許妙嬋 王彥剛 張世雄 楊澤祺 劉少偉 呂靜靜

膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是一種由于膽汁反流入胃進而損傷胃黏膜，造成胃黏膜充血水腫、糜爛等病變的一種慢性胃炎[1]。臨床以胃脘脹滿、疼痛、噯氣、胃脘部間斷或持續(xù)燒灼感、口苦等表現(xiàn)為主，繼而可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐苦水等癥狀[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與幽門螺桿菌感染、精神心理因素等密切相關(guān)，治療多用抑酸劑，促進胃動力，保護胃黏膜等方法治療，但臨床癥狀易反復(fù)，難治愈。經(jīng)現(xiàn)代臨床實踐證實，運用中醫(yī)進行辨證論治，能有效減輕患者痛苦，減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量[3]。膽汁反流性胃炎病程較長，適合分階段論治，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，對分期治療膽汁反流性胃炎介紹如下。

1 膽汁反流性胃炎病機演變分為三個階段

膽汁反流性胃炎病位主要在膽胃，與肝脾密切相關(guān)，其病機自《內(nèi)經(jīng)》起即多有論述，《靈樞·四時氣論》記載：“善嘔, 嘔有苦, ……邪在膽, 逆在胃, 膽液泄則口苦, 胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！薄栋Y因脈治》中云：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”明代龔?fù)①t認(rèn)為“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，故與肝氣有關(guān)。國醫(yī)大師李佃貴認(rèn)為濁毒是膽汁反流性胃炎的主要病機[4]；現(xiàn)代醫(yī)家單兆偉認(rèn)為，其病機以脾胃虛弱為本，肝失疏泄為因，氣、火、痰、濕、瘀為其標(biāo)[5]；邱明義則以調(diào)暢氣機法治療膽汁反流性胃炎[6]。本文將從肝胃郁熱的角度進行闡述，認(rèn)為其并不是一成不變的，根據(jù)演變的主要表現(xiàn)將其分為濕熱氣郁、郁熱陰傷和瘀血阻絡(luò)三個階段，并根據(jù)其病機及臨床表現(xiàn)辨證施治。

1.1 病之初“濕熱氣郁”為主

疾病早期病機往往以肝氣郁滯或濕熱中阻為主。脾胃為全身氣機升降之樞，肝隨脾升、膽隨胃降，則五臟六腑調(diào)和，氣機順暢，如《四圣心源》中云：“木生于水，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降?！备螝忭槃t疏利膽汁促進脾胃納運水谷，促進精微物質(zhì)的吸收和輸布。若情志不遂、優(yōu)思苦悶，肝氣郁滯，則木郁土壅，或性情急躁，肝氣橫逆犯胃，氣郁中焦，胃氣不降，膽汁隨胃氣上逆則發(fā)為本病。脾胃者倉廩之官，五味出焉，胃主受納，若長期饑飽不當(dāng)、過量飲酒、常食油膩辛辣之品，則胃納運失職，易蘊濕生熱，傷脾礙胃，成濕熱中阻之象。濕熱亦或氣郁，皆影響脾胃氣機升降，胃氣上逆，膽汁反流入胃，膽汁為火之精，為火所化生，為陽，胃酸為胃之液，為陰[7]，若膽汁反流入胃，傷及胃液，陰液虧損，陰虧陽盛則熱。此之為肝胃郁熱之始。

1.2 發(fā)展階段多見“郁熱陰傷”

《素問·至真要大論篇》載：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！惫势洳⌒远酁闊帷Ｄ憺殛柛?，外感邪氣入里易化熱，而陽明胃經(jīng)亦多熱病，故氣郁日久多從熱化，如葉天士云：“郁則氣滯，久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度。”初期濕熱之邪于體內(nèi)久居，已為郁熱，正如《證治匯補·吞酸》載:“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也?！贝藭r郁熱之邪盛，郁則氣結(jié)，氣不行則推動無力，熱則煎灼陰液，津液耗而不流，故而郁熱陰傷。郁熱邪氣久在體內(nèi)壅滯，既為病理產(chǎn)物又是病情發(fā)展的病因，郁熱之邪可煉液成痰，則見痰熱互結(jié)之證；津傷日久牽及臟腑可致胃腎陰虛。此階段為疾病轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵，治療得當(dāng)，可使諸癥止于此，若不能及時清郁熱、增津液，則可病及臟腑，遷延難愈。

1.3 “瘀血阻絡(luò)”為疾病后期主要表現(xiàn)

郁熱之邪停積中焦，胃納運、腐熟水谷之力弱，氣血不行，日久則氣血壅滯，進而瘀血阻絡(luò)。葉天士云：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，認(rèn)為病久易入血入絡(luò)，且胃者水谷氣血之海也，亦為多氣多血之腑，故胃病多傷及血絡(luò)[8]。《醫(yī)林改錯》中言：“血受熱則煎熬成塊。”說明郁熱傷陰，可使血煉液成塊，而致瘀血。瘀血不去，新血不生，瘀滯亦深，形成惡性循環(huán)，瘀血阻于胃絡(luò)，不通則痛，臨床表現(xiàn)多為刺痛；若病久耗氣，脾胃氣虛，正氣已傷，但瘀血未盡，則表現(xiàn)為隱痛；無論是血熱破血妄行還是瘀血阻絡(luò)，皆可致血行脈外，于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言表現(xiàn)為胃鏡下胃黏膜出現(xiàn)有瘀斑或出血點，故臨床用藥須謹(jǐn)而慎之。

2 階段用藥特點

2.1 以清法貫穿始終

清法是八法之一。《醫(yī)學(xué)心悟》云：“清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之?！惫蕦τ诟挝赣魺?，予以“清法”為基本法貫穿始終?！扒宸ā敝盖宄w內(nèi)因邪氣而產(chǎn)生的各種病理產(chǎn)物，并非是單一局限于清熱。就膽汁反流性胃炎而言，肝胃郁熱乃是其核心病機，清熱為其一，同時須清疏肝氣，解郁結(jié)這樣才能直達(dá)病所，解決根本矛盾。但其發(fā)展并非一成不變，可針對病機演變的三個階段分別以開郁化濕、清熱養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)之法。熱病藥用寒涼，這是清法的基礎(chǔ)[9],臨證中再配合理氣、救陰、化瘀等藥物，從而達(dá)到全面論治。

2.2 開郁化濕，以清郁熱之源

初期須開郁化濕為主。開郁不是單純進行疏肝理氣，以疏肝為契機，重在調(diào)脾胃之升降，《四圣心源》中云：“木生于水，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降?！备文九c中焦之氣和則脾升胃降，氣機升降有序。在選用疏肝理氣藥時，注重膽胃郁熱的核心病機，不使用太過辛香溫燥的藥物，以防傷及人體內(nèi)陰液而加重病情，方可選用四逆散加減[10]，藥物多用香櫞、合歡花、佛手等理氣而不傷陰之品。同時，調(diào)理氣機升降，以升麻、葛根、柴胡等性生發(fā)之藥宣發(fā)郁熱，升麻與柴胡，同是升提之劑，升麻善提氣而柴胡長提血，柴胡引肝氣從左而上，升麻引胃氣從右而上，合而用之透散郁火每有良效[11]。以枳實、厚樸、萊菔子、焦檳榔等藥引氣下行，升降并用，脾升胃降氣機轉(zhuǎn)動才更有力量。清濕熱多用辛開苦降之品，用苦泄熱，用辛理氣。藥選用茵陳、黃芩、黃連、半夏、竹茹等，茵陳稟少陽初生之氣，善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，膽汁入小腸之路毫無阻隔[12]；黃芩善清脾胃清熱，兼能調(diào)氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之，又善清軀殼之熱，凡熱之伏藏于經(jīng)絡(luò)散漫于腠理者，皆能消除之；黃連對于三焦?jié)駸峤阅艹?三藥合用， 以除脾胃、 肝膽濕熱， 是清郁熱之要藥。 并配合防風(fēng)等風(fēng)藥，取李東垣之“風(fēng)藥勝濕”之意[13]?！短m室秘藏》中言“圣人立治之法, 既濕氣大勝, 以所勝治之, 助甲木上升是也, 故經(jīng)云：風(fēng)勝濕”, 往往收效甚佳。

疾病初期在清濕熱氣郁的主要病機同時，還需“清”其他病機，以防微杜漸。若兼外感邪氣，此時在解肝郁清濕熱的同時需清除外邪，常加用荊芥、防風(fēng)、川芎、金銀花、連翹等；兼加食積多選用焦神曲、雞內(nèi)金、焦麥芽、炒萊菔子等以消食化滯；而對于脾胃素虛患者可加黨參、白術(shù)、黃芪、甘草等益氣健脾以鼓舞脾胃清陽之氣。

2.3 胃陰已傷，以補為清

病至中期，郁熱之邪漸盛，當(dāng)繼予清郁熱治療，防病邪進一步入里變化；若日久傷及胃陰，應(yīng)補養(yǎng)胃中之陰液，以補為“清”。如《醫(yī)學(xué)心悟》云：“內(nèi)傷之火，以補為清也?！逼浒Y狀多表現(xiàn)燒心反酸明顯，口干不欲飲，舌紅少苔或無苔，中有深度裂紋，脈細(xì)數(shù)等，胃鏡下粘膜以紅為主[14]。郁熱陰傷者法當(dāng)滋陰，但亦不可過用，防滋膩礙胃，胃氣一絕則諸藥罔效，用藥當(dāng)以甘涼濡潤之品，則津液得復(fù)，使之通降而已矣。藥用麥冬、玉竹、生地、沙參、石斛、玄參、蘆根等?！侗静菟急驿洝费裕蝴湺蜗螅现窘?jīng)主治，自是胃家正藥。徐氏云，麥冬甘平滋潤，為純補胃陰之藥。蘆根甘寒,降伏火,利小水；石斛歸胃腎經(jīng)，可清胃，除虛熱，生津，已勞損(《本草綱目拾遺》)玉竹《本草正義》中：治肺胃燥熱，津液枯涸，口渴嗌干等癥，而胃火熾盛，燥渴消谷，多食易饑者，尤有捷效。皆為養(yǎng)陰不滋膩之品。本階段兼夾病機多見痰熱互結(jié)之證，可加瓜蔞、竹茹、清夏、浙貝母等以清熱化痰；日久見胃腎陰虛，可用玉女煎清胃熱滋腎陰；若有陰損及陽，見虛寒之象則加黃芪、白術(shù)補氣益脾，鹿角霜溫脾腎之陽。

2.4 清郁熱之因，通瘀阻之絡(luò)

后期久病入絡(luò)，熱為因要清，胃絡(luò)瘀阻為果要通。其表現(xiàn)多見胃院或脅肋部刺痛，后背痛，入夜甚，嘔血或黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑脈澀。故在清郁熱基礎(chǔ)上，活血祛瘀藥。方多用失笑散、丹參飲、四物湯等加減。失笑散中蒲黃，稟水氣之專精，生其肝木，則止新血，消瘀血，而血脈調(diào)和(《本草崇原》)五靈脂苦咸甘溫，入肝經(jīng)血分，功擅通利血脈，散瘀止痛，二者相須為用，為化瘀散結(jié)止痛的常用組合[15]，且現(xiàn)代研究證實，失笑散與四物湯合用可提高胃癌患者生存質(zhì)量,為臨床用藥提供支持[16]。后期因病久耗氣，易出現(xiàn)脾胃氣虛之象，氣為血之帥，氣行則血行，可加黨參、黃芪益氣活血、助氣行血；血行脈外則加三七、白及、地榆、茜草等化瘀止血；兼見胃痛甚者，酌加延胡索、制乳香、制沒藥、木香、郁金等活血行氣止痛。

3 病案舉隅

患者，女，59歲，2018年5月26日初診。主訴：胃脘隱痛伴燒心反酸半年余。初診癥見：胃脘隱痛，燒心反酸，噯氣頻繁，偏頭痛(右側(cè)甚)，耳鳴，自覺耳中蟬鳴聲，牙齦易腫痛，平素情緒不佳，納可，寐欠安，易醒，小便調(diào)，大便1～2次/日，質(zhì)黏，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴疣狀、糜爛、膽汁反流。西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎，膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛；辨證：郁熱傷陰。治法:清郁熱，養(yǎng)胃陰。擬方：茵陳20 g、黃芩12 g、黃連12 g、陳皮9 g、竹茹9 g、柴胡12 g、生石膏30 g、浙貝母12 g、海螵蛸12 g、瓦楞子30 g、枳實15 g、厚樸10 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、冬凌草15 g、射干15 g、炒萊菔子15 g、焦檳榔15 g、敗醬草30 g、夏枯草15 g、清半夏9 g、夜交藤15 g、合歡皮15 g，7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2018年6月2日二診，患者訴燒心反酸明顯減輕，胃部仍有隱痛，噯氣，時有脅肋竄痛，寐好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)可，舌暗紅，苔薄黃膩。于上方加香櫞15 g、佛手15 g、蒲公英15 g、金錢草30 g、青皮9 g、香附12 g、蘇梗10 g，7劑，日1劑，分早晚兩次溫服。守方加減5個月后諸癥皆除。

按 追溯病史，患者平素情緒不佳，肝膽之氣郁結(jié)，氣郁日久而化火生熱，胃氣不降，郁熱之氣上行則見燒心反酸、噯氣；膽經(jīng)循行頭側(cè)，故膽經(jīng)郁熱可見偏頭痛；胃經(jīng)入上齒中故胃經(jīng)郁熱可致牙齦腫痛；郁熱日久已傷及陰液，胃陰不足，失于濡養(yǎng)，則胃脘隱痛；《證指準(zhǔn)繩》言：“胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭，故耳鳴；胃不和則臥不安故見夜寐難安?！备鶕?jù)其舌苔脈象，乃是其體內(nèi)郁熱尚未清除，已有傷陰之象。治療上應(yīng)以清郁熱為主，同時予滋陰生津之品，故投以茵陳、黃芩、黃連、陳皮、竹茹、柴胡等清熱解郁之藥，并以生石膏、瓦楞子清熱生津；燒心反酸癥狀明顯，以浙貝母、海螵蛸抑酸止痛，夜寐欠安以夜交藤、合歡皮解郁安神，對癥治療。諸藥合用郁熱得清，胃陰兼顧。二診患者癥狀減輕，但仍有胃隱痛，噯氣，且時有脅肋竄痛，正如《石室秘錄正醫(yī)法》曰：“肝經(jīng)之病，兩脅脹滿，吞酸吐酸等癥，乃肝木之郁也?！奔悠压⑶逵酂峒娼庥?，以香櫞、佛手寬胸理氣，疏肝和胃；以蘇梗、青皮、香附、金錢草解脅肋痛。