靜脈麻醉藥物維持治療，阻止其發(fā)展為難治性癲癇或超難治性癲癇。本例病人在超長時(shí)間使用丙泊酚治療后抽搐發(fā)作被控制，腦電圖為輕度異常腦電圖，生命體征平穩(wěn)，肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)恢復(fù)正常。證明長期大劑量使用丙泊酚控制超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)有效，但仍需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。