張傳龍 譚兆峰 高夢琦 宋永蕾 齊元富
化療作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤的重要方法之一,有著及其重要的意義,但化療相關(guān)副反應(yīng)在一定程度上限制了化療藥物的有效使用,其中,化療相關(guān)性腹瀉(chemotherapy-induced diarrhea,CID)是化療藥物的主要毒副作用之一[1]。CID是以腹瀉為主要癥狀的一個疾病,亦可伴隨發(fā)熱、口渴、頭暈、腹痛、水樣便以及血便等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂甚至死亡[2],嚴(yán)重影響患者的治療及其生活質(zhì)量?!秱摗肥且槐緲O具實證精神的典籍,對于當(dāng)代諸多疾病的治療仍具有指導(dǎo)意義。其中,對太陰、少陰虛寒下利描述詳細(xì),辨證論治精當(dāng),筆者通過辨析部分條文,發(fā)現(xiàn)“脾腎虛寒,寒濕內(nèi)盛”為太陰及少陰之虛寒下利的主要病機,恰好切合CID的病機關(guān)鍵,本文基于《傷寒論》中太陰及少陰虛寒下利論治CID,以期為臨床治療CID提供參考。
CID總屬中醫(yī)學(xué)“藥毒”范疇,主要是在患者脾腎虛弱基礎(chǔ)上,由化療藥物之“藥毒”引起的?;熕幬飶闹嗅t(yī)藥的性味理論來論,藥性寒涼,多為清熱解毒之品,往往有虛虛之弊,最易傷脾胃;脾失健運,不能升清則運化功能失調(diào),水谷失于輸化,濁氣下行,進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉的癥狀;胃氣郁滯、失其和降,則患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等伴隨癥狀,而惡心、嘔吐亦傷脾陽,脾陽不升則易腹瀉,形成惡性循環(huán),久瀉不止,最終累及于腎臟。如《傷寒論》中所說“他藥下之”“傷寒下之后”“醫(yī)以大下之”等條文即是說明寒涼藥毒多為下法,下法之后易出現(xiàn)腹瀉。此外,腫瘤的形成是由于正氣虛損,《景岳全書》中指出:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病。”患者化療之后身體愈加虛弱,氣虛、陽虛日久則更易受寒毒之邪內(nèi)襲,脾虛失運,化生濕邪,寒濕膠結(jié),以致腹瀉,臨床上此類患者多會出現(xiàn)“下利清谷”的癥狀。
脾腎二臟,一為太陰,一為少陰,一為后天,一為先天,相互資助,相互促進(jìn),并且脾運化水飲的機能,需依賴腎氣蒸化及腎陽的溫煦推動。正如:“腎者,胃之關(guān)。”脾腎兩臟相互協(xié)調(diào),共主津液代謝的協(xié)調(diào)平衡,如若腎陽氣虛衰,水濕內(nèi)蘊,影響脾陽運化,最終可致腹脹、便溏等癥狀。總之,CID的病因為化療寒毒、病后體虛;其病位主要在太陰脾、少陰腎;病機關(guān)鍵為脾腎虛寒,寒濕內(nèi)盛;病理因素不外乎虛、寒、濕;病理性質(zhì)有虛實之分,以虛為主。
《傷寒論》中虛寒下利主要見于太陰、少陰兩病,基本病機主要見于277條“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當(dāng)溫之。宜服四逆輩”和282條“少陰病,欲吐不吐,心煩但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也”。仲景對于虛寒下利的治療以溫陽為大法,以此法為指導(dǎo)的條文有7條(309條、314條、315條、353條、354條、386條、388條)[3]。趙桂芝等[4]亦指出《傷寒論》中虛寒下利主要見于太陰病和少陰病,故治療也有所不同,有溫太陰與溫少陰之別。
太陰脾,位于中焦,主土主濕,主運化升清,脾病多屬虛寒濕。《傷寒論》中關(guān)于太陰虛寒下利最為典型的相關(guān)原文為386條理中丸證。理中丸及湯的加減法中有“腹?jié)M,去術(shù)加附子一枚,寒者加干姜”,足以說明此方當(dāng)屬“四逆輩”,“四逆輩”非具體方藥,陳修園曰:“自利者,不因下而利也。凡利則津液下注,多見口渴,惟太陰濕土之為病不渴,至于下利者當(dāng)溫之,而渾言四逆輩,所包括之方原甚廣。”此方為治療脾陽虛衰下利的主方。就太陰病提綱而論,《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“濕盛則濡泄”,太陰下利為脾胃虛寒,寒濕內(nèi)盛之患,治療當(dāng)以補脾胃,散寒濕為主,王和安曾經(jīng)總結(jié)《傷寒論》中脾虛寒濕下利的常用方劑:“溫其中兼溫其下宜四逆,但溫其中宜理中、吳茱萸,寒結(jié)宜大建中湯?!狈接袌?zhí)在《傷寒論條辨》中言:“自利不渴,濕勝也,太陰濕土,故曰有寒,四逆之輩皆能燠土以燥濕,故曰溫之也?!眳擒镙菧吕C雖被列入少陰病條文中,但其下利實由脾陽虛衰,胃寒生濁,清濁相干,升降失司所致,故重用生姜,溫胃散寒,吳茱萸善能暖肝胃而降濁,同時配以參、棗補益中氣,諸藥同用以止寒濕之利。齊魯傷寒名家姜建國教授認(rèn)為,仲師把這種非屬少陰病的病列入少陰寒化證之中,以資鑒別,目的是強化少陰病的辨證[5]。
少陰腎,位于下焦,屬水,內(nèi)寓真陰真陽,主藏精主水液,腎病多屬陽虛化寒?!秱摗分嘘P(guān)于少陰虛寒下利最為典型的相關(guān)條文為四逆湯證(353條、354條、388條、389條)及白通湯證(314條、315條)。四逆湯由甘草干姜湯變化而來,以甘草干姜湯暖脾胃,加附子溫下焦,可達(dá)止利之用,本方與理中丸比較,其下利“寒”更甚[6]。白通湯證所致下利屬腎陽虛衰,虛陽下陷,關(guān)門不固導(dǎo)致的,伴有下墜滑脫性質(zhì)的下利,應(yīng)在回陽救逆,通陽舉陷的基礎(chǔ)上止利。張隱庵在《傷寒論集注》中總結(jié)道:“此言白通湯,主治少陰陰寒下利也,夫下利者,乃腎精不升,心火不降,土氣內(nèi)虛?!笨马嵅凇秱畞硖K集》中言:“下利脈微,是下焦虛寒不能制水故也。與白通湯以通其陽,補虛卻寒而制水。”因此,少陰虛寒下利主要病機為腎陽虛,下焦虛寒難以治水,故而出現(xiàn)腹瀉。臨證中還用注意少陰寒化后的不同表現(xiàn),如陽虛水泛明顯,可參真武湯論治,兼有便血者,可參桃花湯,重用赤石脂,但總以溫腎陽為主。
《傷寒論》啟發(fā)CID病因主要是臟腑虛寒[7],病機關(guān)鍵為脾腎虛寒,寒濕內(nèi)盛,病位主要在太陰脾和少陰腎。其辨治太陰及少陰下利從虛、寒兩方面而論時,就病機提出了“臟有寒故也”和“下焦虛有寒”之不同,在治療時雖以補為主,一為清補,一為溫補。筆者結(jié)合臨床體會到在治療CID時應(yīng)注意以下幾點。
當(dāng)辨CID病偏太陰時,患者的癥狀主要表現(xiàn)為大便稀薄,甚至呈水樣瀉,并且進(jìn)時生冷則腹瀉加重、喜溫喜按、腹?jié)M腹痛、苔白滑膩、脈濡弱或沉遲緩。此時宜清補為主,雖“臟有寒”,但不能忽視食邪在腹的病機?!锻馀_秘要·脾虛實第二》中記載脾胃俱虛的證治:“病苦胃中如空狀,少氣不足以息,四逆寒泄注不已,名曰脾胃俱虛也?!辈⒄J(rèn)為其主要癥狀為“泄?jié)蒌缦隆?,用白術(shù)、干姜、大棗等藥物組方?;颊叱霈F(xiàn)“腹?jié)M時痛”“大實痛”時,則應(yīng)用桂枝芍藥湯、桂枝加大黃湯,以清代補,攻補兼施。
《醫(yī)宗必讀·積證》指出:“初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任攻伐;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補?!被颊呔驮\時處于不同的疾病階段,若病初起,化療藥物攻下后,正氣尚足,此時可以攻為主;若病情處于惡性腫瘤中后期,外加患者體質(zhì)虛弱者,則應(yīng)以補益為主。
當(dāng)辨證CID病偏少陰時,患者的癥狀主要表現(xiàn)為下利清谷,小便清長,甚則形寒肢冷,腰膝酸軟,脈細(xì)。此為腎陽真虛,腎中無火,此時宜溫補為主,切不可清?!毒霸廊珪ふ撝巍分醒裕骸瓣柼搫t寒從中生。”故溫補法為治療少陰虛寒下利的第一大法,寒得溫才得以流散。雖臨床上CID患者常伴有骨髓抑制、發(fā)熱等癥狀,此多為真寒假熱之證,更應(yīng)溫腎助陽,則腹瀉可止,勞倦得消,寒熱自除。病偏少陰者,患者多素虛或化療日久,化療藥物屬外毒之邪,屬陰屬寒,加之腫瘤患者久病耗損正氣,臟腑功能虛衰,尤其腎陽虛,治療宜溫宜補,多選用四逆湯加減。
但如若患者化療后出現(xiàn)暴瀉不止,此時則不可驟用溫補,恐有閉門流寇之虞;如若患者化療后久瀉不愈,雖日久纏綿,但病因復(fù)雜,常夾寒、熱、痰、瘀、郁、濕、食等復(fù)雜因素,此時亦不可單純溫補脾腎,以防變證叢起,正所謂:“氣有余便是火?!迸R證應(yīng)以溫補為主,但亦注意掌握先后緩急,標(biāo)本兼顧,如出現(xiàn)上述虛實互見等證時,可隨證選用諸瀉心湯(157條、158條)、烏梅丸(338條)、連理湯、黃連湯等[8]。
CID往往伴隨惡心嘔吐等其他化療后消化道反應(yīng),《素問·舉痛論篇》中說:“諸嘔吐酸,皆屬于熱?!碧崾驹谥委熯^程中,切不可過度溫補脾胃,出現(xiàn)胃脘痞滿、疲倦納呆、惡心嘔吐、口苦而干、舌質(zhì)淡而苔黃膩等寒熱錯雜的伴隨癥狀時,應(yīng)溫清并用?,F(xiàn)代藥理學(xué)實驗證明,黃芩、黃連、大黃等具有較強的抑殺幽門螺旋桿菌的作用,而黨參、干姜、半夏、厚樸等辛溫的補益理脾降氣藥具有調(diào)整胃腸動力的作用。因此,如若出現(xiàn)伴隨諸證,治療中則需靈活應(yīng)用溫清并用之法,方能使脾氣升而胃氣降,氣機通而中氣旺,最終達(dá)到治愈疾病的目的。
陽虛生寒濁,肝胃不和,水谷不消,隨氣上沖,發(fā)為嘔吐,正如《溫病條辨》中言:“脾陽不傷不吐。”《濟(jì)生方·嘔吐》記載:“若脾胃無所傷,則無嘔吐之意?!背霈F(xiàn)惡心嘔吐后,可配伍小半夏湯,加以止嘔;除惡心嘔吐外還可能伴有胃痛、腹痛,脾失溫煦,脾運化失職,水谷不化,積谷為滯,尤其現(xiàn)代生活水平提高了,對于腫瘤患者補益太過,飲食物積滯胃腸,化療寒毒逢化熱邪,患者出現(xiàn)頻頻如廁,但瀉下量少,腹痛,肛門灼熱的癥狀,此為中醫(yī)學(xué)“熱結(jié)旁流”一證,此時應(yīng)選取承氣類湯(105條、256條、374條),峻下熱結(jié)。并在日后預(yù)防調(diào)護(hù)中,做到飲食有節(jié),以清淡、富營養(yǎng)、易消化的食物為主,遵循《傷寒雜病論》中“損谷則愈”的原則。如若出現(xiàn)脾胃虛寒而又挾腸熱的病癥,則可選用出自《癥因脈治》的連理湯(理中湯加黃連),筆者用此方治療腹瀉屢收捷效。
另外,體質(zhì)的差異,會使化療寒毒逢化為不同的邪氣。清代吳德漢在《醫(yī)理輯藥·錦囊覺后篇》中寫道:“易寒為病者,陽氣素弱?!薄端貑枴づK氣法時論篇》:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化。”李思葳曾通過logistic回歸分析表明,陽虛質(zhì)與與CID呈明顯正相關(guān)性且相關(guān)性較其他化療消化道反應(yīng)更大,但除此類最常見的素體陽虛患者外,尚有素體濕熱、素體有痰等患者,化療寒毒則易逢化為熱邪,此時便需要“觀其脈證,隨證治之”,適當(dāng)加入清熱化痰燥濕之品[10]。
患者,女,67歲,主訴:卵巢癌術(shù)后9月余,腹瀉1周,加重3天?,F(xiàn)病史:患者因“腹痛”于2018年8月至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,完善相關(guān)檢查后行手術(shù),術(shù)后病理:(右卵巢)混合性上皮性癌(中—低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌+透明細(xì)胞癌)。于2018年9月至2019年2月行8周期化療,方案:紫衫醇+順鉑4周期,多西他賽+奈達(dá)鉑4周期,化療反應(yīng)可耐受?;颊呔驮\時已腹瀉七日,大便不成形,清稀且無異味,日行3~4次,近三日加重,日行近十次,伴有四肢疲乏無力,納呆食少,眠可,時覺惡心欲吐,小便可,體重一周下降3 kg。舌質(zhì)淡,苔白滑,脈弱。處方:黨參30 g、炒白術(shù)18 g、干姜15 g、茯苓15 g、陳皮15 g、炒山藥30 g、烏梅24 g、蓮子30 g、赤石脂30 g、兒茶12 g、石榴皮15 g、枸杞子15 g、女貞子30 g、菟絲子30 g、大棗6枚、炙甘草12 g,14劑,水煎至200 mL左右,日一劑,分三次溫服。兩周后患者復(fù)診,述腹瀉癥狀得到明顯緩解,現(xiàn)大便日行2次,仍不成形,體力較前恢復(fù),納眠可,小便可,無惡心嘔吐,體重近期較平穩(wěn)。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弱。處方:上方去兒茶、石榴皮,加木香15 g、砂仁30 g。隨訪三月,患者病情較前明顯改善并趨于穩(wěn)定。
按 卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,多見于更年期和絕經(jīng)期婦女,臨床早期多無明顯癥狀早期診斷比較困難,后期常見癥狀為下腹部墜脹疼痛不適,可有月經(jīng)紊亂及陰道流血[11]。《靈樞·百病始生》:“溫氣不行,凝血蘊裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》提出婦人雜病病因主要為虛、冷、結(jié)氣。本例患者年邁體弱,正氣本虛,加之化療寒毒侵襲之后,脾腎之陽愈加虛弱,形成“脾腎虛寒,寒濕內(nèi)盛”之證,表現(xiàn)為乏力、便溏?!捌⒌藐杽t運”,甘溫助脾陽,針對病證,方中干姜配伍炒白術(shù)溫脾之陽,黨參配伍炒山藥補脾之氣,共為君藥,脾之陽氣恢復(fù),氣血調(diào)暢則積聚易散;臣以陳皮、烏梅柔肝理氣且防止補益之劑壅滯,蓮子溫脾止瀉,茯苓健脾祛濕,赤石脂、兒茶、石榴皮固澀止瀉以治標(biāo);另佐入枸杞子、女貞子、菟絲子滋腎助陽,大棗補氣養(yǎng)脾;炙甘草為使,調(diào)和諸藥。諸藥合用,方證相符,隨證加減,患者脾腎之陽漸足,寒濕得以散去,臟腑功能正常運作,生活質(zhì)量明顯改善,療效頗佳。
化療仍是惡性腫瘤重要的治療手段之一,因此對于CID的防治是至關(guān)重要的?;谥嗅t(yī)圭臬《傷寒雜病論》中對于虛寒下利的證治理論,本文認(rèn)為虛、寒是CID的重要病因,其病位主要在太陰、少陰,進(jìn)而探索了一條中醫(yī)治療CID的新思路,希望未來有更多同道用中醫(yī)經(jīng)典治療現(xiàn)代疾病,盡早將惡性腫瘤及其相關(guān)病癥變成慢性病。