蘇文敏 焦安欽

慢性腎小球腎炎是一組原發(fā)于腎小球的免疫相關(guān)性疾病，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要臨床特征，蛋白尿作為其主要的臨床表現(xiàn)之一，應(yīng)給與高度重視。持續(xù)性蛋白尿不僅可以加快腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，嚴(yán)重者還會加速腎功能損傷，大量臨床研究證據(jù)表明，蛋白尿的程度與腎臟疾病預(yù)后密切相關(guān)，因此，控制蛋白尿也就成為防治慢性腎臟疾病極其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[1]。西醫(yī)在蛋白尿治療上大多采用RAAS阻斷劑、激素或免疫抑制劑，蛋白尿常難以達(dá)標(biāo)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多將蛋白尿歸屬于“尿濁病”范疇，且中醫(yī)藥在防治蛋白尿，延緩腎臟疾病發(fā)展進程方面具有一定優(yōu)勢。

1 對蛋白尿的認(rèn)識

1.1 正虛為致病之本

蛋白尿?qū)僦嗅t(yī)精氣、精微范疇，是人體內(nèi)的精微物質(zhì)，由飲食水谷化生，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》中曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌堑鞍啄虍a(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，正虛以脾腎虧虛最為常見，在蛋白尿的生成中，腎虛尤為重要[2]。腎藏精主水，腎陽充足，封藏在職，精微物質(zhì)得以固澀，且腎為先天之本，陽氣充足，溫化寒濕，氣機得調(diào)，瘀血得化，人體陰陽平調(diào)，而無尿濁之象。朱良春認(rèn)為治療蛋白尿應(yīng)以腎虛為主，腎虛導(dǎo)致“氣、血、水”功能失調(diào)，臨床以補氣益腎為治療大法[3]。脾居中土灌四傍，脾氣健運，脾胃升降功能正常，精微物質(zhì)得以正常輸布，而無下泄之癥；且脾主運化水濕，脾旺則能制水，利于水腫的消除。王耀光認(rèn)為腎炎蛋白尿病位之本在脾，從脾論治蛋白尿符合中醫(yī)治病求本，并將從脾論治蛋白尿歸納為健脾氣、振脾陽、除脾濕、補脾陰四法[4]。因此，臨床需注重補益脾腎在減少蛋白尿中的作用。

1.2 濕、瘀為致病之標(biāo)

國醫(yī)大師戴恩來認(rèn)為蛋白尿的辨證不外乎本虛、標(biāo)實兩個方面，本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實多為外邪侵襲，最終形成瘀血、濕熱、濕濁、水濕等病理產(chǎn)物。治療多以補虛固澀、活血化瘀、清利濕熱、祛風(fēng)通絡(luò)、溫補腎陽為原則[5]。馬進指出蛋白尿的產(chǎn)生以腎虛為本，濕濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是關(guān)鍵的致病因素，貫穿疾病始終，導(dǎo)致疾病纏綿難愈[6]。筆者團隊亦認(rèn)為濕、瘀為蛋白尿產(chǎn)生的重要因素，外感濕邪，濕邪困脾，脾失健運，濕濁潴留，其所運化之精微物質(zhì)下陷，清濁相混而出現(xiàn)蛋白尿。濕為陰邪，其性粘滯，濕邪久戀，郁而化熱，熱傷氣陰進而陰陽氣血俱虛,正氣愈虛,濕邪更張,形成惡性循環(huán)。戴恩來認(rèn)為濕熱阻滯實質(zhì)為感染導(dǎo)致的免疫反應(yīng)狀態(tài)，故可從濕熱論治蛋白尿，以減少蛋白尿的產(chǎn)生[7]。對于大多數(shù)蛋白尿患者，濕、熱作為其發(fā)病的主要誘因，祛濕泄?jié)?、清利濕熱對恢?fù)脾胃運化、利水消腫減少蛋白尿具有良效。

瘀血常貫穿于疾病始終，是導(dǎo)致疾病遷延難愈的重要致病因素。瘀血產(chǎn)生的原因，或因脾腎久虛，氣虛無以推動血液運行，血流不暢，導(dǎo)致氣虛血瘀；或因久病脾腎陽虛，陽氣不足以溫化，陽虛寒凝，導(dǎo)致寒凝血瘀；或因疾病日久，久病入絡(luò)導(dǎo)致血瘀；或因血水同源，濕邪困阻，氣機郁滯，致水液代謝失常導(dǎo)致水(濕)瘀互結(jié)。瘀血形成后又作為病理產(chǎn)物反過來影響機體，形成虛實夾雜的局面，導(dǎo)致疾病遷延難愈。趙紹琴認(rèn)為該病病機為熱入血分，絡(luò)脈瘀阻，主張用涼血化瘀之法治療[8]。臨床對于一些難治性蛋白尿，單用利水、補益法療效欠佳，加用活血藥能取得良效，氣血調(diào)暢則水液代謝正常，水液代謝正常，氣機運行通暢又利于脾氣功能恢復(fù)，精微物質(zhì)得以正常運化分布。

2 附子、烏梅藥對運用

基于以上對蛋白尿的認(rèn)識，筆者團隊臨床常選用附子伍烏梅治之，兩者配伍既能補益脾腎，又能祛濕、活血，用于臨床治療蛋白尿具有良效。

臨床應(yīng)用附子配伍烏梅治療疾病古已有之，非今人所創(chuàng)?！毒霸廊珪匪木S散條下日：“治脾腎虛寒滑脫之甚, 或泄痢不能止, 或氣虛下陷,二陰血脫不能禁者,無出此方之右?！狈街腥藚?0 g、附子6 g、干姜炒黃6 g、炙甘草3～6 g、烏梅肉1.5～3 g。其病機為脾腎陽虛,失于統(tǒng)攝。方中取辛熱之附子補腎壯陽，補中益氣，酸平之烏梅，入肝脾腎經(jīng)，收斂肝腎，益胃生津，方中附子與烏梅配伍，一收一散，散中有收，補中有斂?！锻怂技惙礁枳ⅰ分械溃骸皡⒏浇?，溫補脾腎，加烏梅酸，以固滑脫也?！薄秱摗窞趺吠璺街杏酶阶优c烏梅配伍治療蛔厥、久瀉久利。宋清雅等[9]人總結(jié)前人經(jīng)驗指出烏梅丸為壯陽掃陰，斂收兼補之劑。溫腎壯陽之附子與養(yǎng)陰斂液之烏梅配伍，辛熱大補而不傷陰。參考諸家運用附子配伍烏梅經(jīng)驗，并結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用附子與烏梅配伍治療蛋白尿，療效顯著。

2.1 兩相配伍，補益脾腎

李中梓指出“附子溫暖脾胃，除脾濕腎寒，補下焦之陽虛”，即明確指出附子具有溫腎暖脾，除濕散寒的作用，其與肉桂、熟地黃、山茱萸等同用組成桂附八味丸治療腎陽不足，命門火衰之證；與人參、白術(shù)、干姜等同用組成附子理中丸治療脾陽不振，陰寒內(nèi)盛之證。在不同方劑中合理配伍，可更加充分地發(fā)揮其補脾益氣，溫腎壯陽之性?！独坠谥普摗分休d道：“烏梅入肺者，《內(nèi)經(jīng)》所謂‘肺欲收，急食酸以收之’是也。腎則其所生者也，宜并入之。”酸味可收斂肺氣，以達(dá)到“收之以補”的效果，斂肺者，進一步減少肺中精氣耗散，根據(jù)五行子母補瀉理論，腎為肺之子，斂肺亦可以利于腎之收藏收斂，增強腎的固澀之性。蛋白尿的產(chǎn)生以脾腎虧虛為本，兩者相輔相成共奏補益脾腎之功，使得脾氣充足精微物質(zhì)得以運行至周身，腎氣充足恢復(fù)其封藏之職，從而減少蛋白尿。

2.2 兩相配伍，祛濕活血

《傷寒論》316條言：“少陰病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！鄙訇幉￡柼撍簳r應(yīng)用真武湯，方中應(yīng)用附子溫陽以散寒水，且其助白術(shù)、茯苓健運脾氣，補脾制水，使得陽氣振奮，寒水得化，小便自利，腫自消退。濕邪偏重，濕為陰邪,濕盛則陽微，附子可通過促進陽氣轉(zhuǎn)復(fù)，以散五臟六腑之虛寒，溫陽化氣助脾濕消散；濕性黏滯，易阻氣機，陽氣被遏,附子大辛大熱可達(dá)通陽之效，且《本經(jīng)》謂附子能“破癥堅、積聚、血瘕”，明確指出附子具有活血化瘀作用。少量附子可通達(dá)陽氣以利于濕濁消散，且其與涼血活血，清熱利濕藥物配伍可減輕其大熱之性，以達(dá)去性存用之效，故附子亦可用于濕熱證。濕性黏滯，易阻滯氣機導(dǎo)致氣血運行失常，烏梅性酸，《本草易讀》談烏梅可“清痰涎而消腫痛”助體內(nèi)穢濁之氣外出，使體內(nèi)氣血運行暢達(dá)，精氣運行，滋潤濡養(yǎng)相應(yīng)臟腑，促進體內(nèi)陰陽平衡，促進水腫的消除，蛋白尿常為濕邪所誘發(fā)和加重，兩者配伍可起到良好的祛濕泄?jié)岬淖饔茫瑥亩档偷鞍啄?。另外，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說，蛋白尿發(fā)病的起始因素多為免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)附子具有增強免疫的作用[10]，且附子、烏梅具有良好的抗菌抗炎作用[11-12]。

此外，附子為大辛大熱之品，在大補脾腎虛寒的同時易傷陰津，烏梅酸斂酸收，可防止其辛散太過耗傷陰津，且烏梅具有生津的作用，既能斂陰，又能生津，能制約附子的峻烈之性，起到兩相佐制，斂陰保津的作用。臨床應(yīng)用兩藥配伍不僅可以減輕癥狀，還可以減輕患者因為應(yīng)用激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)，起到減毒增效的作用。

3 附子伍烏梅在臨床使用時的注意事項

筆者團隊認(rèn)為臨床在應(yīng)用附子伍烏梅治療蛋白尿時需要注意以下幾點：(1)適用于脾腎虧虛、濕濁瘀血內(nèi)阻的患者，可根據(jù)臨床辨證不同加用它藥。對于脾氣虧虛癥狀明顯，出現(xiàn)明顯水腫、大量蛋白尿甚至肉眼血尿，或伴短氣、易自汗疲乏、納谷不香、大便稀溏、舌苔薄白或白膩者在應(yīng)用附子配伍烏梅的同時加用補脾益氣的藥物，如黨參、白術(shù)、茯苓等；對于腰酸腰痛、畏寒肢冷、雙下肢水腫、夜尿頻多等偏腎陽不足的患者在應(yīng)用附子配伍烏梅的同時加用溫補腎陽的藥物，如菟絲子、淫羊藿、山藥、山萸肉等；對于有肢體關(guān)節(jié)疼痛不適、舌質(zhì)紫暗的等偏瘀血癥狀明顯患者，臨床常加用益母草、蟬蛻、地龍等活血通絡(luò)的藥物；對于伴見肢體沉重不適，惡心嘔吐，頭暈胸悶等水濕內(nèi)停癥狀明顯者，加用石韋、萹蓄、瞿麥、薏苡仁等藥；對于伴見惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽咳痰等外感風(fēng)邪臨床癥狀的患者，臨床常根據(jù)辨證屬風(fēng)寒者加用荊芥、防風(fēng)辛溫散風(fēng)，屬風(fēng)熱者加用桑葉、菊花、連翹、金銀花、蟬蛻等辛涼祛風(fēng)；(2)在疾病治療過程中根據(jù)病情變化及患者服藥后的反應(yīng)加減藥物用量；(3)附子的用法：附子在使用時一般按需求從小劑量(6 g)開始，而后根據(jù)患者的病情及耐受程度逐漸加大劑量，一般以30 g為度，臨床使用附子時必須先煎1～2小時，以口嘗不麻為度，去其毒而留其溫陽之效；(4)附子和烏梅的使用禁忌：雖然傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代藥理學(xué)均表明附子和烏梅在治療腎病中具有極高的應(yīng)用價值，但臨床應(yīng)用時必須嚴(yán)格遵守中醫(yī)辨證施用。附子為大辛大熱之品，多數(shù)臨床大夫認(rèn)為對于有熱象的患者，應(yīng)避免附子的使用。然筆者團隊以為不然，臨床以辨證屬濕熱者，可減少附子劑量，并配伍清熱通淋、涼血活血的藥物，做到去性存用，辛溫通陽，使因濕熱阻滯之陽氣得以暢行，陽氣暢行可助濕熱消散，以消除炎癥反應(yīng)狀態(tài)。國醫(yī)大師朱良春曾指出：熱病用附子，要見微知著。他曾提出以下標(biāo)準(zhǔn)：舌淡潤嫩胖,口渴不欲飲,或但飲熱湯；面色蒼白；汗出欠溫；小便色清[13]。雖同時兼見高熱、神昏、煩躁、脈數(shù), 亦當(dāng)用附子,以振奮衰頹之陽氣,避免亡陽厥脫之變。此為真寒假熱之象，對于辨證屬濕熱之蛋白尿，其出現(xiàn)濕熱的原因為脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊，濕性黏滯，郁久化熱，亦可用附子治之。不唯腎炎蛋白尿，諸多慢性炎癥,亦多用附子，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[14]、盆腔炎[15]等。烏梅酸斂，外有表癥或內(nèi)有實熱積滯者減量并加用解表或消積導(dǎo)滯藥。

4 病案舉隅

患者，男，30歲，2019年6月7日初診，主訴:尿蛋白陽性4年余。2015年10月行腎穿刺活檢術(shù)，病理診斷為“膜性腎病”曾服用激素治療，療效欠佳。刻下癥見：周身乏力，嗜睡，小便色黃、伴大量泡沫，無排尿不適，腰酸腰痛，胸悶心慌，鼻塞流涕，咽干咽痛，干咳，夜間明顯，時頭痛不適，納眠可，大便日1次質(zhì)可。舌紅苔黃膩，脈沉。于本醫(yī)院檢查示：PCR：1.94 g/gcr，尿微量白蛋白：2.15 g/L，尿蛋白：3 g/L。西醫(yī)診斷：腎病綜合征(膜性腎病)；中醫(yī)診斷：尿濁病(脾腎虧虛，風(fēng)邪侵襲)。處方：炮附子先煎20 g、烏梅10 g、茜草20 g、益母草15 g、澤瀉15 g、丹參20 g、生黃芪30 g、黨參15 g、石韋20 g、蒲公英20 g、地龍15 g、菊花15 g、蟬蛻10 g、桔梗10 g、桑葉15 g、杏仁10 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。并配合服用黃葵膠囊、腎復(fù)康片、雷公藤多苷片。

2019年6月21日二診：藥后平妥，諸癥減輕，患者仍嗜睡，納可，大便調(diào)。舌紅苔黃膩，脈沉。查尿微量白蛋白0.828 g/L，ACR 1.5。處方：上方去桔梗、菊花，加桑螵蛸15 g、補骨脂15 g，改生黃芪45 g。

2019年7月5日三診：患者諸癥減輕，但小便仍伴少量泡沫。輔助檢查：尿微量白蛋白281 mg/L，ACR1.07。處方：上方去杏仁、桑葉，加瞿麥15 g、萹蓄15 g。后以上方隨癥加減治療，兩個月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

按 患者來診時處于膜性腎病大量蛋白尿期，病情較重，全身癥狀較明顯，且患者出現(xiàn)尿蛋白陽性四年有余，疾病遷延不愈，根據(jù)病程及患者的臨床表現(xiàn)，辨其病位主在脾腎，為脾腎虧虛，風(fēng)邪外襲證，并有風(fēng)邪入里化熱征象，治當(dāng)溫補脾腎，祛風(fēng)清熱，方中取附子為君藥大補脾腎虛寒，烏梅與之配伍防其耗散太過，黨參、黃芪補脾益氣，養(yǎng)血生津；茜草、益母草、丹參、地龍、蟬蛻祛風(fēng)活血通絡(luò)，澤瀉、石韋、萹蓄、瞿麥利尿通淋，菊花、蒲公英、桔梗、桑葉、杏仁清熱解表，宣肺止咳。二診患者感冒癥狀減輕，仍嗜睡，去桔梗、菊花，加用桑螵蛸、補骨脂，生黃芪加量，補腎壯陽，益氣固精。三診感冒癥狀消失，去桑葉、杏仁，加萹蓄、瞿麥利尿通淋，中成藥黃葵膠囊可清利濕熱，腎復(fù)康片清熱利尿，益腎化濁，雷公藤多苷片具有抗炎抑制免疫作用，臨床用上述中藥方內(nèi)服，與中成藥合用相輔相成，取得了更加理想的效果，腎病綜合征的發(fā)病多在肺脾腎虛弱的基礎(chǔ)上，風(fēng)邪、濕熱、瘀血、痰濁等病理因素相繼產(chǎn)生，因此，取附子為君藥配以烏梅，再根據(jù)蛋白尿產(chǎn)生的原因加用其他補益脾肺腎、驅(qū)風(fēng)清熱活血之中藥，固而每獲良效。

5 小結(jié)

脾腎虧虛是致病之本，濕濁阻滯是最常見的病理因素，瘀血阻滯是貫穿疾病始終的致病因素，也是導(dǎo)致疾病遷延難愈的根源，臨床治療以補益脾腎虛損為本，重視活血化瘀，祛濕泄?jié)嵩诩膊≈委熤械闹匾饔?，用辛、甘、大熱之附子為君藥，起沉疴、拯垂危，在慢性腎臟病中，能大補脾腎陽氣之不足；酸、平之烏梅，斂精微，生津液，收斂精氣津液，減少尿中精微物質(zhì)的排泄，兩者配伍，一收一散，標(biāo)本同治，在臨床腎病蛋白尿的治療中收效明顯，值得借鑒。