曾勤 陳楠 郎睿 余仁歡

1 病例摘要

患者，女，62歲，主因“雙下肢水腫伴腹脹1年余，加重伴蛋白尿1月余”于2017年5月4日就診于我院?；颊?016年3月初無明顯誘因出現雙下肢水腫，腹脹，乏力明顯，就診于中國人民解放軍第302醫(yī)院，查血生化：白蛋白24 g/L，γ-谷氨酰轉肽酶287 U/L，堿性磷酸酶355 U/L；抗線粒體抗體M2亞型、抗核孔復合物糖蛋白210抗體均陽性；抗核抗體核膜型>1∶1000；γ-球蛋白35.5%，免疫球蛋白G 29.54 g/L；腹部MRI及腹部B超示肝硬化、脾大、腹水；胃鏡示食管靜脈曲張伴賁門靜脈曲張；尿檢正常；感染疾病篩查陰性。診斷為重疊綜合征(原發(fā)性膽汁性膽管炎合并自身免疫性肝炎)并腹水、胸水，予護肝、利尿、輸入人血白蛋白等對癥治療，胸腹水減輕后出院。2016年9月因水腫、腹脹加重再次住院，對癥處理后癥狀稍減輕即出院。2017年3月下旬雙下肢水腫、腹脹、乏力加重，查血白蛋白 22.09 g/L，血肌酐97 μmol/L；24小時尿蛋白定量3.276 g/d。既往史：2型糖尿病病史20余年，糖化血紅蛋白控制在7%左右；自身免疫性甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退3年，目前甲功維持良好?？滔掳Y見：雙下肢重度水腫，雙眼瞼浮腫，腹脹，右脅脹滿，神疲乏力，氣短，行走困難，畏寒怕冷明顯，納眠差，小便泡沫多，尿量1400 mL/日，大便稀溏，4～5次/日。舌暗淡苔白膩，脈弦。查體：血壓正常，精神萎靡，面色蒼黃，全身浮腫，腹部膨癃，腹壁靜脈曲張明顯，右上腹壓痛，無反跳痛，移動性濁音(+)，雙下肢重度凹陷性水腫。西醫(yī)診斷：重疊綜合征，肝硬化腹水，腎病綜合征。中醫(yī)診斷：鼓脹，水氣病，證屬陰陽氣血俱虛、兼水瘀互結，病位在肝脾腎三臟。治療以益氣溫陽利水為主，輔以滋養(yǎng)肝腎、軟堅散結，方擬真武湯合加味參芪地黃湯加減，處方：人參10 g、生黃芪30 g、茯苓30 g、炒白術15 g、白芍15 g、黑順片先煎6 g、淫羊藿10 g、雄黑豆10 g、生姜30 g、芡實30 g、車前子包煎30 g、熟地黃15 g、山萸肉15 g、黃精15 g、醋鱉甲先煎10 g、當歸15 g、丹參30 g，濃煎，日1劑，早晚分服。西藥繼予熊去氧膽酸稀釋膽汁，呋塞米及螺內酯每日各40 mg。

2017年5月15日二診，查24小時尿蛋白定量3.745 g/d，血白蛋白24.04 g/L，血肌酐92 μmol/L。患者雙下肢水腫明顯減輕，乏力、畏寒改善，腹脹減輕但仍腹大如鼓，納眠可，小便量可，泡沫多，大便調。舌暗苔白微膩，脈弦。效不更方，濃煎，日1劑，早晚分服。

2017年10月31日三診，上方加減治療近半年。患者雙下肢水腫及腹大如鼓基本消失，仍有乏力，畏寒，手足不溫，腹脹，納眠佳，大便調，小便泡沫多。病情總體改善，但查24小時尿蛋白定量8.4 g/d，血白蛋白26 g/L，血肌酐73 μmol/L?；颊唠m尿蛋白增加，但血漿白蛋白上升、腎功能改善，考慮與食欲改善有關。繼予前方加巴戟天10 g、肉桂3 g、菟絲子30 g、黑順片加至10 g以加強溫陽補腎澀精之功，去丹參、芡實、車前子，水煎服，日1劑，早晚分服。呋塞米及螺內酯減至每日各20 mg。

2018年4月13日四診，用上方加減調理5月余。查24小時尿蛋白定量4.09 g/d，血白蛋白34.41 g/L。患者諸癥減輕，仍有腹脹，納少，眠可，二便尚調，舌質暗苔白，脈弦滑。辨證屬肝脾腎不足、氣滯血瘀，方擬防己黃芪湯合加味參芪地黃湯加減，防己黃芪湯益氣祛風通絡，重點控制蛋白尿；另加穿山甲、莪術加強軟堅散結、破瘀消積。處方：生黃芪30 g、漢防己15 g、茯苓30 g、炒白術15 g、熟地黃20 g、山萸肉15 g、黃精10 g、醋鱉甲先煎15 g、牡丹皮15 g、川牛膝10 g、莪術10 g、穿山甲先煎6 g、廣木香6 g、砂仁后下6 g、生姜30 g，水煎服，日1劑，早晚分服。停服利尿劑。

2018年10月8日五診，用上方加減調理半年。查血白蛋白39 g/L，尿檢正常；腹部B超示肝硬化，少量腹水?；颊吲加袊啔?，腹脹，納眠可，二便調。舌質暗苔白，脈沉細弦。辨證仍屬肝脾腎不足、氣滯血瘀，方擬加味參芪地黃湯健脾益氣，滋養(yǎng)肝腎以善后，處方：生黃芪30 g、熟地黃15 g、山萸肉15 g、白芍15 g、茯苓30 g、黃精15 g、醋鱉甲先煎15 g、山藥15 g、牡丹皮12 g、生白術15 g、豬苓15 g、穿山甲先煎6 g、淫羊藿12 g、陳皮10 g、佛手15 g、紫蘇梗10 g，水煎服，日1劑，早晚分服。

隨訪至2019年11月15日，患者未訴不適，腹部B超示腹腔未見游離液性暗區(qū)，肝腎功能及尿檢正常。

2 討論

2.1 診治難點

臨床重疊綜合征診治復雜，國際自身免疫性肝炎小組建議對原發(fā)性膽汁性膽管炎患者使用自身免疫性肝炎簡化診斷評分標準來判斷是否存在重疊綜合征[1]。研究表明，簡化標準診斷重疊綜合征的特異性和敏感性最高(分別為98.2%和90%)[2]。目前對該疾病尚無標準治療方案，已報道的方案包括熊去氧膽酸單藥治療或聯合免疫抑制劑治療。原發(fā)性膽汁性膽管炎晚期為肝硬化失代償期，腹水是其常見且嚴重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進展的重要標志，一旦出現腹水，1年病死率約為15%，5年病死率約為44%～85%[3]，若同時合并腎病綜合征則患者預后更差，主要表現為更嚴重的頑固性腹水和低白蛋白血癥，臨床西醫(yī)治療手段有限。此外，隨著肝硬化自然病程的逐漸進展可發(fā)生肝腎綜合征，肝腎綜合征3個月的死亡率極高，預后極差，最終需進行肝移植[4]。

本例患者依簡化標準診斷重疊綜合征明確。2016年3月出現大量腹水伴胸水，經對癥治療后雖病情好轉，但仍長期服用利尿劑，腹水消而復長，呈頑固性腹水。2017年3月出現大量蛋白尿，此時患者白蛋白合成不足，又增加流失，導致更加嚴重的低白蛋白血癥，表現為腎病綜合征。2017年5月出現腎功能損傷，病情持續(xù)進展，若控制不佳可進展為肝腎綜合征。臨床治療也存在矛盾，表現為大量腹水及全身水腫應利尿消腫，但長期使用大劑量利尿劑會導致腎功能損傷持續(xù)進展。肝硬化腹水合并腎病綜合征甚至慢性腎功能不全的病例臨床并不少見，但因其西醫(yī)治療手段有限，預后較差，為臨床疑難重癥。因此，在規(guī)律西藥治療的基礎上，聯合中醫(yī)辨證論治能起到增效減毒的作用，值得在臨床中廣泛應用。

2.2 緊扣病機，分期論治，先陽后陰，各有側重

肝硬化腹水合并腎病綜合征屬于中醫(yī)“鼓脹”“水氣病”范疇，為古代“風、癆、臌、膈”四大絕癥之一，辨治不易。本例患者為中老年女性，情志不暢，肝氣郁結，橫逆乘脾，脾失健運，水濕不化，導致氣滯、水濕、血瘀互結，則出現腹大膨隆、脈絡暴露等鼓脹表現；日久損傷脾腎陽氣，氣化失常，則出現全身浮腫、皮色萎黃、神疲乏力、畏寒怕冷、大量蛋白尿等陰水特征，為“鼓脹”繼發(fā)“水氣病”。治療重點：一是加強溫陽益氣，以增強機體氣化功能，推動水液運行，使“一潭死水”流動起來，達到“水津四布”而利水消腫；二是滋養(yǎng)肝腎以提升血漿白蛋白，充分恢復“肝體陰而用陽”的生理特性。故采取分期論治，先陽后陰，各有側重。

2.2.1 進展期強調培元補腎，溫陽化氣 本病進展期，患者除見鼓脹、水腫諸癥，還見神疲乏力，畏寒尤甚，為命門火衰，氣化不及，故首診以真武湯合加味參芪地黃湯化裁，寓有“陰中求陽”之意。真武湯溫陽化氣，為治陽虛水泛之經方，以附子為君藥溫腎助陽，化氣行水，兼暖脾土，溫運水濕；茯苓、白術合為臣藥，健脾燥濕，佐以白芍酸甘緩急止痛，兼利小便，生姜佐助君藥溫陽散寒，佐助臣藥宣散水濕，桂枝解表通陽。加人參大補元氣，合生黃芪則力增，黃芪為補氣圣藥，劑量大時，在補氣的基礎上有較好的利尿消腫之效；另加雄黑豆、淫羊藿、芡實補腎健脾，丹參活血化瘀，車前子利水滲濕。二診患者諸癥減輕，故效不更方，繼服前方。三診患者雙下肢水腫及腹大如鼓基本消失，乏力改善，前方去車前子，人參改為黨參，仍有畏寒，手足不溫，腹脹，前方加巴戟天、肉桂，黑順片加量以增強溫補腎陽之效，菟絲子補腎澀精，陳皮健脾行氣。兩方化裁調理1年后患者元氣得補，腎陽得溫，氣化得復，則水腫消，鼓脹減。

2.2.2 緩解期加強健脾澀精，軟堅散結 本病緩解期，患者一方面鼓脹病情緩解，但仍有大量蛋白尿、納少，從“腎風”[5]考慮，風源在脾，宜加強健脾澀精通絡之功；另一方面，患者元氣已固，可加強攻邪之力。故四診以防己黃芪湯合加味參芪地黃湯化裁，加強健脾益氣澀精、祛濕通絡之效，合穿山甲、莪術軟堅散結，廣木香、陳皮健脾行氣消脹，砂仁、生姜溫胃化濕。防己黃芪湯出自《金匱要略》，其藥味精簡，方中漢防己祛風行水兼通絡，黃芪健脾益氣兼利尿消腫，兩藥相伍扶正祛邪之力增，白術健脾益氣兼燥濕利水，配黃芪增實衛(wèi)之功，甘草培土和中，調和諸藥。張錫純教授言穿山甲“走竄之性無微不至，血凝血聚皆能開之”，穿山甲珍稀、昂貴，故用量較小，但其活血消癥之力強，尤其適宜于癥瘕頑固難消的患者；莪術行氣破瘀，消積止痛，合穿山甲軟堅散結，通透絡脈，直達病所。兩方化裁調理半年，患者腹水大消且尿蛋白轉陰。

2.2.3 恢復期健脾益氣，滋養(yǎng)肝腎以善后 本病恢復期，患者腎陽氣化、脾胃運化之功已基本恢復，但仍需鞏固。癥積亦消大半，故本期相較緩解期宜減輕軟堅散結之力，以防長期使用損傷正氣?；颊呶逶\癥見少量腹水，偶有噯氣、腹脹，以加味參芪地黃湯化裁，健脾益氣，滋養(yǎng)肝腎以善后。方中生黃芪補氣升陽兼利尿消腫；熟地黃、山萸肉、山藥是滋陰名方六味地黃丸之“三補”藥，合黃精則滋養(yǎng)肝陰、健脾益腎之效增；白芍養(yǎng)肝柔肝，淫羊藿溫補腎陽；白術、茯苓健脾利濕，豬苓利水滲濕；佛手、紫蘇梗、陳皮疏肝行氣；牡丹皮活血化瘀，穿山甲軟肝散結，醋鱉甲善滋肝陰、軟堅散結，首次記載于《神農本草經》，“主心腹癥瘕堅積”，長于治療癥瘕積聚，緩解脅肋疼痛和脅下痞硬，尤其適宜肝陰虛兼癥瘕積聚的患者。全方通過健脾益腎恢復脾之運化、腎之氣化功能，養(yǎng)肝兼活血、軟堅散結恢復肝的條達之性，調理1年后患者未訴不適。另需特別強調的是方中益氣滋陰養(yǎng)血之品是提升血漿白蛋白的法寶，低白蛋白血癥患者尤其要重視此類藥物的長期使用，這也是加味參芪地黃湯貫穿本病例治療始終的重要原因。

最后回顧整個治療過程，患者肝硬化腹水合并腎病綜合征病情重、病程長、預后差，患者信心嚴重不足。治療過程中一重溫陽化氣，二重益氣養(yǎng)陰，旨在恢復肝脾腎之功，從而使水液歸于正常循環(huán)，合成白蛋白功能恢復，患者重新建立起信心。切不可過用峻下逐水之猛藥，以茯苓、白術、豬苓、車前子、芡實等健脾益氣、淡滲利水之品為宜，祛邪而不傷正，補虛而不滯邪，循序漸進，終解“鼓脹” “水氣病”。特此總結，以期為臨床診療提供思路。