袁曉輝 張啟明 王義國 郭春霞 徐楊 李璇 伍早霞

飲食物的消化與吸收是人體從外界獲取營養(yǎng)物質(zhì)的主要方式。在中醫(yī)學(xué)中，與此過程直接相關(guān)的臟腑為脾胃。脾胃同居中焦，相互為用，將飲食物轉(zhuǎn)化為營養(yǎng)物質(zhì)和糟粕，兩者被稱為“氣血生化之源”“后天之本”。

1 中醫(yī)脾胃理論的傳統(tǒng)認(rèn)識回顧

脾與胃的功能分別為脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟[1]。脾主運(yùn)化是指脾將飲食物轉(zhuǎn)化為營養(yǎng)物質(zhì)，并將營養(yǎng)物質(zhì)傳輸?shù)饺淼纳頇C(jī)能。胃為腑主受納，形態(tài)中空可接收和容納飲食物；腐熟水谷是指胃將飲食物進(jìn)行初步消化，形成食糜的作用。中醫(yī)理論的奠基著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》沒有提到脾主運(yùn)化與胃主受納腐熟這兩種功能，這一理論主要成熟于明清時期，因重視五行，而脾土又為五行之中位，故而擴(kuò)大了脾主運(yùn)化的范疇，使脾與胃混為一談[2]。

實際上《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確指出了脾與胃之不同，如脾為臟“滿而不實”，胃為腑“實而不滿”的生理特點，王冰解釋“精氣為滿，水谷為實”，即是說脾貯藏精氣而胃納水谷。“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”指出同一治療方法，會引起脾與胃不同的病理變化?！杜R證指南醫(yī)案》提出“脾宜升則健，胃宜降則和……脾喜香燥，胃喜柔潤”的治療方法，脾宜升而喜燥，胃宜降而喜潤。降與升，喜燥與喜潤，胃與脾相反相成，相互作用，共同參與飲食物的消化吸收。當(dāng)生理功能受到外界影響時，二者又會有不同的癥狀表現(xiàn)。而脾主運(yùn)化與胃主受納腐熟并不能體現(xiàn)這一生理特點，提示脾與胃的功能需重新認(rèn)識。

2 胃主化與脾主運(yùn)新概念的提出

《素問·天元紀(jì)大論篇》提出“物生謂之化”與“能生非類曰化”，“化”體現(xiàn)的是由此物轉(zhuǎn)變?yōu)楸宋锏倪^程?！墩f文》言“運(yùn)，移徙也”，“運(yùn)”體現(xiàn)的是從此處轉(zhuǎn)移到彼處的過程?？梢?，運(yùn)與化是飲食物在人體內(nèi)變動的兩個過程。飲食物變?yōu)槿梭w可吸收的營養(yǎng)物質(zhì)與糟粕即是“化”，輸送“化”產(chǎn)生的營養(yǎng)物質(zhì)是“運(yùn)”的過程。

2.1 胃主化

《素問·經(jīng)脈別論篇》中論述了飲食物轉(zhuǎn)變?yōu)槿梭w可利用的精氣并輸送到全身的過程?！笆硽馊胛福⒕诟巍嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”?！额惤?jīng)·三卷》解釋游溢為“游，浮游也；溢，涌溢也”，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液?！薄熬珰狻薄敖蛞骸本革嬍澄镏械臓I養(yǎng)物質(zhì)。人進(jìn)食后，飲食物在胃的作用下，分解為營養(yǎng)物質(zhì)與糟粕。《靈樞·經(jīng)脈》言：“氣盛則身以前皆熱，其有余于胃，則消谷善饑?！薄鹅`樞·五癃津液別》言“中熱則胃中消谷”，均明確提出了胃消化飲食物的功能。

2.2 脾主運(yùn)

《素問·太陰陽明論篇》曰“脾病不能為胃行其津液”，使得四肢肌肉無營養(yǎng)來源，肌肉萎廢不用?！鹅`樞·刺禁論》言“脾為之使，胃為之市”，高世栻解釋為：“脾主為胃行其津液，以灌四旁，故脾為之使。胃為水谷之海，眾物所聚，故胃為之市?！笔?，趨走不停為使；市，物之聚所為市。脾輸送胃主化產(chǎn)生的營養(yǎng)物質(zhì)即為脾主運(yùn)的功能。

3 運(yùn)與化功能性癥狀的篩選

由解剖結(jié)構(gòu)決定的使該臟腑具有區(qū)別于其他人體組成部分的獨特功能稱為該臟腑的特有功能[3]。功能性癥狀是指能用臟腑特有功能異常解釋的癥狀稱為該臟腑的功能性癥狀[4]。胃主化，納水谷，宜降而喜潤惡燥；脾主運(yùn)，貯藏精氣，宜升而喜燥惡濕。不同的生理特點決定了當(dāng)脾胃的生理受到外界影響時，會表現(xiàn)出不同的功能性癥狀。以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論[1,5-6]等全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材為研究材料，篩選與胃主化和脾主運(yùn)相關(guān)的功能性癥狀。胃主化的功能性癥狀為食欲不振、消谷善饑、惡心、嘔吐、口苦、口臭、反酸、噯氣、脘脹、腹脹、大便干燥、口干舌燥。脾主運(yùn)的功能性癥狀為大便質(zhì)稀，口角流涎，口膩，血脂高，腹水，黃疸，里急后重。

4 化與運(yùn)功能性癥狀的病理生理學(xué)解釋

4.1 胃主化異常的病理生理學(xué)解釋

4.1.1 物理消化異常 當(dāng)消化道平滑肌蠕動加快時，食物通過食管、胃的速度加快，引起消谷善饑；而消化道平滑肌蠕動減慢則會引起食欲不振[7-8]，對于腸道內(nèi)容的推動力減小出現(xiàn)大便數(shù)少。有研究指出，直腸推進(jìn)力不足、結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)緩慢或遠(yuǎn)端結(jié)腸運(yùn)動不協(xié)調(diào)活動增加，會導(dǎo)致便秘，出現(xiàn)大便干的情況[9]。且停滯的糞便還會阻礙腸道正常排氣，導(dǎo)致腸道氣體停積出現(xiàn)腹脹。消化道的平滑肌運(yùn)動障礙時，如胃輕癱胃排空延遲，出現(xiàn)惡心、早飽、噯氣、脘脹等表現(xiàn)[10]；幽門括約肌或胃腸平滑肌運(yùn)動障礙，出現(xiàn)胃食管反流，患者胃中的內(nèi)容物上反于口中，表現(xiàn)為反酸、口苦[11-13]。胃肌強(qiáng)烈收縮或胃腸道梗阻時，胃或小腸的內(nèi)容物經(jīng)由食管、口腔排出體外，表現(xiàn)為嘔吐。口腔微生態(tài)平衡被破壞，牙周和舌表面的微生物產(chǎn)生揮發(fā)性硫化物甲硫醇，引起口臭[14]。

4.1.2 化學(xué)消化異常 消化道消化酶分泌減少，食物不能充分消化，出現(xiàn)脘脹，腹脹，惡心，嘔吐，噯氣，食欲不振等表現(xiàn)[15]?？谇煌僖合偎悍置跍p少，不能滋潤口腔黏膜出現(xiàn)口干舌燥的情況。

4.1.3 物理消化與化學(xué)消化同時異常 有些癥狀可能是物理與化學(xué)消化同時異常所引起的。有研究指出，既往使用質(zhì)子泵抑制劑以及促胃腸動力藥來治療功能性消化不良，但是腹脹、腹痛等癥狀得不到緩解[16]。而配合使用復(fù)方消化酶則可緩解這些癥狀。這是因為復(fù)方消化酶分解食物的同時，還可盡量避免食物在腸道內(nèi)過度發(fā)酵，減少腸道產(chǎn)氣來緩解脘、腹脹的情況[17]。

4.2 脾主運(yùn)異常的病理生理學(xué)解釋

當(dāng)水液的吸收異常時，大便含水量增加，大便質(zhì)稀[18]，同時其他營養(yǎng)物質(zhì)也不能被很好的吸收，便量會增多，所以脾虛的人還可出現(xiàn)乏力和消瘦等營養(yǎng)不良的情況。飲食物會刺激唾液腺分泌唾液，而當(dāng)口腔內(nèi)沒有食物，唾液腺卻分泌大量的液體則會出現(xiàn)口角流涎，口腔粘膩等水液代謝異常的情況。直腸上皮細(xì)胞水腫，出現(xiàn)腹內(nèi)急迫、肛門重墜的里急后重情況。如果毛細(xì)血管濾過壓增加，血漿膠體滲透壓下降，毛細(xì)血管通透性增加或淋巴回流受阻，導(dǎo)致水、葡萄糖、蛋白質(zhì)等吸收障礙，營養(yǎng)物質(zhì)停積腹腔引起腹水。小腸上皮細(xì)胞產(chǎn)生過多載脂蛋白與脂質(zhì)相結(jié)合，會使血中的脂質(zhì)升高，形成高脂血癥，血液黏稠度增高[19-20]。肝細(xì)胞損傷不能分泌膽汁或膽道阻塞膽汁排出不暢，血液中的膽紅素升高出現(xiàn)黃疸的情況。

5 運(yùn)與化功能的生理過程和解剖定位

西醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的研究對象都是人，中醫(yī)五臟系統(tǒng)與西醫(yī)解剖學(xué)、生理學(xué)等都是對人體的完備認(rèn)識。根據(jù)運(yùn)與化功能異常時癥狀表現(xiàn)的病理生理學(xué)解釋，提出脾主運(yùn)和胃主化功能對應(yīng)的生理過程和解剖結(jié)構(gòu)。

5.1 胃主化的生理過程和解剖定位

飲食物轉(zhuǎn)變?yōu)闋I養(yǎng)物質(zhì)和糞便，在西醫(yī)學(xué)中對應(yīng)的是消化系統(tǒng)的消化作用，包括物理消化和化學(xué)消化。在口腔中，食物通過咀嚼，舌頭的攪拌，與口腔內(nèi)的唾液淀粉酶充分混合，經(jīng)由咽、食管進(jìn)入胃中。胃、小腸、大腸內(nèi)的消化道平滑肌規(guī)律性的蠕動和持續(xù)的微弱收縮，促進(jìn)消化酶滲入食物并與之充分混合，使食物分解，同時消化道平滑肌不斷的將消化道內(nèi)容物向下推送，最終經(jīng)由肛門排出體外?；瘜W(xué)消化中，消化腺如唾液腺、胃腺、小腸腺、胰腺、肝臟、大腸腺等分泌各種消化酶，使糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等大分子分解為結(jié)構(gòu)更小的可被吸收的小分子物質(zhì)。同時消化腺分泌大量的水液，滋潤消化道，使消化道內(nèi)容物順利通過消化道，減少對管壁的機(jī)械損傷。

5.2 脾主運(yùn)的生理過程和解剖定位

糖類、蛋白質(zhì)、脂類、無機(jī)鹽、維生素、水經(jīng)由消化道黏膜上皮細(xì)胞進(jìn)入毛細(xì)血管或毛細(xì)淋巴管中，這是消化系統(tǒng)的吸收過程。

5.2.1 水液為介質(zhì) 在吸收過程中，水液作為介質(zhì)，對于營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)起重要作用。消化道內(nèi)的飲食物被水液溶解稀釋，濃度與血漿滲透壓相近，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。一些可溶于水的分子則可直接經(jīng)過消化道黏膜上皮細(xì)胞的作用被吸收。Fe2+、Ca2+等需要在酸性環(huán)境下才能保持溶解狀態(tài)，然后被吸收。脂肪、膽固醇、脂溶性維生素等也需與膽鹽等可溶于水的物質(zhì)相結(jié)合后，進(jìn)入上皮細(xì)胞。水可通過被動轉(zhuǎn)運(yùn)的方式通過細(xì)胞膜，但是不能滿足水的大量轉(zhuǎn)運(yùn)，有研究[18]表示水通過水通道蛋白進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

5.2.2 經(jīng)黏膜上皮細(xì)胞膜吸收入血 小分子物質(zhì)可自由穿過消化道黏膜上皮細(xì)胞頂端膜與基底膜、毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)中，而分子量較大或不溶于水的營養(yǎng)物質(zhì)則需相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)體或經(jīng)過加工才可穿過細(xì)胞膜?？煞謨蓚€過程：(1)消化道黏膜上皮細(xì)胞頂端膜提供轉(zhuǎn)運(yùn)體，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：有些分子量大的營養(yǎng)物質(zhì)如葡萄糖、水溶性維生素或氨基酸與上皮細(xì)胞膜上的Na+或H+等共轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合，借相應(yīng)離子形成的濃度差進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[19]。Fe2+、Ca2+等離子則需經(jīng)過細(xì)胞膜上的二價金屬轉(zhuǎn)運(yùn)體或鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞中；(2)在消化道黏膜上皮細(xì)胞基底膜側(cè)離開細(xì)胞，進(jìn)入血液循環(huán)：在基底側(cè)相應(yīng)受體作用下，葡萄糖、水溶性維生素、氨基酸、Fe2+、Ca2+等離開細(xì)胞。脂肪、膽固醇、脂溶性維生素經(jīng)過細(xì)胞的加工形成囊泡，囊泡與細(xì)胞膜結(jié)合，泡內(nèi)物質(zhì)以出胞的形式進(jìn)入淋巴液中。

5.2.3 消化道黏膜上皮細(xì)胞和肝臟產(chǎn)生承載體 脂肪、膽固醇、脂溶性維生素等不溶于水的營養(yǎng)物質(zhì)需以肝臟分泌的膽汁中的膽鹽為承載體，憑借膽鹽形成的濃度梯度轉(zhuǎn)移到消化道黏膜上皮細(xì)胞中，然后經(jīng)過細(xì)胞的加工與載脂蛋白等相結(jié)合，形成囊泡。在細(xì)胞內(nèi)，消化道黏膜上皮細(xì)胞又可為Fe2+、Ca2+等提供相應(yīng)的結(jié)合蛋白，形成鐵蛋白或鈣結(jié)合蛋白，使這些營養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞中穩(wěn)定存在。

6 討論

藏象學(xué)說認(rèn)為人體是一個以五臟為中心的有機(jī)整體，脾與胃在功能上相互為用，解剖結(jié)構(gòu)密不可分，在病理生理上相互影響，因此本文將運(yùn)與化的功能統(tǒng)歸于脾藏系統(tǒng)下。既往有研究提出,“脾主運(yùn)和胃主化”觀點，但是沒有對兩種功能異常時表現(xiàn)出的癥狀做出解釋，也沒有基于二者的生理特點提出兩種功能分別對應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)[21]。本文基于胃與脾不同的生理特點，提出胃主化與脾主運(yùn)功能異常時的癥狀表現(xiàn)，并進(jìn)行病理生理學(xué)解釋，提出兩種功能對應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)。胃主化，是指消化系統(tǒng)攝取和消化食物、排出糞便的功能，包括物理消化和化學(xué)消化。牙齒，舌肌，咽，食管、胃、小腸、大腸、直腸內(nèi)的消化道平滑肌，肛門，以及消化道中的消化腺如唾液腺、胃腺、小腸腺、胰腺、肝臟、大腸腺等是執(zhí)行胃主化功能的解剖結(jié)構(gòu)。食物進(jìn)入消化道中體現(xiàn)了胃主納的特點；消化道平滑肌不斷向下推送內(nèi)容物，與胃主降相對應(yīng)；消化道分泌的消化液滋潤消化道管壁，這也與胃喜潤惡燥的生理特點相符合。故當(dāng)胃主化功能異常時，胃氣上逆、飲食不化、失卻濡潤是其病因病機(jī)。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，行氣降逆消食。脾主運(yùn)，是指消化道主持營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、承載的功能。營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)過程均是以水液為介質(zhì)，經(jīng)由消化道黏膜上皮細(xì)胞膜和毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管進(jìn)入血液循環(huán)，肝臟和消化道黏膜上皮細(xì)胞生成膽鹽或載脂蛋白等承載體協(xié)助營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。消化道吸收胃主化產(chǎn)生的營養(yǎng)物質(zhì)，使其不停留于胃腸道內(nèi)，體現(xiàn)的脾喜燥惡濕；營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)為全身各器官組織提供能量，即是脾貯藏精氣，主升的體現(xiàn)。當(dāng)脾主運(yùn)功能異常時，水濕停滯，或形成痰濁，或泛溢肌膚、腹部，治宜健脾化濕，利水退黃。將胃主化與脾主運(yùn)明確區(qū)分開來有利于中醫(yī)理論的完善，并使臨床診治更具針對性。