孫頌歌 邱新萍 張艷珍

閻小萍教授為第四、五、六批全國名老中醫(yī)專家，師從第一批全國老中醫(yī)藥專家焦樹德，秉承并發(fā)揚(yáng)焦老的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合自身長期臨床實(shí)踐，以八綱辨證為依據(jù)，形成了“基于腎虛基礎(chǔ)上，以寒熱為總綱”的辨治體系[1]，從醫(yī)40余年，在中醫(yī)風(fēng)濕病的辨治方面具有獨(dú)到且豐富的經(jīng)驗(yàn)。

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的慢性關(guān)節(jié)炎疾病，其特征是膝關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生。膝骨關(guān)節(jié)炎男女均可發(fā)病，在老年人群中更為常見[2]。中國中老年人群中，癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率是8.1%。在對(duì)中國 6個(gè)城市40 歲及以上中老年人群的調(diào)研中，X線診斷膝骨關(guān)節(jié)炎的總患病率達(dá)到28.7%[3]。膝骨關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、行走困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，甚至導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的痛苦。

1 中醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎以風(fēng)寒濕痹為主要病機(jī)，腎虛為根本

中醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎沒有明確的病名，但在歷代中醫(yī)典籍中均有類似本病的記載，如膝痹、鶴膝風(fēng)、白虎風(fēng)、老寒腿、歷節(jié)風(fēng)、骨癆、流痰、緩疽等多種稱謂[4]。根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)及其癥狀，當(dāng)屬中醫(yī)的“痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“痹證”一詞，并有痹論專篇，記載了數(shù)十種痹證的名稱，將痹證分為骨痹、行痹、痛痹、著痹、筋痹、周痹、歷節(jié)風(fēng)等。在《素問·痹證篇》[5]中指出 “風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹”，即痹證發(fā)生的外因是風(fēng)、寒、濕三邪為病，根據(jù)不同的邪氣痹證又可分為行痹、痛痹、著痹?！吨胁亟?jīng)·論痹》[6]提出“痹證”的發(fā)病與正氣不足、真氣亂于內(nèi)有關(guān)，曰 “痹者閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹”；“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也，腎氣內(nèi)消，……則精氣日衰，……邪氣妄人”，指出骨痹是由于飲食、起居不節(jié)，內(nèi)傷于腎，腎氣耗傷，而致精氣不足，骨節(jié)失養(yǎng)，從而導(dǎo)致骨節(jié)疼痛?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》提出歷節(jié)風(fēng)，俗稱白虎歷節(jié)風(fēng)，是由于風(fēng)邪侵襲，氣血經(jīng)絡(luò)不和，出現(xiàn)骨節(jié)疼痛，可選用烏頭湯來治療寒濕之邪引起的關(guān)節(jié)疼痛、不可屈伸[7]。在《經(jīng)驗(yàn)后方》中“用虎脛骨涂酥，炙黑附子炮裂，去皮臍各一兩。為末。每服溫酒調(diào)下二錢匕，日再服”，記錄了白虎風(fēng)的治療方法臨床表現(xiàn)[8]。明清時(shí)期，《女科撮要》[9]豐富了病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)：“歷節(jié)痛風(fēng)，或謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，歷節(jié)痛，或因飲食起居失節(jié)，或因七情六淫失宜，以致脾胃虧損，腠理不密，外邪所侵；或?yàn)楦位饍?nèi)動(dòng)，肝血耗損；或?yàn)橹w疼痛；或?yàn)橹?jié)難伸；或?yàn)樽淙怀竿矗换驗(yàn)樽咄礋o常；或內(nèi)熱晡熱，自汗盜汗；或經(jīng)候不調(diào)，飲食不甘?！薄额愖C治裁》[10]中記載了用安腎丸治療苦痛切骨的骨痹；用烏藥順氣散治療關(guān)節(jié)游走疼痛的行痹；用虎骨散加五靈散治療下肢尤其是膝關(guān)節(jié)疼痛的痛痹；用蠲痹湯來治療渾身骨節(jié)疼痛的周痹。書中對(duì)“痹證”進(jìn)行了詳細(xì)的分類，提出不同的治法及方藥。

中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬本虛標(biāo)實(shí)之證，腎藏精，主骨，腎虛導(dǎo)致的筋骨失養(yǎng)是本病發(fā)生的根本，為后世醫(yī)家所共識(shí)，以此為基礎(chǔ)，衍生出諸多的辨證分型。朱金華等[11]主張對(duì)本病分3期，早期證屬腎虛髓空、筋骨失養(yǎng)，中期證屬腎虛寒凝、筋脈痹阻，后期證屬肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)。葛文杰等[12]采集213例膝骨關(guān)節(jié)炎，進(jìn)行系統(tǒng)變量聚類分析并結(jié)合臨床，得出肝腎陰虛髓虧型、脾陽虛寒凝痰濕型、風(fēng)寒氣滯血瘀型為常見中醫(yī)證候類型。葛偉韜[13]總結(jié)歸納776例患者的中醫(yī)四診信息，提出瘀血閉阻型、寒濕凝滯型、肝腎虧虛型3種主要證型，并且發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者為證候相兼，以主證為主，兼見他證。齊曉紅[14]對(duì)685例膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型聚類分析，提出中醫(yī)證型以濕熱阻絡(luò)型、寒濕痹阻型、氣血兩虛型、肝腎虧虛型為主。

2 閻小萍教授主張風(fēng)濕病以“寒熱為綱”辨治

閻小萍教授認(rèn)為中醫(yī)風(fēng)濕病多為肝腎不足，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵入機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)。風(fēng)濕病發(fā)作期大多或偏于寒，或偏于熱?；谥嗅t(yī)風(fēng)濕病的辨病共性，她倡導(dǎo)風(fēng)濕病以寒熱作為辨證總綱，以此辨別疾病的性質(zhì)，從而引領(lǐng)進(jìn)一步辨證，能夠提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡馭繁[15]。

在寒熱為綱辨證的統(tǒng)領(lǐng)下，閻小萍教授認(rèn)為風(fēng)濕病的發(fā)生，是風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵入人體，與臟腑形氣相“合”而致病，相應(yīng)臟腑之氣的不足是風(fēng)濕病的發(fā)病基礎(chǔ)，如大僂的發(fā)病關(guān)鍵是腎督虧虛等。在辨證中，她主張應(yīng)以臟腑辨證為主，根據(jù)邪氣入侵、功能失調(diào)的臟腑，來指導(dǎo)臨床上立法、選方、用藥。同時(shí)，閻小萍教授認(rèn)為循經(jīng)辨證應(yīng)作為臟腑辨證的補(bǔ)充，臟腑經(jīng)絡(luò)相合，使辨證更加全面，治療更加顯效。

3 “補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕”為治療風(fēng)濕病之要，活血通絡(luò)應(yīng)該貫穿于治療始終

閻小萍教授基于風(fēng)濕病特點(diǎn)，在治療中，提出“補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕”為治療之要，風(fēng)濕病治療的基礎(chǔ)和要義是補(bǔ)肝腎，補(bǔ)肝腎的中醫(yī)理論基礎(chǔ)來源于肝腎同源，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝?！憋L(fēng)濕病治療的核心要素和主要的祛邪方法是治風(fēng)、治濕，風(fēng)寒濕諸邪氣侵犯人體，祛風(fēng)濕，驅(qū)邪外出，內(nèi)外兼治。同時(shí)，風(fēng)濕病一般病程漫長，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，日久必入血入絡(luò)，形成瘀血，瘀血證貫穿在風(fēng)濕病整個(gè)病程中，在治療中應(yīng)始終抓牢活血通絡(luò)，尤其對(duì)風(fēng)邪致病，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，活血化瘀通絡(luò)尤為重要[16]。

4 閻小萍教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎用藥特色

4.1 以補(bǔ)腎藥物為主

閻小萍教授在風(fēng)濕病的治療中尤其強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎，創(chuàng)立補(bǔ)腎強(qiáng)督方，是風(fēng)濕病常用方，可治療腎虛督寒型的膝骨關(guān)節(jié)炎，方中以補(bǔ)腎壯骨藥物為主，君藥為金狗脊、熟地黃等，能堅(jiān)腎益血，強(qiáng)督脈；鹿角片溫腎壯陽，強(qiáng)腰健骨；骨碎補(bǔ)能入腎補(bǔ)骨，堅(jiān)腎活瘀，祛骨風(fēng)，療骨痿；補(bǔ)骨脂助陽補(bǔ)腎，溫土暖水，與桂枝等共為臣藥；赤芍、白芍、知母、土鱉蟲等為佐藥，和血脈、緩筋急、滋陰潤腎；懷牛膝能引藥入腎，炙穿山甲活血散瘀，通經(jīng)活絡(luò)，引藥直達(dá)病所共為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎壯督，祛寒除濕，散風(fēng)活血，強(qiáng)筋壯骨之功。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，補(bǔ)腎方藥能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和分化，改善骨代謝。研究顯示，某些單味中藥或其成分也具有治療骨關(guān)節(jié)炎的作用，如骨碎補(bǔ)能夠抑制骨性關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞的過度凋亡，在保護(hù)骨組織和改善關(guān)節(jié)功能方面具有顯著的療效[17-19]。Cheng 等[20]通過MTT法和測量堿性磷酸酶活性來觀察淫羊藿苷對(duì)大鼠顱骨成骨細(xì)胞增殖和分化的影響，結(jié)果顯示淫羊藿總黃酮和淫羊藿苷均可促進(jìn)堿性磷酸酶活性和成骨細(xì)胞的增殖。續(xù)斷含藥血清具有刺激骨鈣素、堿性磷酸酶等骨基質(zhì)蛋白生成和分泌的作用，并能夠刺激成骨細(xì)胞的增殖[20]。陳述祥等[21]通過對(duì)家兔的血液流變學(xué)、病理形態(tài)學(xué)兩方面的觀察，發(fā)現(xiàn)以雞血藤、骨碎補(bǔ)等為主要成分的中藥能顯著改善家兔膝骨關(guān)節(jié)炎的模型血液黏滯度，能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞增生、減輕滑膜組織炎癥 ，從而達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。這些藥理研究為補(bǔ)腎強(qiáng)督法調(diào)節(jié)骨代謝的治療作用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2 配以祛邪藥

針對(duì)風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，閻小萍教授常用祛邪藥物包括：祛風(fēng)除濕藥物威靈仙、鹿銜草、石楠藤等，祛寒除濕藥物如獨(dú)活、羌活、伸筋草、千年健、徐長卿、海風(fēng)藤等，清熱除濕藥物如桑枝、豨薟草、絡(luò)石藤、老鸛草等。其中老鸛草配千年健為閻小萍教授常用對(duì)藥，老鸛草辛苦平，歸肝腎脾經(jīng)，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止瀉痢，千年健辛溫，芳香走竄，歸肝胃腎經(jīng)，能祛風(fēng)濕、壯筋骨、消腫止痛、溫胃止痛。兩藥相合，加強(qiáng)了祛風(fēng)濕止痹痛的功效，又可以壯筋骨補(bǔ)益脾胃，尤其適用于素有脾胃病又兼見風(fēng)濕病的患者，適于久服，藥性和緩，且能兼顧驅(qū)邪扶正、調(diào)護(hù)脾胃，實(shí)乃佳配。

4.3 佐以活血通絡(luò)藥

閻小萍教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎，活血化瘀通絡(luò)貫穿始終，常用活血通絡(luò)藥物如當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、益母草、雞血藤、澤蘭、乳香、沒藥等，針對(duì)病程長，經(jīng)絡(luò)不通、臟腑失和等瘀血證候常用土鱉蟲、穿山甲等破血之品[22]。常用對(duì)藥如當(dāng)歸和丹參，當(dāng)歸甘辛溫，補(bǔ)血活血止痛，丹參苦微寒，活血涼血，專走血分，兩藥相合共奏補(bǔ)血、活血、行血、生血、止痛之效；乳香和沒藥，乳香辛苦溫，活血理氣，沒藥苦平，活血止痛，兩藥相須使用可達(dá)到活血通絡(luò)、行氣止痛之效；土鱉蟲與穿山甲性味咸寒，均入肝經(jīng)，活血行散效強(qiáng)，兩藥合用，增強(qiáng)活血破瘀止痛的功效，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)變形、腫脹疼痛較重、活動(dòng)困難的患者，療效更佳。

4.4 善用藤類引經(jīng)藥

閻小萍教授認(rèn)為循經(jīng)辨證在辨治中具有重要意義，在治療中，善用藤類的引經(jīng)藥，以引導(dǎo)藥物直達(dá)病所，正中要害。她常用入肝腎經(jīng)的青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、桑枝、忍冬藤等藥以走經(jīng)絡(luò)、引經(jīng)達(dá)節(jié)，同時(shí)可祛風(fēng)除濕，增強(qiáng)療效。常用藥對(duì)如雞血藤與絡(luò)石藤，雞血藤苦甘溫，歸肝經(jīng)，活血補(bǔ)血舒筋通絡(luò)，絡(luò)石藤苦微寒，歸心肝經(jīng)，祛風(fēng)通絡(luò)涼血消腫，兩藥相合，活血舒經(jīng)通絡(luò)之效大為增加。

4.5 兼以顧護(hù)脾胃

閻小萍教授認(rèn)為痹證的發(fā)生雖以腎虛為前提，但腎為人體先天之本，脾乃后天之本，腎虛日久，必殃及至脾，脾胃失調(diào)水濕內(nèi)生，與外濕相合，則病程纏綿難愈。在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中，加用適量健脾益胃補(bǔ)氣之藥，既能顧護(hù)脾胃不被寒涼藥物所傷，又能健運(yùn)脾胃從而水濕得化，療效更佳。常用藥如砂仁、焦三仙、焦白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、山藥、陳皮、千年健等。藥對(duì)如焦白術(shù)配砂仁，焦白術(shù)苦甘溫，健脾補(bǔ)氣、燥濕利水，砂仁辛溫，溫脾開胃、化濕止瀉，兩藥皆歸脾胃二經(jīng)，白術(shù)得砂仁，補(bǔ)脾不足而化濕濁，砂仁配白術(shù)，瀉濕有余而益脾，燥濕與健脾之效同增，中氣得顧，濕邪得除。

5 思考與體會(huì)

閻小萍教授對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的辨治經(jīng)驗(yàn)，可總結(jié)為以下三方面：一是在辨證方面，她主張為肝腎不足，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪入侵，形成了“基于腎虛基礎(chǔ)上，以寒熱為總綱”的辨治體系，結(jié)合臟腑辨證和循經(jīng)辨證；二是在治療方面，以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕為要點(diǎn)，活血通絡(luò)貫穿始終；三是在用藥方面，以補(bǔ)腎藥物為主，配以祛邪藥、活血通絡(luò)藥、引經(jīng)藥，同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，用方選藥隨證加減，表里兼顧，內(nèi)外同治。

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥具有整體施治、辨證論治的特點(diǎn)，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療具有優(yōu)勢(shì)。閻小萍教授以寒熱為綱辨治膝骨關(guān)節(jié)炎，用藥具有特色，在臨床上取得良好的療效，值得總結(jié)、傳承其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，并推廣應(yīng)用在基層，提高基層的診療能力。