趙雪瑩 劉儒佳

不寐也稱(chēng)失眠，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]?！吨胁亟?jīng)·論膽虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第二十三》載：“膽熱則多睡，膽冷則無(wú)眠?！笔状螌⒉幻屡c膽府病變相聯(lián)系。之后，《諸病源候論》《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》《太平圣惠方》《證治要訣》《辨證錄》等均有從膽論治不寐的記載[2]。

段富津教授，第二屆國(guó)醫(yī)大師，著名中醫(yī)藥學(xué)家、教育家，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士生導(dǎo)師。段師自幼學(xué)習(xí)岐黃之術(shù)，勤求古訓(xùn)，德術(shù)兼長(zhǎng)，博覽醫(yī)書(shū)，師古不泥，從醫(yī)70載，在內(nèi)、外、婦、兒各科及多種疑難雜癥的辨證論治上多有建樹(shù)。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺，僅舉從膽辨治失眠驗(yàn)案四則，略附芻議，整理如下。

1 病案四則

1.1 膽胃不和，清膽輔以理氣

患者，男，28歲，2017年10月17日初診，眠差1年余，多夢(mèng)，易醒，伴胸悶氣短，面部痤瘡，飲酒或食辛辣后痤瘡加重。納可，二便調(diào)。舌紅，苔花剝。脈弦細(xì)數(shù)。處方：竹茹15 g、半夏15 g、陳皮15 g、茯苓20 g、枳實(shí)15 g、生薏苡仁30 g、神曲20 g、酸棗仁20 g、柏子仁20 g、蜜遠(yuǎn)志10 g、炙甘草10 g、石菖蒲15 g。14劑，水煎服，日1劑。二診：眠好轉(zhuǎn)，苔如前。上方加白鮮皮15 g。三診：眠轉(zhuǎn)佳。后以治療痤瘡為主。一月后回訪，睡眠已如常人。

按 本案患者為膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證。膽、胃同屬六腑，二者皆以通為用，膽為甲木，胃為戊土，木中邪盛，則能乘土[3]。雖謂不和，然實(shí)邪在膽，標(biāo)逆在胃，當(dāng)以清膽中實(shí)邪為主，理胃中氣機(jī)為輔?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》云：“火熾痰郁致不寐者多矣?！被馃胩涤?，攪擾膽府，膽邪犯胃，致膽失寧謐，胃失和降，膽胃不和，故見(jiàn)多夢(mèng)、易醒；肺胃升降失司，而見(jiàn)胸悶氣短?！兜は姆ā吩疲骸坝兄T內(nèi)者，必形諸外?！碧禑嵘险纛^面，故見(jiàn)痤瘡[4]。舌紅，苔花剝，脈弦細(xì)數(shù)等亦為膽胃不和，痰熱內(nèi)擾之象。《證治要訣》云：“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令人不寐……當(dāng)以理痰氣為第一要義。”治當(dāng)化痰理氣，清膽和胃[5]。方以《三因極一病證方論》之溫膽湯加減。

方中半夏化痰和胃，善消臟腑痰濕，為君藥。竹茹甘淡微寒，既助半夏化痰和胃，又清解膽熱，《藥品化義》言其“輕可去實(shí)，涼能去熱，苦能降下，為寧神開(kāi)郁佳品……膽胃熱痰之癥，悉能奏效”，為臣藥?！兜は姆ā份d：“善治痰者，不治痰而治氣?！惫视忠躁惼?、枳實(shí)理氣消痰；茯苓、薏苡仁滲濕健脾，以杜生痰之源；酸棗仁、柏子仁寧心安神，蜜遠(yuǎn)志祛痰安神，與君臣藥配伍，寓標(biāo)本兼治之義；痰邪易于阻竅，故以石菖蒲利膽竅，并能化濕開(kāi)胃，豁痰安神，《本草新編》謂其善治“痰濁蒙其清氣，而甲木之氣郁而不伸者”；神曲消食，共為佐藥。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，使熱除痰清，膽胃寧和，則睡眠自安。二診時(shí)，患者眠好轉(zhuǎn)，上方加白鮮皮除熱勝濕。

1.2 膽怯心虛，當(dāng)以補(bǔ)益為先

患者，女，59歲，2017年11月21日初診，眠差一月余，體型較瘦，平素易驚悸，善太息，起夜后難以入睡，納可，小便調(diào)，近一月大便溏，質(zhì)黏。舌紅，苔少，脈沉滑。處方：熟地20 g、五味子15 g、炒山藥25 g、酸棗仁20 g、柏子仁20 g、枸杞子20 g、石斛20 g、茯神20 g、菊花15 g、枳殼15 g、蜜遠(yuǎn)志10 g、炙甘草15 g、麥冬20 g、白參10 g，7劑，水煎服，日1劑。2017年12月5日二診，好轉(zhuǎn)，仍易驚悸。上方加生龍骨40 g、炒麥芽20 g。一月后回訪已痊愈。

按 本案患者為膽怯心虛，氣陰兩虛證。膽司中正，心主神明，氣足則心氣安逸，膽氣不怯，方可決斷思慮，此為心膽神合[6]。氣虛則心虛膽怯，發(fā)為不寐。故欲壯膽寧心，當(dāng)以補(bǔ)益為先[7]?！短绞セ莘健ぶ涡呐K風(fēng)虛驚悸諸方》云：“心虛則多驚，膽虛則多恐?！毙哪懱撉樱室?jiàn)眠差、驚悸、醒后難以入睡?；颊弑沅?，脈沉滑，為氣虛之象，舌紅，苔少，又有陰虛之征。故治當(dāng)補(bǔ)益壯膽，寧心安神，方以《醫(yī)學(xué)入門(mén)》之仁熟散加減。

《醫(yī)述》云“氣以膽壯，邪不可干”，故以人參補(bǔ)益心氣，又能安神益智?！额?lèi)經(jīng)·臟象類(lèi)》云：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成?！庇忠园刈尤署B(yǎng)心安神，《藥品化義》云其尚能“補(bǔ)肝膽之不足”。熟地黃甘溫質(zhì)潤(rùn)，補(bǔ)血養(yǎng)肝，并能寧心溫膽，養(yǎng)心寧魂，《藥品化義》謂其“專(zhuān)入肝臟補(bǔ)血……主溫膽，能益心血……養(yǎng)心沖，寧魂魄”。酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神，《本草匯言》言其可療“心氣不足，驚悸怔忡，神明失守……膽氣不足，振悸恐畏，虛煩不寐”，茯神寧心安神，遠(yuǎn)志益智安神，三藥配伍，可增強(qiáng)安神助眠之力；癥見(jiàn)陰虛之象，故以麥冬、石斛甘而微寒，滋陰清熱；枸杞子、炒山藥味甘性平，可平補(bǔ)肝脾腎三臟，且炒山藥并能止瀉；五味子益氣生津，寧心補(bǔ)腎；菊花清利頭目。上藥補(bǔ)澀兼具，易于成滯，故以枳殼行氣寬中，使補(bǔ)而不滯。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)益壯膽，寧心安神之效[8]。二診時(shí)，患者仍易驚悸，原方加生龍骨40 g，以增強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之效。又因患者本就便溏，且生龍骨質(zhì)重沉降，恐傷其胃氣，故又以炒麥芽和胃。

1.3 虛實(shí)夾雜，清補(bǔ)二法并用

患者，女，30歲，2018年3月31日初診，失眠1月余。入睡困難，多夢(mèng)，易驚，伴煩躁易怒，烘熱無(wú)汗。乏力，動(dòng)則氣喘。月經(jīng)2～3月一行，行經(jīng)前頭痛，經(jīng)血色紅量多，夾有較多血塊。近3月體重增加50余斤，面部有暗斑、痤瘡。納可，小便調(diào)，大便2日一行，黏滯不爽。舌淡黯，苔白，脈弦，西醫(yī)檢查顯示，甲狀腺左葉中等回聲結(jié)節(jié)0.2 cm×0.2 cm，血小板73×109/L，脂肪肝(輕—中度)。處方：半夏15 g、茯苓25 g、陳皮15 g、枳實(shí)15 g、酸棗仁20 g、柏子仁20 g、蜜遠(yuǎn)志10 g、五味子10 g、白參10 g、炙甘草15 g、牡丹皮15 g，14劑，水煎服，日1劑。2018年4月21日二診。前癥大減，今以調(diào)理月經(jīng)為主。處方：當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、川芎15 g、桃仁15 g、紅花10 g、香附15 g、肉桂10 g、黃芪30 g、丹皮15 g、益母草15 g、莪術(shù)15 g、炙甘草15 g、茯苓25 g，14劑，水煎服。一月后回訪，仍在調(diào)理月經(jīng)，睡眠已愈。

按 本案患者為氣虛痰阻，膽涎沃心證。肺主氣，司呼吸?；颊咚伢w氣虛，故見(jiàn)動(dòng)則氣喘；氣能行津，水化于氣，氣虛則水聚成痰；氣主行血，痰阻血脈，氣虛痰阻則血行不暢[9]?；颊呓?jīng)期諸癥及體重突增、面部暗斑、痤瘡、大便粘滯等均為氣虛痰阻兼有血瘀所致；膽主決斷，心主神志，《辨證錄》載：“夫膽屬少陽(yáng)，心之母也?！碧迪焉蠑_膽府，母病及子，可致膽涎沃心，膽失靜謐，心神被擾，故見(jiàn)入睡困難、多夢(mèng)、易驚?！栋Y因脈治》又載：“心煩躁亂，恍惚不寧，膽涎沃心也?！惫士砂橐?jiàn)煩躁易怒。舌淡黯，苔白，脈弦等亦為氣虛痰阻，膽涎沃心之象，治當(dāng)清膽化痰，補(bǔ)氣寧心[10]。方以《世醫(yī)得效方》之十味溫膽湯加減。

方中半夏辛溫，善消臟腑間痰濕，《藥性論》謂之“氣虛而有痰氣加而用之”，可祛心膽間痰飲，使心膽歸于寧?kù)o。二藥相伍，補(bǔ)氣不留邪，消痰不傷正；人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)猓采褚嬷?，氣足則津行血暢，而痰瘀自消。枳實(shí)行氣有助祛痰，令氣順痰自消；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。陳皮理氣健脾，燥濕化痰；遠(yuǎn)志、茯苓化痰安神；丹皮辛苦微寒，可活血化瘀，涼血清熱；五味子酸甘而溫，可益氣寧心，收斂欲散之神。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥同用，共奏清膽化痰，補(bǔ)氣寧心之效。二診時(shí)，諸癥均大減，知患者臟腑之氣充沛，痰涎亦已消除，唯血瘀仍在。再以桃紅四物湯去熟地，白芍易赤芍，加香附、丹皮、益母草、莪術(shù)逐瘀活血調(diào)經(jīng)；黃芪、肉桂補(bǔ)氣溫陽(yáng)，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣血調(diào)和，以鞏固前方之功效。

1.4 肝膽相照，明曉病證傳變

患者，女，53歲，2015年10月24日初診，不寐一年余，多夢(mèng)易醒，伴心煩易怒，乏力、汗出，夜尿頻。耳鳴。自述減肥后，餐后欲嘔，脅脘脹痛?？诟桑诔?，大便干，兩日一行，舌略暗，苔白，脈沉弦。處方：柴胡15 g、酒白芍15 g、香附20 g、砂仁15 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、炒酸棗仁25 g、煅龍骨30 g、陳皮15 g、茯苓20 g、炙甘草15 g，14劑，水煎服。2015年12月23日二診，服上方14劑后，諸癥好轉(zhuǎn)，未來(lái)復(fù)診。近日因外感發(fā)熱，于職工醫(yī)院治療，熱已退3天，現(xiàn)徹夜不寐，太陽(yáng)穴痛，脅脘脹悶，舌尖微紅，苔白，脈弦數(shù)。處方：柴胡15 g、黃芩15 g、半夏15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、枳實(shí)15 g、茯苓20 g、知母20 g、酸棗仁20 g、柏子仁20 g、竹茹20 g、生甘草15 g、蜜遠(yuǎn)志10 g，7劑，水煎服，日1劑。2018年1月6日復(fù)診治胃病，詢(xún)問(wèn)知不寐未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 本案患者一診時(shí)為肝郁氣滯所致之失眠?！侗静菪戮帯吩? “夫肝經(jīng)與膽經(jīng)為表里，邪入于肝，未有不入于膽者?！睕r二者同司疏泄，不喜郁滯，久郁則化火，充斥肝膽[11]。當(dāng)顧其病位傳變，病邪轉(zhuǎn)化，隨證治之?！秲?nèi)經(jīng)》云：“夜臥血?dú)w于肝，肝血充則寐?！薄侗孀C錄·不寐》又云：“肝氣不舒則肝血必耗?！备窝葌P則魂不入肝，故見(jiàn)不寐；肝在志為怒，肝經(jīng)循行夾胃而布脅肋，肝氣不舒，則心煩易怒，患者又因減肥傷及脾胃之氣，故餐后脅脘脹痛。舌暗，苔白，脈沉弦等亦為肝郁氣滯之象，治當(dāng)疏肝解郁，和胃安神。方以柴胡疏肝散加減，將其中枳殼易為砂仁以疏肝解郁，和胃止痛；加煅龍骨鎮(zhèn)靜安神；茯苓、酸棗仁養(yǎng)心安神；當(dāng)歸活血補(bǔ)血以安魂魄。諸藥合用，共奏疏肝解郁，和胃安神之效。二診時(shí)，患者于外感后，不寐加重。較前病雖同屬于不寐，然病機(jī)已變，證亦不同。此次不寐，為肝膽火旺證。蓋為一診之后，病根未除，肝膽怫郁，膽經(jīng)多氣少血，易于從陽(yáng)而化火，又合于外感發(fā)熱，膽火愈熾，故見(jiàn)徹夜不寐[12]；膽經(jīng)循行經(jīng)額角，入耳后，故見(jiàn)太陽(yáng)穴痛；《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》載：“少陽(yáng)為樞?！睒袡C(jī)不利，殃及中焦氣機(jī)，則見(jiàn)脅脘脹悶；舌尖微紅，苔白，脈弦數(shù)等亦為肝膽火旺之象，治當(dāng)清瀉肝膽，鎮(zhèn)驚安神，方以《傷寒論》之柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

方中柴胡味苦性平，可清泄少陽(yáng)，升達(dá)肝膽氣機(jī)，黃芩苦寒，入膽經(jīng)助柴胡清熱，二藥相伍，辛開(kāi)苦泄，暢達(dá)少陽(yáng)，復(fù)其樞機(jī)之用，正如焦樹(shù)德所云：“柴胡升清陽(yáng)，黃芩降濁陰，能調(diào)轉(zhuǎn)變理陰陽(yáng)升降之樞機(jī)?！饼埞?、牡蠣質(zhì)重沉降，鎮(zhèn)驚平木以安神；半夏、竹茹清膽和胃，調(diào)理脾土；枳實(shí)入脾胃經(jīng)，以破氣消積，除脅脘脹悶之癥；酸棗仁、柏子仁、茯苓寧心安神；遠(yuǎn)志益智安神；知母清熱瀉火，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，上藥皆為佐藥。生甘草調(diào)和諸藥，并能清熱，為使藥。諸藥合用，共奏清瀉肝膽，鎮(zhèn)驚安神之效。

2 結(jié)語(yǔ)與體會(huì)

前文列舉了四種從膽辨治不寐的證型：膽胃不和，痰熱內(nèi)擾型；膽怯心虛型；氣虛生痰，擾及心膽型；肝膽氣郁，郁而化熱型。分別用溫膽湯、仁熟散、十味溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁治療。

段富津教授從膽辨治不寐常注重膽與心、肝、胃等臟腑的關(guān)系，常見(jiàn)的病因有氣虛、痰擾、火邪等，就常用藥物而言，膽虛不寐常以人參之類(lèi)補(bǔ)氣壯膽寧心；膽實(shí)不寐則需辨明邪氣，若為熱邪，可以柴胡、黃芩等疏泄膽熱，若有痰邪，可用半夏、竹茹等清膽豁痰；若見(jiàn)心驚膽怯、多夢(mèng)易醒等癥者，可以龍骨、牡蠣鎮(zhèn)其驚悸。此外，酸棗仁、柏子仁、蜜遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神之品，無(wú)論失眠病癥虛實(shí)，皆可隨癥用之[13]。