王芳 秦慧玲

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指在機(jī)械通氣后2 d后以及停止機(jī)械通氣摘除人工氣道時(shí)導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性肺炎。VAP是一種特殊類型的醫(yī)院獲得性肺炎，又是最常見的ICU感染類型和致死的主要原因，具有發(fā)病率高，病死率高和治療成本高的特點(diǎn)。在機(jī)械通氣患者中，VAP的發(fā)病率最高達(dá)60%，其病死率最高可達(dá)50%[1]。采取有效、積極的護(hù)理措施預(yù)防VAP，對(duì)于降低機(jī)械通氣患者病死率和提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全具有十分重要的意義。口腔細(xì)菌定植是造成VAP發(fā)生的主要原因，可以限制或降低口腔中的細(xì)菌定植來有效地防止或降低VAP的發(fā)生率。有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要措施[2]。近年來，中藥口腔護(hù)理液的臨床應(yīng)用成為護(hù)理學(xué)界探討的熱點(diǎn)，多項(xiàng)研究[3-4]均發(fā)現(xiàn)復(fù)方中藥制劑可以在一定程度上抑制患者口腔內(nèi)病原微生物的生長，而且中藥漱口液的pH值與口腔正常的pH值接近，不會(huì)破壞口腔內(nèi)的環(huán)境，在預(yù)防VAP發(fā)生的同時(shí)還會(huì)增加患者的口腔舒適感。我們在中醫(yī)理論和既往臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，自制出清新漱口液，于2016年1月至2017年12月采用過氧化氫溶液聯(lián)合清新漱口液對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，抑制患者口腔細(xì)菌滋生、定植，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者160例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；家屬已知情同意該研究并在知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣前診斷為肺炎；對(duì)所用中藥過敏。隨機(jī)將患者等分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組中男43例，女37例；平均年齡(68.3±9.6)歲；腦血管意外32例，顱腦外傷15例，休克13例，急性左心衰竭10例，農(nóng)藥中毒3例，多發(fā)傷3例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2例，CPR術(shù)后1例，膽道感染1例。觀察組中男41例，女39例；平均年齡(62.7±12.1)歲；腦血管意外29例，顱腦外傷11例，休克11例，急性左心衰竭8例，多發(fā)傷7例，農(nóng)藥中毒3例，CPR術(shù)后5例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2例，中暑2例，肺癌術(shù)后2例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組有經(jīng)口氣管插管和經(jīng)氣管切開的患者，均采用預(yù)防VAP的常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理措施[5]：床頭抬高30°；按需吸痰，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；每2 h為患者翻身拍背1次；每天更換呼吸機(jī)濕化水，每周更換呼吸機(jī)管路；予留置胃管，鼻胃管喂養(yǎng)前，為防止影響通氣效果應(yīng)先將胃中的空氣吸回，以免造成胃食管反流。必要時(shí)可以給予鎮(zhèn)靜治療以減少人機(jī)對(duì)抗。兩組均由經(jīng)過培訓(xùn)過的ICU護(hù)士根據(jù)常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行口腔護(hù)理，口腔護(hù)理之前，先清理氣管、口腔、鼻腔和咽部的分泌物。對(duì)照組采用1.5%過氧化氫溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，每天擦洗4次牙齒各個(gè)部位。觀察組采用1.5%過氧化氫溶液進(jìn)行口腔護(hù)理后再用一次性海綿刷浸入中藥清新漱口水(淡竹葉15 g，黃連2 g，大青葉15 g，金銀花20 g，菊花15 g，生甘草10 g，共14劑，由醫(yī)院制劑室煎成400 ml，分兩袋，放入冰箱備用)按同法再進(jìn)行口腔護(hù)理，每天4次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者口腔真菌感染率、口腔潰瘍發(fā)生率、口咽部微生物菌數(shù)?？谘什课⑸锞溆?jì)數(shù)用無菌咽拭子在舌面從舌根部由里向外旋轉(zhuǎn)至舌尖部采集標(biāo)本送檢[6]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者口腔真菌感染率比較 口腔護(hù)理的第3，7天，觀察組患者口腔真菌感染率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者口腔真菌感染率比較 例(%)

2.2 兩組患者口腔潰瘍發(fā)生率比較 口腔護(hù)理的第3，7天，觀察組患者口腔潰瘍發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者口腔潰瘍發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者口咽部微生物菌落計(jì)數(shù)比較 口腔護(hù)理的第3，7天，觀察組患者口腔微生物菌落計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者口咽部微生物菌落計(jì)數(shù)比較

注：口腔護(hù)理后1，3,7 d兩組患者口咽部微生物菌落計(jì)數(shù)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3 討 論

ICU中經(jīng)氣管插管、氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣的患者無法經(jīng)口進(jìn)食，其咀嚼和吞咽功能受到限制，造成唾液分泌量顯著減少，黏膜長期處于干燥狀態(tài)，自潔能力下降，加速了口腔細(xì)菌的繁殖，而口腔內(nèi)分泌產(chǎn)物又暫時(shí)不能吞咽，從而導(dǎo)致大量分泌物滯留在口腔內(nèi)，成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，患者容易發(fā)生口腔潰瘍、牙齦出血、口腔真菌感染等并發(fā)癥，口腔細(xì)菌移位是導(dǎo)致VAP的主要因素之一，患者發(fā)生VAP后，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長了治療周期，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。ICU患者的一般口腔護(hù)理措施是用生理鹽水清洗口腔，但只能達(dá)到清潔和潤濕口腔的效果，不能殺死病原微生物，因此其對(duì)口腔潰瘍的預(yù)防效果相對(duì)較差[7]。近些來年，醫(yī)療研究人員發(fā)現(xiàn)酸性氧化電位水、氯己定、中藥制劑、過氧化氫溶液和口服護(hù)理液等都有很好的效果，但不同的口腔護(hù)理液對(duì)VAP的預(yù)防作用也有一定的差別[8]。

清新漱口液是一種中藥制劑，其組成有大青葉、金銀花、淡竹葉、黃連、菊花、生甘草。淡竹葉能清心火、除煩熱、利小便，毛竹葉片中含有很多的生物活性多糖，黃酮類化合物和其他有效成分，臨床上常用淡竹葉治熱病口渴、心煩、口糜舌瘡、牙齦腫痛等；甘草具有補(bǔ)氣、清熱解毒功效，淡竹葉、甘草同用，可清熱解毒、補(bǔ)氣生津、調(diào)和胃氣，從而緩解牙齦腫痛、口干咽痛、牙齦炎等癥狀。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，用于牙痛，癰腫疔瘡等，黃連有較強(qiáng)的廣譜抗病原微生物作用，對(duì)G+球菌、白色念球菌和枯草桿菌等均具有強(qiáng)抑制作用。大青葉清熱解毒、涼血消斑，具有抑制病原微生物和抗內(nèi)毒素作用，可提高機(jī)體免疫力。金銀花有抗菌、抗病毒、抗炎、解熱、調(diào)節(jié)免疫等作用[9]，能抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變異鏈球菌等多種口腔致病菌，具有促進(jìn)口腔創(chuàng)面愈合的作用。菊花具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱、平肝明目、抗炎，抑制破骨細(xì)胞分化、抑制多種口腔病原體等功效[10]。清新漱口水在ICU患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用可以保持患者口腔濕潤，防止口腔潰瘍；在護(hù)理中使用擦拭法可以有效減少對(duì)黏膜和牙齦的損傷，還能防止口腔感染。

本研究中，觀察組患者的口咽部微生物菌落計(jì)數(shù)、口腔潰瘍發(fā)生率、口腔真菌感染率均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示清新漱口液可抑制患者口腔細(xì)菌的滋生、定植，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。綜合性ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治中，在應(yīng)用常規(guī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，適當(dāng)選用中醫(yī)的制劑和方法，治療效果安全可靠，值得進(jìn)一步深入研究。