張傳龍 譚兆峰 高夢琦 宋永蕾 齊元富

化療作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤的重要方法之一，有著及其重要的意義，但化療相關(guān)副反應(yīng)在一定程度上限制了化療藥物的有效使用，其中，化療相關(guān)性腹瀉(chemotherapy-induced diarrhea，CID)是化療藥物的主要毒副作用之一[1]。CID是以腹瀉為主要癥狀的一個疾病，亦可伴隨發(fā)熱、口渴、頭暈、腹痛、水樣便以及血便等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂甚至死亡[2]，嚴(yán)重影響患者的治療及其生活質(zhì)量?！秱摗肥且槐緲O具實證精神的典籍，對于當(dāng)代諸多疾病的治療仍具有指導(dǎo)意義。其中，對太陰、少陰虛寒下利描述詳細(xì)，辨證論治精當(dāng)，筆者通過辨析部分條文，發(fā)現(xiàn)“脾腎虛寒，寒濕內(nèi)盛”為太陰及少陰之虛寒下利的主要病機，恰好切合CID的病機關(guān)鍵，本文基于《傷寒論》中太陰及少陰虛寒下利論治CID，以期為臨床治療CID提供參考。

1 化療相關(guān)性腹瀉病因病機

CID總屬中醫(yī)學(xué)“藥毒”范疇，主要是在患者脾腎虛弱基礎(chǔ)上，由化療藥物之“藥毒”引起的?；熕幬飶闹嗅t(yī)藥的性味理論來論，藥性寒涼，多為清熱解毒之品，往往有虛虛之弊，最易傷脾胃；脾失健運，不能升清則運化功能失調(diào)，水谷失于輸化，濁氣下行，進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉的癥狀；胃氣郁滯、失其和降，則患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等伴隨癥狀，而惡心、嘔吐亦傷脾陽，脾陽不升則易腹瀉，形成惡性循環(huán)，久瀉不止，最終累及于腎臟。如《傷寒論》中所說“他藥下之”“傷寒下之后”“醫(yī)以大下之”等條文即是說明寒涼藥毒多為下法，下法之后易出現(xiàn)腹瀉。此外，腫瘤的形成是由于正氣虛損，《景岳全書》中指出：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”患者化療之后身體愈加虛弱，氣虛、陽虛日久則更易受寒毒之邪內(nèi)襲，脾虛失運，化生濕邪，寒濕膠結(jié)，以致腹瀉，臨床上此類患者多會出現(xiàn)“下利清谷”的癥狀。

脾腎二臟，一為太陰，一為少陰，一為后天，一為先天，相互資助，相互促進(jìn)，并且脾運化水飲的機能，需依賴腎氣蒸化及腎陽的溫煦推動。正如：“腎者，胃之關(guān)。”脾腎兩臟相互協(xié)調(diào)，共主津液代謝的協(xié)調(diào)平衡，如若腎陽氣虛衰，水濕內(nèi)蘊，影響脾陽運化，最終可致腹脹、便溏等癥狀。總之，CID的病因為化療寒毒、病后體虛；其病位主要在太陰脾、少陰腎；病機關(guān)鍵為脾腎虛寒，寒濕內(nèi)盛；病理因素不外乎虛、寒、濕；病理性質(zhì)有虛實之分，以虛為主。

2 太陰、少陰虛寒下利證治

《傷寒論》中虛寒下利主要見于太陰、少陰兩病，基本病機主要見于277條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之。宜服四逆輩”和282條“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也”。仲景對于虛寒下利的治療以溫陽為大法，以此法為指導(dǎo)的條文有7條(309條、314條、315條、353條、354條、386條、388條)[3]。趙桂芝等[4]亦指出《傷寒論》中虛寒下利主要見于太陰病和少陰病，故治療也有所不同，有溫太陰與溫少陰之別。

2.1 太陰虛寒下利

太陰脾，位于中焦，主土主濕，主運化升清，脾病多屬虛寒濕。《傷寒論》中關(guān)于太陰虛寒下利最為典型的相關(guān)原文為386條理中丸證。理中丸及湯的加減法中有“腹?jié)M，去術(shù)加附子一枚，寒者加干姜”，足以說明此方當(dāng)屬“四逆輩”，“四逆輩”非具體方藥，陳修園曰：“自利者，不因下而利也。凡利則津液下注，多見口渴，惟太陰濕土之為病不渴，至于下利者當(dāng)溫之，而渾言四逆輩，所包括之方原甚廣。”此方為治療脾陽虛衰下利的主方。就太陰病提綱而論，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“濕盛則濡泄”，太陰下利為脾胃虛寒，寒濕內(nèi)盛之患，治療當(dāng)以補脾胃，散寒濕為主，王和安曾經(jīng)總結(jié)《傷寒論》中脾虛寒濕下利的常用方劑：“溫其中兼溫其下宜四逆，但溫其中宜理中、吳茱萸，寒結(jié)宜大建中湯?！狈接袌?zhí)在《傷寒論條辨》中言：“自利不渴，濕勝也，太陰濕土，故曰有寒，四逆之輩皆能燠土以燥濕，故曰溫之也?！眳擒镙菧吕C雖被列入少陰病條文中，但其下利實由脾陽虛衰，胃寒生濁，清濁相干，升降失司所致，故重用生姜，溫胃散寒，吳茱萸善能暖肝胃而降濁，同時配以參、棗補益中氣，諸藥同用以止寒濕之利。齊魯傷寒名家姜建國教授認(rèn)為，仲師把這種非屬少陰病的病列入少陰寒化證之中，以資鑒別，目的是強化少陰病的辨證[5]。

2.2 少陰虛寒下利

少陰腎，位于下焦，屬水，內(nèi)寓真陰真陽，主藏精主水液，腎病多屬陽虛化寒?！秱摗分嘘P(guān)于少陰虛寒下利最為典型的相關(guān)條文為四逆湯證(353條、354條、388條、389條)及白通湯證(314條、315條)。四逆湯由甘草干姜湯變化而來，以甘草干姜湯暖脾胃，加附子溫下焦，可達(dá)止利之用，本方與理中丸比較，其下利“寒”更甚[6]。白通湯證所致下利屬腎陽虛衰，虛陽下陷，關(guān)門不固導(dǎo)致的，伴有下墜滑脫性質(zhì)的下利，應(yīng)在回陽救逆，通陽舉陷的基礎(chǔ)上止利。張隱庵在《傷寒論集注》中總結(jié)道：“此言白通湯，主治少陰陰寒下利也，夫下利者，乃腎精不升，心火不降，土氣內(nèi)虛?！笨马嵅凇秱畞硖K集》中言：“下利脈微，是下焦虛寒不能制水故也。與白通湯以通其陽，補虛卻寒而制水。”因此，少陰虛寒下利主要病機為腎陽虛，下焦虛寒難以治水，故而出現(xiàn)腹瀉。臨證中還用注意少陰寒化后的不同表現(xiàn)，如陽虛水泛明顯，可參真武湯論治，兼有便血者，可參桃花湯，重用赤石脂，但總以溫腎陽為主。

3 CID臨床辨治

《傷寒論》啟發(fā)CID病因主要是臟腑虛寒[7]，病機關(guān)鍵為脾腎虛寒，寒濕內(nèi)盛，病位主要在太陰脾和少陰腎。其辨治太陰及少陰下利從虛、寒兩方面而論時，就病機提出了“臟有寒故也”和“下焦虛有寒”之不同，在治療時雖以補為主，一為清補，一為溫補。筆者結(jié)合臨床體會到在治療CID時應(yīng)注意以下幾點。

3.1 病偏太陰，則清補為主，攻補兼施

當(dāng)辨CID病偏太陰時，患者的癥狀主要表現(xiàn)為大便稀薄，甚至呈水樣瀉，并且進(jìn)時生冷則腹瀉加重、喜溫喜按、腹?jié)M腹痛、苔白滑膩、脈濡弱或沉遲緩。此時宜清補為主，雖“臟有寒”，但不能忽視食邪在腹的病機?！锻馀_秘要·脾虛實第二》中記載脾胃俱虛的證治：“病苦胃中如空狀，少氣不足以息，四逆寒泄注不已，名曰脾胃俱虛也?！辈⒄J(rèn)為其主要癥狀為“泄?jié)蒌缦隆?，用白術(shù)、干姜、大棗等藥物組方?；颊叱霈F(xiàn)“腹?jié)M時痛”“大實痛”時，則應(yīng)用桂枝芍藥湯、桂枝加大黃湯，以清代補，攻補兼施。

《醫(yī)宗必讀·積證》指出：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任攻伐；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補?！被颊呔驮\時處于不同的疾病階段，若病初起，化療藥物攻下后，正氣尚足，此時可以攻為主；若病情處于惡性腫瘤中后期，外加患者體質(zhì)虛弱者，則應(yīng)以補益為主。

3.2 病偏少陰，則溫補為主，亦辨虛實

當(dāng)辨證CID病偏少陰時，患者的癥狀主要表現(xiàn)為下利清谷，小便清長，甚則形寒肢冷，腰膝酸軟，脈細(xì)。此為腎陽真虛，腎中無火，此時宜溫補為主，切不可清?！毒霸廊珪ふ撝巍分醒裕骸瓣柼搫t寒從中生。”故溫補法為治療少陰虛寒下利的第一大法，寒得溫才得以流散。雖臨床上CID患者常伴有骨髓抑制、發(fā)熱等癥狀，此多為真寒假熱之證，更應(yīng)溫腎助陽，則腹瀉可止，勞倦得消，寒熱自除。病偏少陰者，患者多素虛或化療日久，化療藥物屬外毒之邪，屬陰屬寒，加之腫瘤患者久病耗損正氣，臟腑功能虛衰，尤其腎陽虛，治療宜溫宜補，多選用四逆湯加減。

但如若患者化療后出現(xiàn)暴瀉不止，此時則不可驟用溫補，恐有閉門流寇之虞；如若患者化療后久瀉不愈，雖日久纏綿，但病因復(fù)雜，常夾寒、熱、痰、瘀、郁、濕、食等復(fù)雜因素，此時亦不可單純溫補脾腎，以防變證叢起，正所謂：“氣有余便是火?！迸R證應(yīng)以溫補為主，但亦注意掌握先后緩急，標(biāo)本兼顧，如出現(xiàn)上述虛實互見等證時，可隨證選用諸瀉心湯(157條、158條)、烏梅丸(338條)、連理湯、黃連湯等[8]。

3.3 伴隨諸證，則溫清并用，兼顧體質(zhì)

CID往往伴隨惡心嘔吐等其他化療后消化道反應(yīng)，《素問·舉痛論篇》中說：“諸嘔吐酸，皆屬于熱?！碧崾驹谥委熯^程中，切不可過度溫補脾胃，出現(xiàn)胃脘痞滿、疲倦納呆、惡心嘔吐、口苦而干、舌質(zhì)淡而苔黃膩等寒熱錯雜的伴隨癥狀時，應(yīng)溫清并用?，F(xiàn)代藥理學(xué)實驗證明，黃芩、黃連、大黃等具有較強的抑殺幽門螺旋桿菌的作用，而黨參、干姜、半夏、厚樸等辛溫的補益理脾降氣藥具有調(diào)整胃腸動力的作用。因此，如若出現(xiàn)伴隨諸證，治療中則需靈活應(yīng)用溫清并用之法，方能使脾氣升而胃氣降，氣機通而中氣旺，最終達(dá)到治愈疾病的目的。

陽虛生寒濁，肝胃不和，水谷不消，隨氣上沖，發(fā)為嘔吐，正如《溫病條辨》中言：“脾陽不傷不吐。”《濟(jì)生方·嘔吐》記載：“若脾胃無所傷，則無嘔吐之意?！背霈F(xiàn)惡心嘔吐后，可配伍小半夏湯，加以止嘔；除惡心嘔吐外還可能伴有胃痛、腹痛，脾失溫煦，脾運化失職，水谷不化，積谷為滯，尤其現(xiàn)代生活水平提高了，對于腫瘤患者補益太過，飲食物積滯胃腸，化療寒毒逢化熱邪，患者出現(xiàn)頻頻如廁，但瀉下量少，腹痛，肛門灼熱的癥狀，此為中醫(yī)學(xué)“熱結(jié)旁流”一證，此時應(yīng)選取承氣類湯(105條、256條、374條)，峻下熱結(jié)。并在日后預(yù)防調(diào)護(hù)中，做到飲食有節(jié)，以清淡、富營養(yǎng)、易消化的食物為主，遵循《傷寒雜病論》中“損谷則愈”的原則。如若出現(xiàn)脾胃虛寒而又挾腸熱的病癥，則可選用出自《癥因脈治》的連理湯(理中湯加黃連)，筆者用此方治療腹瀉屢收捷效。

另外，體質(zhì)的差異，會使化療寒毒逢化為不同的邪氣。清代吳德漢在《醫(yī)理輯藥·錦囊覺后篇》中寫道：“易寒為病者，陽氣素弱?！薄端貑枴づK氣法時論篇》：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”李思葳曾通過logistic回歸分析表明，陽虛質(zhì)與與CID呈明顯正相關(guān)性且相關(guān)性較其他化療消化道反應(yīng)更大，但除此類最常見的素體陽虛患者外，尚有素體濕熱、素體有痰等患者，化療寒毒則易逢化為熱邪，此時便需要“觀其脈證，隨證治之”，適當(dāng)加入清熱化痰燥濕之品[10]。

4 驗案舉隅

患者，女，67歲，主訴：卵巢癌術(shù)后9月余，腹瀉1周，加重3天?，F(xiàn)病史：患者因“腹痛”于2018年8月至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后行手術(shù)，術(shù)后病理：(右卵巢)混合性上皮性癌(中—低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌+透明細(xì)胞癌)。于2018年9月至2019年2月行8周期化療，方案：紫衫醇+順鉑4周期，多西他賽+奈達(dá)鉑4周期，化療反應(yīng)可耐受?；颊呔驮\時已腹瀉七日，大便不成形，清稀且無異味，日行3～4次，近三日加重，日行近十次，伴有四肢疲乏無力，納呆食少，眠可，時覺惡心欲吐，小便可，體重一周下降3 kg。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弱。處方：黨參30 g、炒白術(shù)18 g、干姜15 g、茯苓15 g、陳皮15 g、炒山藥30 g、烏梅24 g、蓮子30 g、赤石脂30 g、兒茶12 g、石榴皮15 g、枸杞子15 g、女貞子30 g、菟絲子30 g、大棗6枚、炙甘草12 g，14劑，水煎至200 mL左右，日一劑，分三次溫服。兩周后患者復(fù)診，述腹瀉癥狀得到明顯緩解，現(xiàn)大便日行2次，仍不成形，體力較前恢復(fù)，納眠可，小便可，無惡心嘔吐，體重近期較平穩(wěn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。處方：上方去兒茶、石榴皮，加木香15 g、砂仁30 g。隨訪三月，患者病情較前明顯改善并趨于穩(wěn)定。

按 卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，多見于更年期和絕經(jīng)期婦女，臨床早期多無明顯癥狀早期診斷比較困難，后期常見癥狀為下腹部墜脹疼痛不適，可有月經(jīng)紊亂及陰道流血[11]。《靈樞·百病始生》：“溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》提出婦人雜病病因主要為虛、冷、結(jié)氣。本例患者年邁體弱，正氣本虛，加之化療寒毒侵襲之后，脾腎之陽愈加虛弱，形成“脾腎虛寒，寒濕內(nèi)盛”之證，表現(xiàn)為乏力、便溏?！捌⒌藐杽t運”，甘溫助脾陽，針對病證，方中干姜配伍炒白術(shù)溫脾之陽，黨參配伍炒山藥補脾之氣，共為君藥，脾之陽氣恢復(fù)，氣血調(diào)暢則積聚易散；臣以陳皮、烏梅柔肝理氣且防止補益之劑壅滯，蓮子溫脾止瀉，茯苓健脾祛濕，赤石脂、兒茶、石榴皮固澀止瀉以治標(biāo)；另佐入枸杞子、女貞子、菟絲子滋腎助陽，大棗補氣養(yǎng)脾；炙甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，方證相符，隨證加減，患者脾腎之陽漸足，寒濕得以散去，臟腑功能正常運作，生活質(zhì)量明顯改善，療效頗佳。

5 結(jié)語

化療仍是惡性腫瘤重要的治療手段之一，因此對于CID的防治是至關(guān)重要的?；谥嗅t(yī)圭臬《傷寒雜病論》中對于虛寒下利的證治理論，本文認(rèn)為虛、寒是CID的重要病因，其病位主要在太陰、少陰，進(jìn)而探索了一條中醫(yī)治療CID的新思路，希望未來有更多同道用中醫(yī)經(jīng)典治療現(xiàn)代疾病，盡早將惡性腫瘤及其相關(guān)病癥變成慢性病。