張奇 李天陽

縱隔并非獨立器官或組織的名稱,縱隔內(nèi)含有心臟、大血管、氣管、胸腺、迷走神經(jīng)、淋巴結(jié)、結(jié)締組織、脂肪組織?？v隔腫瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、支氣管腫瘤、心包囊腫、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等,主要表現(xiàn)出胸悶、胸痛等臨床癥狀,根據(jù)腫瘤壓迫部位不同,還可伴隨聲音嘶啞、眼瞼下垂、上臂麻木、劇烈咳嗽、發(fā)熱、膿痰、吞咽困難、上肢腫脹發(fā)紺等癥狀［1］。大多縱隔腫瘤均需要進行手術(shù)治療,因為縱隔內(nèi)有多種重要器官,且空間緊密,出現(xiàn)腫瘤后容易對正常器官造成壓迫,引起各種不良癥狀?？v隔腫瘤多為良性,惡性相對較少,手術(shù)切除方法包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)、微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)。為了探討胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床效果,本研究選取了76 例縱隔腫瘤患者,分組后給予不同術(shù)式,對比兩種術(shù)式的應(yīng)用價值,現(xiàn)將具體研究過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月～2019 年6 月在本院接受治療的縱隔腫瘤患者76 例作為研究對象。納入標準：經(jīng)胸部X 線、CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查證實為縱隔腫瘤,全身心肺功能能夠耐受手術(shù),包膜完整,無外侵現(xiàn)象,胸腔內(nèi)未出現(xiàn)嚴重粘連。以治療方法不同分為對照組(40 例)及實驗組(36 例)。對照組中男20 例,女20 例；年齡最小16 歲,最大70 歲,平均年齡(46.8±10.7)歲；22 例胸腺瘤,5 例神經(jīng)源性腫瘤,3 例畸胎瘤,2 例支氣管囊腫,2 例胸腺囊腫,1 例淋巴管瘤,1 例脂肪瘤,2 例胸骨后甲狀腺腫,2 例縱隔轉(zhuǎn)移性癌。實驗組中男19 例,女17 例；年齡最小16 歲,最大70 歲,平均年齡(46.5±10.6)歲；20 例胸腺瘤,5 例神經(jīng)源性腫瘤,3 例畸胎瘤,1 例支氣管囊腫,2 例胸腺囊腫,1 例淋巴管瘤,1 例脂肪瘤,2 例胸骨后甲狀腺腫,1 例縱隔轉(zhuǎn)移性癌。兩組患者的性別、年齡、病種等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實行傳統(tǒng)開胸手術(shù)：全身麻醉,單腔氣管插管,根據(jù)腫瘤位置,確定手術(shù)體位,包括平臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位；入胸切口包括2 種途徑：一是胸骨正中切口,二是胸部第5 肋間切口；術(shù)中將腫瘤完整切除,手術(shù)結(jié)束,常規(guī)放置胸腔閉式引流管。

1.2.2 實驗組 實行胸腔鏡手術(shù)：全身麻醉,雙腔氣管插管,根據(jù)腫瘤位置,確定手術(shù)體位,包括仰臥位、俯臥位；術(shù)中,實施單側(cè)肺通氣,針對腫瘤居中及偏右的患者,可通過右胸入路,針對腫瘤偏左的患者,可通過左胸入路；于腋中后線第6 肋間或第7 肋間作切口,切口長1.5 cm,將胸腔鏡由切口置入后,探查腫瘤部位、腫瘤大小及侵襲程度,如果出現(xiàn)胸膜腔輕度粘連,可在仔細分離后將操作空間充分暴露,而其余部位的粘連可不給予處理措施；結(jié)合腫瘤部位與腫瘤大小,可在第3 肋間、或第4 肋間、或第5 肋間腋前線與腋中線之間作操作孔,操作孔長度應(yīng)保持在4～6 cm 之間；術(shù)中根據(jù)具體情況,可互換操作孔與胸腔鏡；分離腫瘤時,可結(jié)合應(yīng)用卵圓鉗鈍性分離法與電凝鉤銳性分離法；若腫瘤較大難以取出,可將其裝進標本袋,夾碎后再行取出操作；手術(shù)結(jié)束,常規(guī)放置胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間,術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、肺部感染、肺不張、肩關(guān)節(jié)活動障礙)發(fā)生情況,術(shù)后胸腔閉式引流時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較 對照組患者的術(shù)中出血量為(179.9±20.1)ml,實驗組患者的術(shù)中出血量為(51.3±11.6)ml,實驗組患者的術(shù)中出血量少于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=33.66,P=0.00＜0.05)。對照組患者的手術(shù)時間為(139.6±18.5)min,實驗組患者的手術(shù)時間為(107.5±10.3)min,實驗組患者的手術(shù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.20,P=0.00＜0.05)。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者中,發(fā)生2 例切口感染、3 例肺部感染、2 例肺不張、2 例肩關(guān)節(jié)活動障礙,并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%；實驗組患者中,發(fā)生0 例切口感染、1 例肺部感染、0 例肺不張、1 例肩關(guān)節(jié)活動障礙,并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.39,P=0.04＜0.05)。

2.3 兩組患者的術(shù)后胸腔閉式引流時間、住院時間比較 對照組患者的術(shù)后胸腔閉式引流時間為(5.3±2.0)d,實驗組患者的術(shù)后胸腔閉式引流時間為(3.7±1.4)d,實驗組患者的術(shù)后胸腔閉式引流時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.00,P=0.00＜0.05)。對照組患者的住院時間為(17.8±2.1)d,實驗組患者的住院時間為(9.5±1.4)d,實驗組患者的住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.04,P=0.00＜0.05)。

3 討論

縱隔位于左右兩側(cè)胸腔之間,前方為胸骨,后方為胸椎,下方為膈肌,上方與頸部相連,為了醫(yī)學(xué)診斷與臨床研究的方便,可將縱隔劃分為若干區(qū)域,其中最常用、最典型的區(qū)分方法為三區(qū)法,即將縱隔分為前縱隔、中縱隔、后縱隔。前縱隔內(nèi)包含淋巴結(jié)、脂肪組織、胸腔等,常見腫瘤有皮樣囊腫、畸胎瘤、胸骨后甲狀腺腫；中縱隔內(nèi)包含淋巴系統(tǒng)、食管、主支氣管、器官、大血管、心臟、心包等,常見腫瘤有心包囊腫、腸源性囊腫、縱隔肉芽腫、支氣管囊腫、淋巴瘤等；后縱隔內(nèi)包含交感神經(jīng)鏈、迷走神經(jīng),常見腫瘤有神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤?？v隔腫瘤因為壓迫的位置不同,會出現(xiàn)差異化的臨床特征,根據(jù)臨床表現(xiàn),可大體推斷出腫瘤類型。治療該病時常用手術(shù)方法,無論腫瘤大小、良惡性,首選方案均為手術(shù)切除,手術(shù)結(jié)束后,再根據(jù)腫塊性質(zhì),判斷是否要輔助進行化療、放療等后續(xù)治療。

縱隔腫瘤切除方法包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)與先進的胸腔鏡手術(shù),開展傳統(tǒng)開胸手術(shù)的過程中,首先要以腫瘤部位為依據(jù),對胸部切口路徑進行合理選擇,然后再施行切除腫瘤操作。該術(shù)式具有操作方便、術(shù)區(qū)顯露良好的優(yōu)點,但同時也存在術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足。1992 年,微創(chuàng)術(shù)式治療縱隔腫瘤得到首次報道,獲取了良好的治療效果,自此之后,微創(chuàng)術(shù)式便被逐漸推廣應(yīng)用。張峰亮等［2］對胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床效果進行比較,結(jié)果顯示,實行胸腔鏡治療的觀察組比實行傳統(tǒng)開胸手術(shù)的對照組手術(shù)情況更好,且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組。為了進一步論證上述觀點,本研究選取了76 例縱隔腫瘤患者,分組后對照組實施傳統(tǒng)開胸手術(shù),實驗組實施胸腔鏡手術(shù),結(jié)果顯示,實驗組患者的術(shù)中出血量少于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組患者的手術(shù)時間短于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組,術(shù)后胸腔閉式引流時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組患者的住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。可見,在縱隔腫瘤治療中,胸腔鏡手術(shù)的臨床效益更突出。此外,實驗組患者手術(shù)均順利進行,未出現(xiàn)手術(shù)造成死亡的病例。

胸腔鏡手術(shù)進行期間,需要作較小的手術(shù)切口,切口位置的選擇考慮腫瘤類型、病變性質(zhì)、原發(fā)灶位置等因素。手術(shù)過程中,首先會通過胸腔鏡探查腫瘤與周圍臨近器官的關(guān)系,之后再進行解剖。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：①避免喉返神經(jīng)損傷,以防出現(xiàn)聲嘶、進食嗆咳等癥狀；②避免上腔靜脈、無名血管損傷,以防出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)中大出血等情況；③避免交感神經(jīng)損傷,以防出現(xiàn)霍納氏綜合征(Horner 綜合癥)；④避免氣管損傷,以防出現(xiàn)支氣管胸膜瘺；⑤避免脊髓損傷,以防出現(xiàn)脊髓休克、截癱等癥狀。針對與周圍組織無粘連的良性腫瘤,可通過超聲刀或電凝鉤剝離腫瘤；針對與周圍神經(jīng)組織、血管、器官等關(guān)系緊密的腫瘤,應(yīng)在充分游離后,再行切除操作,以免對周圍神經(jīng)組織、血管、器官等造成損傷；針對累及大血管的惡性腫瘤,可使用胸腔鏡與小切口聯(lián)合治療,無法切除時,要及時中轉(zhuǎn),實施開胸手術(shù)；針對與周圍組織呈冰凍狀態(tài)的惡性腫瘤,施行病理組織活檢［3］；針對胸腺瘤(伴有重癥肌無力)患者,可實施胸腺擴大切除術(shù),但需要注意的是,要將胸腺與附屬脂肪組織完整切除；針對直徑＞6 cm 的腫瘤,胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間會有所延長,術(shù)中出血量會有所增加,完整切除率也會有一定下降,為了減小中轉(zhuǎn)開胸的幾率,要進行全面的術(shù)前評估,判斷胸腔鏡手術(shù)的可行性［4,5］。

綜上所述,胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,將其應(yīng)用到縱隔腫瘤的治療中,可改善手術(shù)情況,加快患者康復(fù)進程,值得推廣。