王兆忻 張根明 劉殿龍 胡可馨

中醫(yī)不寐即“失眠”，是以常常不能夠獲得正常充足的睡眠為特點(diǎn)的一類(lèi)病證[1]，其典型表征為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或能入眠而眠后疲乏不解，或寐后早醒，或時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐；重者徹夜不能寐，嚴(yán)重影響日常生活、學(xué)習(xí)和工作，危害身體健康[2]。不寐在祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早記載見(jiàn)于《難經(jīng)·四十六難》，其曰：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也……老人血?dú)馑ァ蕰內(nèi)詹荒芫?，夜不得寐也?！比耸且晕迮K為中心的有機(jī)整體，五臟調(diào)控失衡是導(dǎo)致失眠的關(guān)鍵病機(jī)。脾胃為后天之本，水谷精微是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃居中焦以溉四傍，五臟六腑皆秉脾胃以化生充養(yǎng)將息。脾氣生發(fā)，土健木疏則肝氣隨而升發(fā)，乙癸同源則腎水得以涵養(yǎng)；胃氣和降，土生金則肺氣隨以肅降，金水相生、心火下交則陰陽(yáng)平衡不寐自除。因此善治脾胃者，調(diào)脾胃、補(bǔ)中焦、理氣機(jī)以安五臟、利血脈、養(yǎng)精神、通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)官竅進(jìn)而療不寐。

1 “調(diào)脾胃安五臟”的理論源流

1.1 脾胃調(diào)則五臟安

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》曰“脾為孤臟，中央土以灌四傍”“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”。脾胃為居于中焦之臟器，脾主運(yùn)，胃主納，是氣血生化的源頭，負(fù)責(zé)納水谷之精氣運(yùn)化后灌注四臟，繼而涵養(yǎng)周身，精氣流行，往復(fù)化生，精神乃健；脾升胃降，為五臟六腑斡旋之樞紐，提清陽(yáng)以滋心肺，降濁陰以潤(rùn)腎肝。《素問(wèn)·刺禁論篇》又曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！边M(jìn)一步闡明了五臟氣機(jī)的升降出入均賴脾胃的驅(qū)使轉(zhuǎn)樞作用，脾升胃降功能正常，氣機(jī)就調(diào)和順運(yùn)，構(gòu)建了“脾胃調(diào)則五臟安”的宏觀框架。

1.2 脾胃調(diào)則血脈和、精神治

唐代名醫(yī)孫思邈有《千金方》這一醫(yī)林巨著，其中闡發(fā)了關(guān)于脾胃病虛實(shí)的證治，還尤為看重脾胃在安定五臟的作用，提出“五臟不足，求于胃”的著名論點(diǎn)。進(jìn)一步提出調(diào)理脾胃可使“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃治”。將脾胃是升降斡旋之樞紐而使五臟“安定”的生理功能與“血脈”“精神”的調(diào)和聯(lián)系起來(lái)，對(duì)該理論的進(jìn)一步完善有重要意義。

1.3 脾胃調(diào)則氣機(jī)升降平衡

明代醫(yī)家朱丹溪在《格致余論》提出：“脾居坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無(wú)病之人?！鼻濉S元御《四圣心源·勞傷中氣》謂“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸，道家謂之黃婆。嬰兒姹女之交，非媒不得，其義精矣”，說(shuō)的就是脾胃不僅能為樞為軸斡旋中焦[3]而讓各臟腑氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)又可幫助調(diào)整各臟腑氣機(jī)的升降[4]，制約其過(guò)度生降，雙向保持其相對(duì)穩(wěn)態(tài)。相較于生理功能的闡發(fā)，脾胃對(duì)于人體病理環(huán)境下五臟的調(diào)整作用更引人深思，該理論也為后面辨治中所提及的治療不寐心腎不交證、肝脾不和證等提供了理論基礎(chǔ)。

1.4 脾胃調(diào)則衛(wèi)氣巡行正常

眾所周知，人體衛(wèi)氣白晝行陽(yáng)經(jīng)二十五周，入夜從手陽(yáng)明大腸經(jīng)通過(guò)陰蹺進(jìn)入五臟，而人寐止；夜間循五臟二十五周，晨起循脾經(jīng)陽(yáng)蹺從六陽(yáng)經(jīng)出，而人寤起。顯而易見(jiàn)脾胃對(duì)于衛(wèi)氣在陰陽(yáng)表里的出入起著重要的調(diào)控作用。病在脾臟或波及脾臟時(shí)衛(wèi)氣滯于陽(yáng)而不能出于陰，而使人嗜睡；而病變?cè)谖父澳c腑時(shí)衛(wèi)氣留于陽(yáng)不能入于陰，使人不寐。臨床常見(jiàn)的脾虛濕困嗜睡，胃腑積食、積熱所致失眠，機(jī)理便十分明了?！鹅`樞·大惑》亦曰：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤。故腸胃大則衛(wèi)氣行留久……留于陰也久，其氣不精，故欲暝，故多臥矣。其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽(yáng)也久，故少臥焉?！笨梢?jiàn)脾胃不調(diào)導(dǎo)致的衛(wèi)氣運(yùn)行、留住失常與寤寐正常與否的緊密聯(lián)系十分明確。

1.5 脾胃調(diào)則官竅通，以調(diào)不寐

人體五官、九竅雖各有其所屬主臟，但其主也需要水谷精氣的灌溉滋養(yǎng)以及津液的濡潤(rùn)才得以正常的運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)揮生理作用。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“谷氣通于脾。雨氣通于肝，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利?！惫俑[為五臟所主，需要水谷精微的上注、下固和充養(yǎng)才能聰明、通利、食馨、齒固。而充養(yǎng)五臟的精氣亦必須仰賴脾胃的精微運(yùn)化，補(bǔ)足充養(yǎng)?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛耳目口鼻，俱為之病。”臨床上因夜間官竅不通導(dǎo)致夜不能安寐者數(shù)不勝數(shù)，或因耳鳴作響，或因鼻塞咽癢，或因磨齒流涎?？梢?jiàn)“調(diào)脾胃安五臟”與官竅不通在水谷精微之氣輸布到人體細(xì)枝末節(jié)之處相聯(lián)系，為臨床治療不寐提供了更廣泛的思路。

2 歷代醫(yī)家運(yùn)用調(diào)補(bǔ)中焦法辨治不寐

中醫(yī)治病根本綱領(lǐng)不離調(diào)和陰陽(yáng)。脾胃居于中焦，上可提清陽(yáng)以滋心肺，下可降濁陰以潤(rùn)肝腎[5]。所以臨床中各種病因病機(jī)所致不寐諸證，總有調(diào)補(bǔ)中焦大法發(fā)揮的一席之地。雖然其應(yīng)用范圍廣泛、臨床價(jià)值巨大，卻不可偏廢中醫(yī)審證求因、辨證論治、具體問(wèn)題具體分析的原則，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，適當(dāng)選用。因“脾胃不和五臟不安”所致不寐種類(lèi)繁多難以俱述，故下文依據(jù)病機(jī)證型的不同依據(jù)經(jīng)典及臨床常見(jiàn)情況舉例闡述其應(yīng)用。

2.1 心腎不交型不寐

元代名醫(yī)李東垣根據(jù)“降心火，益腎水”而制的三才封髓丹取人參、甘草溫補(bǔ)脾胃；砂仁幫助脾胃運(yùn)化。其人參、砂仁、甘草的配伍旨在通過(guò)補(bǔ)益、健運(yùn)脾胃之氣，加強(qiáng)其調(diào)控五臟氣機(jī)升降使心腎水火既濟(jì)的過(guò)程更為順暢。凡屬心腎不交，水火不濟(jì)的不寐，適宜變化應(yīng)用。仲景《傷寒論》所制黃連阿膠湯，主少陰病心中煩、不得臥，配伍雞子黃、芍藥調(diào)補(bǔ)中焦以助君藥黃連、阿膠降火滋陰、交通心腎也是經(jīng)典的應(yīng)用。

2.2 心脾陽(yáng)虛型不寐

陽(yáng)氣在安神方面具有重要作用，《內(nèi)經(jīng)》中就有“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”的論述。若體內(nèi)陽(yáng)氣衰弱或陰寒內(nèi)盛，則脾陽(yáng)衰微、脾不藏意，造成遲寐或不寐。因此《秘傳證治要訣及類(lèi)方·不寐》有“病后虛弱及年高人陽(yáng)衰不寐”之說(shuō)。治宜溫補(bǔ)心脾之陽(yáng)，方選桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。其中生姜配伍大棗，溫補(bǔ)脾胃之陽(yáng)而兼和營(yíng)衛(wèi)，最善治心脾陽(yáng)虛之不寐。

2.3 清陽(yáng)不升型不寐

《景岳全書(shū)·雜證謨》曰：“若勞倦傷心脾，中氣不足，清陽(yáng)不升，外感不解而寒熱不寐者，補(bǔ)中益氣湯?！贝瞬幻伦C屬脾氣虛弱而升舉無(wú)力致清陽(yáng)下陷，此類(lèi)不寐患者多表現(xiàn)為嗜臥、憊懶但入睡困難[6]。此方對(duì)于臨床上因五官九竅不通不利所致不寐往往亦有佳效，因其元?dú)獬渥愣骞倬鸥[得清氣充養(yǎng)，內(nèi)除留邪、外抗病氣，利于恢復(fù)?？梢栽趥鹘y(tǒng)治療方法之上結(jié)合應(yīng)用。

2.4 外邪侵襲型不寐

《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)不得入于陰，行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑……飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至。”此例不寐證系邪客于五臟，致衛(wèi)氣不能入里而發(fā)病，治療可選取半夏湯。半夏湯由半夏、秫米組成，均入脾胃經(jīng)，半夏善行凝滯的痰濕，而秫米和調(diào)脾胃元?dú)?，使轉(zhuǎn)樞衛(wèi)氣的中樞流暢運(yùn)轉(zhuǎn)起到治療不寐的效果?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》曰“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”，由仲景所創(chuàng)酸棗仁湯主治肝血不足，虛熱內(nèi)生，虛煩不得眠。肝藏血，血舍魂，肝血不足致使肝不斂魂，魂不守舍，不得安臥；同時(shí)肝血不足，陰虛生內(nèi)熱，虛熱擾動(dòng)人體氣機(jī)升降出入，衛(wèi)氣出入失常而不寐。全方在養(yǎng)心除煩的同時(shí)，配伍茯苓健脾以滲濕安神，甘草和調(diào)脾胃元?dú)庖灾{(diào)暢中焦氣機(jī)，使得衛(wèi)氣得以正常出入?！肚Ы鹨健ぞ硎つ懜吩弧爸未蟛『?虛煩不得眠，此膽寒也，宜服溫膽湯”，孫思邈所創(chuàng)溫膽湯主治膽胃不和痰熱內(nèi)擾的失眠。膽喜寧?kù)o惡煩擾，痰熱之邪氣客于膽腑擾動(dòng)膽之寧謐，則膽怯易驚，虛煩不眠。邪熱內(nèi)擾胃失和降，氣機(jī)受阻，衛(wèi)氣出入受影響使人不得入臥。方中以二陳湯為主加竹茹、枳實(shí)，在燥濕化痰的同時(shí)亦不忘理氣和中[7]。邪客五臟的情況臨床中不勝枚舉，后世諸多醫(yī)家治療不寐均取法于此處。如許叔微《普濟(jì)本事方·卷一》云：“鱉甲丸，其主膽虛不得眠，配伍黨參黃芪合補(bǔ)脾肺，補(bǔ)氣兼固表；治心膽氣虛之安神定志丸，方正人參調(diào)補(bǔ)中焦之氣，茯苓健脾益氣化痰?！边@些經(jīng)典名方中加入一些佐使藥無(wú)不體現(xiàn)了通過(guò)調(diào)理脾胃，暢達(dá)氣機(jī)，兼顧衛(wèi)氣治療不寐的機(jī)理。故《溫病條辨》注解論不寐治療時(shí)言“條例甚多，總不出乎安胃和中，俾陽(yáng)明之氣順，則陰陽(yáng)之道路可通而已矣”，將脾胃和、氣機(jī)順而陰陽(yáng)通的觀點(diǎn)明確提出。

3 調(diào)補(bǔ)中焦法治不寐應(yīng)用價(jià)值高

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，不寐的根本病機(jī)總屬臟腑氣血陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)不交。因此在治療上以調(diào)整陰陽(yáng)為大法，重視調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)的平衡，從臟腑論治不寐病，效果顯著[8-11]。而脾胃為后天之本，與臟腑氣血密切關(guān)聯(lián)。因此在調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)時(shí)，不可忽視調(diào)補(bǔ)中焦的重要性。王慶其教授在臨床上主張“治脾胃以安五臟，治五臟可調(diào)脾胃”，從健脾的角度治療五臟疾病均取得顯著的臨床療效[12]。因此不論在治療何種類(lèi)型的失眠中調(diào)補(bǔ)中焦均能起到調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)從而取得療效。因此有醫(yī)家認(rèn)為脾胃不和是不寐病因病機(jī)之一[13]。所以調(diào)補(bǔ)中焦法治療失眠在實(shí)際臨床中應(yīng)廣泛。

3.1 調(diào)補(bǔ)中焦法適宜人群多

從臟腑辨證角度看，失眠的證型很多，有研究表明實(shí)際臨床中發(fā)現(xiàn)在所有臟腑辨證分型中，心脾兩虛型最多[14]；而同時(shí)有專(zhuān)家在診治消化系統(tǒng)疾病過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，很多慢性胃腸道疾病患者都合并有睡眠障礙[15]。說(shuō)明臨床中因?yàn)橹薪蛊⑻摱l(fā)為失眠的發(fā)病率高，脾虛與失眠的發(fā)生關(guān)系密切。更有醫(yī)家認(rèn)為不寐的核心病因多為脾胃失司。因此在治則治療上應(yīng)顧護(hù)脾胃調(diào)理營(yíng)衛(wèi)平，重視運(yùn)用太子參、白術(shù)、黃精等藥物健脾，往往能取得顯著療效[16]。

3.2 調(diào)補(bǔ)中焦法臨床療效好

臨床根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)調(diào)和，調(diào)養(yǎng)五臟六腑治療失眠的原則，應(yīng)用半夏秫米湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、溫膽湯等配有健脾和胃的功效的藥物，療效顯著[17]。而在失眠的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中不論何種證型，從中焦進(jìn)行辨證論治，均取得了較好的效果[18]。臨床上諸多專(zhuān)家重視調(diào)補(bǔ)中焦，往往取得顯著療效：林辰教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察和總結(jié)，整理出健脾疏肝的治療原則，巧用四君子湯合柴胡疏肝散治療壯族地區(qū)不寐病人，輔以頭部手法治療效果明顯[19]；王自立教授結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出脾胃健運(yùn)則升降和，升降和則心神安，故調(diào)和脾胃可使心神安寧[20]?！靶掳餐跏蟽?nèi)科”在治療失眠時(shí)注重心脾，針對(duì)氣血兩虛型患者治以心脾同治，益氣養(yǎng)血，方用歸脾湯；針對(duì)痰熱擾神者治以健脾和胃，清化痰熱，方用黃連溫膽湯加減。同時(shí)常在方藥中佐以半夏、秫米藥對(duì)以調(diào)暢中焦，和胃安神，臨床療效顯著[21]。謝文英教授在治療氣陰兩虛型不寐、肝郁化熱型不寐、熱盛擾神型不寐均佐以健脾藥物，臨床療效甚佳[22]。周岳君教授治療病位于肝的不寐時(shí)仍不忘顧護(hù)脾胃，調(diào)暢中焦，健旺氣血[23]。林勝友教授治療腫瘤放化療后不寐，重視補(bǔ)脾益腎、整體調(diào)護(hù)，臨床療效顯著[24]；湯毅教授治療不寐時(shí)辨證治療偏重調(diào)理脾胃，即便是在無(wú)脾胃相關(guān)癥狀的不寐患者中，適當(dāng)加用健脾和胃化濕等法使脾胃和，進(jìn)而幫助營(yíng)衛(wèi)二氣更好行使其功能，療效顯著[25]。眾多臨床研究表明，應(yīng)用健脾柔肝法治療不寐，或者在治療不寐的方劑中加入健脾柔肝的藥物，臨床療效顯著[26]。而治療脾胃的方劑，如柴胡龍牡疏肝和胃方加減，歸脾湯加減均能有效改善患者睡眠治療，療效顯著[27-28]。更甚有研究表明，臨床選取脾經(jīng)穴位如：厲兌、隱白穴，采取針刺配合梅花針叩刺的方法治療心脾兩虛型不寐，與口服艾司唑侖組相比療效更優(yōu)，且安全可靠[29]。

3.3 調(diào)補(bǔ)中焦法療不寐科研價(jià)值高

李德新教授[30-31]團(tuán)隊(duì)通過(guò)復(fù)制“大鼠脾陰虛”模型，得出了補(bǔ)脾陰中藥可以調(diào)節(jié)大鼠脾、肝組織中蛋白激酶C的相關(guān)活性，并提高大鼠心臟組織內(nèi)細(xì)胞漿絲裂原活化蛋白激酶活性。這對(duì)我們進(jìn)一步量化、靶向性揭示中醫(yī)脾胃理論、五臟理論、五行理論都是很有益處的。

4 討論與展望

“調(diào)脾胃安五臟”學(xué)術(shù)思想古已有之，五臟氣機(jī)升降出入依賴脾胃的轉(zhuǎn)樞。而人以五臟為中心，五臟失衡是導(dǎo)致失眠的關(guān)鍵病機(jī)，因此通過(guò)調(diào)脾胃能安五臟，五臟安則能安臥。通過(guò)這一理論基礎(chǔ)，臨床應(yīng)用調(diào)補(bǔ)中焦法治療不寐療效顯著。這種從中醫(yī)理論源流和脾胃與五臟生理病理關(guān)系的角度認(rèn)識(shí)進(jìn)而剖析不寐與該理論相關(guān)的病因病機(jī)、治法、方藥是對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論精華的重要傳承形式。通過(guò)分析梳理歷代醫(yī)家在該中醫(yī)理論的相關(guān)貢獻(xiàn)和臨床療法，本文著重探析了重視“調(diào)脾胃安五臟”，用調(diào)補(bǔ)中焦大法辨治不寐的重要意義和內(nèi)涵。通過(guò)已有的臨床研究和當(dāng)今專(zhuān)家的認(rèn)識(shí)確定了其在當(dāng)今臨床工作中的適用性與有效性。此外在實(shí)際應(yīng)用經(jīng)典理論知識(shí)時(shí)，后學(xué)者容易將經(jīng)典理論的應(yīng)用局限于表面和字面，依據(jù)慣性思維和經(jīng)典理論字面含義處方用藥而忽視辨證論治的重要意義，最終臨床效果往往不佳。因此用調(diào)補(bǔ)中焦法辨治不寐這一理論，雖然其應(yīng)用范圍廣泛、臨床價(jià)值巨大，也同樣要遵守中醫(yī)審證求因、辨證論治、具體問(wèn)題具體分析的原則，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，適當(dāng)選用。同時(shí)這一理論在臨床取得顯著療效也提醒后學(xué)者，在如今中醫(yī)與西醫(yī)互通，傳統(tǒng)與現(xiàn)代技術(shù)交融的時(shí)候，在重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果的同時(shí)，更不應(yīng)忽略中醫(yī)經(jīng)典的整體觀，不應(yīng)將西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病的模式、相關(guān)臟腑解剖學(xué)概念以及病因?qū)W相關(guān)理論知識(shí)與中醫(yī)知識(shí)體系混為一談，在治療時(shí)更不應(yīng)僅針對(duì)癥狀處方用藥。最后也不能忽視中醫(yī)經(jīng)典理論有其本身的時(shí)代特點(diǎn)，與當(dāng)今的社會(huì)、知識(shí)、科學(xué)、技術(shù)等各方面均存在不匹配。因此在繼承和應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)該結(jié)合當(dāng)下的環(huán)境積極發(fā)展，在保存其本質(zhì)內(nèi)涵的同時(shí)使其盡快融入當(dāng)今的臨床實(shí)踐中，以臨床療效為衡量標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床。