多重耐藥菌感染是指細菌在微生物實驗培養(yǎng)過程中的監(jiān)測結(jié)果為陽性，對兩種及以上的抗生素類藥物能夠產(chǎn)生抗藥性的細菌菌株感染[1]。近年來，其發(fā)生率與耐藥性均呈現(xiàn)出快速升高的態(tài)勢，而重癥監(jiān)護病房因其特殊的診療環(huán)境，且匯集了大量易感人群，成為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染與耐藥菌株產(chǎn)生、傳播的高發(fā)地帶[2]?；純簷C體對外界不良刺激的免疫能力低下，加之重癥監(jiān)護室的侵入性治療操作較多，廣譜抗菌類藥物使用頻率較高，更容易導(dǎo)致細菌耐藥性增強，更是該疾病的高發(fā)人群[3]，大幅度增加了治療難度。本研究探討重癥監(jiān)護室患兒多重耐藥菌感染的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年4月于我院重癥監(jiān)護病房治療的100例患兒作為研究對象，納入標準：符合《醫(yī)院感染診斷標準》[4]；監(jiān)護人了解本次研究目的并自愿簽署知情同意書；重癥監(jiān)護室住院時間≥30 d。排除標準：伴有其他嚴重內(nèi)臟性疾病[5]；伴有惡性腫瘤。將多重耐藥菌感染的50例患兒列為感染組，無多重耐藥菌感染的50例患兒列為未感染組。感染組中男27例，女23例；年齡2～7歲，平均(4.69±0.43)歲；住院時間4～46 d，平均(24.86±1.28)d。未感染組中男28例，女22例；年齡2～7歲，平均(4.82±0.56)歲；住院時間4～43 d，平均(25.13±1.19)d。

1.2 調(diào)查方法 組織本院感染管理處專職人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用床邊調(diào)查與查閱病例相結(jié)合的方法，對100例患兒進行調(diào)查，內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)病史、PICU入住天數(shù)、并發(fā)癥數(shù)量、留置尿管、應(yīng)用激素、抗生素應(yīng)用數(shù)量、侵入性操作、腸外營養(yǎng)支持、機械通氣以及機械通氣時間、再次插管，最后將感染組與未感染組的調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計，分析患兒入院48 h后多重耐藥菌醫(yī)院感染的危險因素。

1.3 觀察指標 醫(yī)院多重耐藥菌感染的診斷依據(jù)為患者所感染的細菌對使用的3種及以上抗菌藥物同時出現(xiàn)耐藥情況[6]。如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的判斷標準為對苯唑西林耐藥或在頭孢西丁誘導(dǎo)實驗呈陽性；耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的判斷標準為對亞胺培南或美羅培南耐藥；耐萬古霉素腸球菌的判斷標準為對萬古霉素耐藥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，導(dǎo)致患兒入院48 h后多重耐藥菌醫(yī)院感染危險因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患兒入院48 h后多重耐藥菌醫(yī)院感染單因素分析 PICU入住天數(shù)≥30 d、并發(fā)癥≥2種、留置尿管、治療過程中使用激素、使用抗菌藥物≥2種、有侵入性操作、行腸外營養(yǎng)支持、行機械通氣以及再次插管是PICU患兒多重耐藥菌感染的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 患兒入院48 h后多重耐藥菌醫(yī)院感染單因素分析 例(%)

2.2 導(dǎo)致患兒多重耐藥菌醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析 多因素logistic分析結(jié)果顯示，PICU入住天數(shù)≥30 d、治療過程中使用激素、使用抗菌藥物≥2種、行機械通氣、再次插管是多重耐藥菌感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 導(dǎo)致患兒多重耐藥菌醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

3 討 論

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，PICU入住天數(shù)≥30 d、并發(fā)癥≥2種、治療過程中使用激素、使用抗菌藥物≥2種、行機械通氣以及再次插管為重癥監(jiān)護室患兒多重耐藥菌感染的獨立危險因素(P<0.05)，為了降低重癥監(jiān)護室多重耐藥菌感染事件的發(fā)生率，應(yīng)采取針對性的措施進行干預(yù)。

3.1 加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與衛(wèi)生管理 組織全體ICU醫(yī)務(wù)人員及清潔員全方面、系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)多重耐藥菌感染的危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防要點，著重強調(diào)多重耐藥菌感染的危險性以及遠期的影響，提高全體ICU人員對多重耐藥菌感染的認知與防控意識。在衛(wèi)生管理方面則需要求清潔員對患兒所處的環(huán)境與接觸的醫(yī)療設(shè)備表面每日清潔消毒2次，嚴格遵循一巾一用原則，一塊抹布對應(yīng)擦拭一個物體，禁止一布多用，避免病原菌擴散[7]；抹布使用完畢后首先用洗滌劑清洗，隨后使用含氯消毒液浸泡0.5 h，擰干水后置于帶蓋容器中備用；病房內(nèi)的水槽及固定于地面的管道系統(tǒng)可能潛在污染的耐藥菌株，因此應(yīng)每周對其進行至少1次的含氯消毒液處理[8]；兒童玩具盡量避免采用難以清潔的毛絨玩具，玩具及其他類似玩具的物體必須定期清潔消毒；床墊與枕頭等床上用品一旦發(fā)現(xiàn)污染或受潮后應(yīng)立即更換，避免細菌滋生[9-10]。

3.2 加強抗菌藥物應(yīng)用管理 抗菌藥物使用時間不恰當，不按規(guī)定時間間隔給藥以及濫用抗菌藥物等行為均是導(dǎo)致細菌產(chǎn)生耐藥性的因素。院內(nèi)應(yīng)制定抗菌藥物應(yīng)用管理的監(jiān)督機制，要求醫(yī)師嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》[11]與《全國抗菌藥物應(yīng)用專項整治活動方案》來指導(dǎo)使用抗菌藥物[12]。此外，還應(yīng)加強患兒監(jiān)護人對抗菌藥物的正確認知，對其開展抗菌藥物使用教育，促進其理解醫(yī)療救治方案，避免監(jiān)護人提出不合理的抗菌藥物使用要求。

3.3 優(yōu)化氣道護理管理 氣管插管屬于侵入式治療，會提高感染風(fēng)險。院內(nèi)應(yīng)加強ICU醫(yī)務(wù)人員的氣道護理培訓(xùn)，做到嚴格掌握氣管插管指征，在不影響治療效果的基礎(chǔ)上盡量避免有創(chuàng)通氣，可優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管(經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實經(jīng)鼻插管易引發(fā)患兒出現(xiàn)鼻竇炎[13])；在選擇氣管導(dǎo)管時應(yīng)根據(jù)患兒實際情況挑選合適的型號，并對氣囊壓力進行監(jiān)測，保持氣囊壓力≥20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氣囊壓力檢測建議采用定量充氣法，也就是通過“最小封閉容積”與“最小封閉壓力”來確定氣囊壓力；多重耐藥菌感染患兒在吸痰時應(yīng)采用密閉式方法，在出現(xiàn)痰液后應(yīng)及時吸引，避免氣溶膠播散引發(fā)感染，所有操作均嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；如果患兒需連續(xù)使用機械通氣應(yīng)以每周1次的頻率更換呼吸機管路(有明顯污染時則第一時間更換)；呼吸機管路集水杯的冷凝水到達最低位后應(yīng)立即傾倒，傾倒時應(yīng)謹慎，避免冷凝水倒流至呼吸機或氣管內(nèi)；濕化罐中的液體應(yīng)每24 h更換1次無菌蒸餾水，在更換蒸餾水時需配備2名護士，1名將進霧化罐的管道對接霧化罐的通道，另1名則快速更換濕化液；此外，應(yīng)每日對患兒進行評估與記錄，一旦患兒達到拔除氣管導(dǎo)管標準時則應(yīng)盡早拔除，同時，對患兒開展每日喚醒計劃，遵醫(yī)囑每日晨間減少或停用1次鎮(zhèn)靜劑，觀察患兒能否撤機[14]。

多重耐藥菌大量存在于醫(yī)院ICU的原因主要有PICU患兒所受到的侵入性操作較多；PICU內(nèi)廣譜抗菌藥物的聯(lián)合使用(尤其是喹諾酮類藥物、亞胺培南等)均有可能導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生播散；處于昏迷狀態(tài)的患兒自身免疫功能低下，同時機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，而ICU又是多重耐藥菌的匯聚區(qū)域，因此也會增加感染風(fēng)險[15]。上述這些感染因素均通過醫(yī)務(wù)人員操作或環(huán)境污染所導(dǎo)致，因此應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生管理、用藥知識培訓(xùn)、環(huán)境監(jiān)控、優(yōu)化護理路徑，進而降低多重耐藥菌感染率。