張尚祖，李赟，張宏偉，麻志華，程楠

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

中東呼吸綜合征(Middle East Respiatory Syndrome，MERS)是由中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-Cov)引發(fā)的呼吸系統(tǒng)急性傳染病，發(fā)熱、干咳、呼吸困難是其重要表現(xiàn)，且具有傳染性強，流行范圍廣，患者病死率高的特點。WHO于2012年9月初次通報[1]，在中東區(qū)域爆發(fā)，并迅速傳播，當前已涉及25個國家和區(qū)域，明確診斷患者已超1 000人次，成為國際社會關注的重點。應對世界范圍內(nèi)衛(wèi)生突發(fā)事件必須全球合作，對其進行理論和臨床研究，避免造成全球威脅、全球恐怖，所以對于MERS的防治研究勢在必行。

中醫(yī)學是中華民族五千年文化的瑰寶，對于急烈性傳染病的防治建立了完善的理論體系，積累了大量豐富有效的經(jīng)驗。戰(zhàn)國時代完成的《內(nèi)經(jīng)》首提溫病一詞，書中有多篇對其論述，是中醫(yī)研究感染性疾病的理論起源。其在病因方面提出了伏邪致病的觀點；在治療方面提出了溫病祛邪補陰的治療大綱；在預防方面提出了“正氣存內(nèi)，邪不可干”，還強調(diào)“避其毒氣”；在溫病預后方面提出了“病溫虛甚死”的觀點。至晉唐時期，晉朝葛洪《肘后方》強調(diào)“癘氣”的致病性，隋朝巢元方在其著作，更是把“戾氣”作為一種獨立的致病因素，都說明了中醫(yī)對于溫病特殊病因的認識。明清時期在繼承、總結、實踐的基礎上對溫病學展開了深入研究，如《瘟疫論》《溫熱論》等專著的成書，“衛(wèi)氣營血學說”“三焦辨證”系統(tǒng)的應用和實踐，溫病學體系最終自成一派。目前，臨床尚無對MERS-CoV有效的疫苗和特異性治療藥物[2]。應用中醫(yī)溫病學知識，積極開展MERS防治研究，不僅可以指導臨床實踐豐富理論體系，而且對于中醫(yī)藥走向世界具有戰(zhàn)略意義。

1 MERS應屬中醫(yī)“瘟疫”范疇

EMRS是由MERS-Cov引發(fā)的呼吸系統(tǒng)急性傳染病，MERS-CoV是其明確唯一的致病因素。明朝醫(yī)家吳又可在《瘟疫論》中提出了“瘟疫”治病因子是“異氣”?；诖苏J識“MERS-CoV”當為“異氣”。根據(jù)歐洲疾病預防控制中心(ECDC)最新的EMRS風險評估報告[3]，自2012年3月—2015年6月5日，全球共有25個國家和地區(qū)報告MERS病例，足以說明其傳染性，流行性強的特點，全球總計1 211例，其中死亡492例，病死率達40.63%。MERS病情主要扎堆發(fā)生在中東地區(qū)，占全球病例的90%以上，說明了其發(fā)病的地域性特點。MERS發(fā)病4～5月為主高峰，9～10月為次高峰[4]。證明MERS的發(fā)生與中醫(yī)節(jié)氣變化密切相關。MERS發(fā)展趨勢具有規(guī)律特點，病位由淺入深，病情由輕轉(zhuǎn)重，病性由實致虛。其病程行進具有規(guī)律性，迎合“衛(wèi)氣營血”學說和“三焦辨證”系統(tǒng)。MERS診療具有特殊性，其潛伏期2～14 d，急性起病，以發(fā)熱為主癥，體溫超過38 ℃，可呈持續(xù)性高熱，熱象偏重，易內(nèi)陷生變。綜上所述，MERS應屬于中醫(yī)學“瘟疫”范疇。

2 預防思路重在“預防為主，防重于治”

瘟疫具有自身的龐雜性和病情的多變反復性，但究其根本是人體正和邪斗爭的結果。由于“異氣”為“MERS-CoV”，致病力較強。因此異氣擊敗了人體的正氣，從而產(chǎn)生一系列的癥狀和證型。EMRS主要流行在中東地區(qū)，本地區(qū)動亂不斷且多為發(fā)展中國家，居民生活水平低下，營養(yǎng)狀態(tài)不良，醫(yī)療條件差，國家缺乏瘟疫的有效應對體制，因為宗教信仰(禁止焚燒尸體)和個別風俗習慣(飲用駱駝尿)均為瘟疫異氣的傳播創(chuàng)造了條件。再加上本地區(qū)大部處北緯20°～30°之間，氣溫炎熱，又處于副熱帶高壓和來自亞洲內(nèi)陸干旱地區(qū)東北信風的控制，干旱少雨。該地域居民容易受六淫邪氣之火、燥、暑所犯，從而增加了異氣發(fā)生率、感染率。反觀歐美發(fā)達國家則較為少見。綜上,在防治MERS的艱難征程上應樹立“預防為主，防重于治”的理念。

2.1 未病先防

“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在MERS的預防過程中首先應該調(diào)養(yǎng)身心，加強體質(zhì)，避免異氣，從而提高正氣防止其發(fā)生。

2.1.1 避免異氣

MERS是因為感受異氣，即易感人群接觸MERS患者或MERS-CoV攜帶者，可能通過呼吸道，消化道，體液等方式感受異氣從而導致疾病的發(fā)生。因此預防MERS的發(fā)生最重要的是避免與異氣的接觸。遵上文，EMRS的發(fā)生與其所發(fā)地政治狀況、經(jīng)濟水平、生活條件、醫(yī)療條件、政府決策、風俗習慣、氣候氣象具有明確關系,所以在其日常預防中，國家應該大力發(fā)展經(jīng)濟，提高醫(yī)療水平，建立完善的傳染病防治機制。民眾應養(yǎng)成健康的衛(wèi)生生活狀態(tài)，改變不良民俗風俗，避免接觸MERS異氣感染源。醫(yī)療機構在MERS防治中，醫(yī)護人員應做好防護，按照規(guī)定合理處置患者接觸物、分泌物、排泄物。并應用現(xiàn)代醫(yī)學處置方式，對感染者或者疑似感染者采取隔離措施，以便更加有效的控制感染。

2.1.2 增強體質(zhì)

《靈樞·陰陽二十五人》用金木水火土五行作為綱領，劃分25種人體的體態(tài)特征，以判斷人體氣血盛衰的依據(jù)，指導診治疾病。MERS疫區(qū)，民眾營養(yǎng)狀況差。符合中醫(yī)體質(zhì)思想，體質(zhì)虛弱，正氣不足的觀點。因此通過正常均衡飲食、作息有時有度、活動有節(jié)、勞逸適度、順應天時、積極鍛煉、調(diào)暢情志，達到“法于陰陽，和于術數(shù)”的生活方式，從而增加人體正氣，增強體質(zhì)，使民眾對異氣的免疫力和抵抗力大大提高，既可以避免異氣感染，還可以為“瘟疫”治療爭取更好時機。此外藥物防治也是一個重要方向，早在《素問》中就有關于用小金丹防治瘟疫的記載，開辟了中醫(yī)內(nèi)服方藥防治溫疫的先河。MERS為感受異氣發(fā)病，所以現(xiàn)代醫(yī)學證明可以提高機體免疫力的玉屏風散，通治表里、三焦、氣血的防風通圣丸都可以用于MERS的預防。如果MERS疫苗研制成功，應該把接種疫苗作為一線的預防方法。

2.2 有病早治，防止傳變

《溫熱論》開篇首提外感疾病首先傷及肺系，主要包括呼吸系統(tǒng)，在治療不當，異氣邪盛下,可逆?zhèn)餍陌?。面對MERS起病急，傳變迅速，易內(nèi)陷生變的疫情特殊性。未病先防是最為理想的狀態(tài)，但是當其無效，MERS出現(xiàn)時，及早的對癥處理是防止MERS發(fā)展和傳變、提高治愈率、保證病人生活質(zhì)量的必須選擇。

3 治療重在清熱解毒，宣肺止咳，兼護正氣

MERS以發(fā)熱、干咳、呼吸困難為主要表現(xiàn)，根據(jù)病情發(fā)展、癥狀的不同、三焦辨證可以將其分為早期、中期、后期和恢復期四期。早期以發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，可伴有畏寒、頭痛、肌痛等上焦證候。中期以高熱、加重的呼吸系統(tǒng)癥狀為主，可伴有惡心嘔逆、腹痛腹瀉等中焦證候。后期以嚴重的呼吸系統(tǒng)癥狀，可伴有多尿、尿血、譫妄等下焦證候,繼發(fā)陰陽離脫危證?；謴推诓∪税Y狀明顯解除，但異氣所造成的機體陰陽失調(diào)，表現(xiàn)出明顯不適。所以在MERS的治療中應注重解除呼吸系統(tǒng)癥狀，以清熱解毒，宣肺止咳，兼護人體正氣為原則。

3.1 早期

MERS患者發(fā)病快，初始不具有典型表現(xiàn)。異氣始犯上焦手太陰肺經(jīng)，異氣從口鼻而攻，加害肺衛(wèi)，阻滯氣機，郁而化熱，肺氣失宣，表現(xiàn)為邪襲肺衛(wèi)證。臨床以發(fā)熱、微惡風寒、咳嗽、頭痛、口微渴、舌邊尖紅、舌苔薄白欠潤、脈浮數(shù)為主要表現(xiàn)。治以辛涼解表，祛邪宣肺。癥狀不明顯者桑菊飲化裁，癥狀突出者銀翹散化裁。

3.2 中期

由于早期治療不當，異氣邪盛，正氣虧虛，MERS患者可進入中期，異氣從表入里，邪熱壅肺，肺氣閉郁，表現(xiàn)為邪熱壅肺證。臨床以高熱、汗出、咳喘、呼吸困難、口渴、苔燥色黃、脈數(shù)為主要癥狀。治以清熱解毒，宣肺平喘。當用麻杏石甘湯，白虎湯化裁。部分患者，異氣之邪由上焦順傳至中焦脾胃，因另感濕邪，濕熱相合，熱重于濕，郁阻氣機，表現(xiàn)為中焦?jié)駸嶙C。臨床以持續(xù)發(fā)熱不退、煩躁不安、惡心嘔逆、腹痛腹瀉、舌苔黃膩，脈滑數(shù)為主要表現(xiàn)。治以芳香宣化，燥濕運脾。當用白虎加蒼術湯，調(diào)胃承氣湯化裁。

3.3 后期

關于后期中醫(yī)介入MERS療效有待評價，病人多在1周內(nèi)進展為重癥肺炎,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭,甚至多臟器功能衰竭[5]。MERS的危重期，疫毒壅肺，邪熱熾盛，異氣之邪從上中二焦，順傳侵入下焦之腎，耗傷腎陰，如若處置不當，可造成患者愈后變差，甚至禍及性命。在現(xiàn)代醫(yī)學積極對癥治療的同時，可以利用中醫(yī)藥優(yōu)勢，通過辨證論治，給予清熱解毒、養(yǎng)陰扶正、涼心開竅等方藥，當用清瘟敗毒飲、生脈飲、安宮牛黃丸等。陰陽離脫可用參附湯，回陽救急湯以大補原氣，回陽固脫。

3.4 恢復期

MERS恢復期可有少氣懶言、疲倦乏力、干咳少痰、口干口渴等肺脾氣虛、肺胃陰虛的表現(xiàn)?？蛇x用四君子湯、沙參麥冬湯、人參五味子湯加減進行調(diào)理。MERS病程全程正氣不足，所以在處方用藥過程中必須顧護人體正氣，注重調(diào)理中焦脾胃，以化生氣血提高機體機能。

MERS是當前全球主要新發(fā)的感染病，是21世紀醫(yī)學面臨的重要敵人。根據(jù)其發(fā)病規(guī)律和臨床特點，當屬中醫(yī)“瘟疫”范疇。異正相斗爭，從而導致一連串的病理狀態(tài)。運用中醫(yī)“治未病”思想和辨證論治特色指導MERS防治，對于目前尚缺乏特異性治療手段的MERS具有現(xiàn)實意義。