楊玲 邢倩倩 劉建利

乳腺癌主要治療手段為手術(shù)、放療及化療，目前化療多采取外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為化療藥物的給藥途徑，以提高用藥耐受性[1]。研究統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的發(fā)病率約3.72%,形勢嚴(yán)峻，會(huì)加重病情，不利于預(yù)后[2-3]。本研究探討優(yōu)化PICC置管護(hù)理活動(dòng)對(duì)CRBSI的防控效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年10月本院106例應(yīng)用PICC置管的乳腺癌化療患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其等分為觀察組和對(duì)照組，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過，患者對(duì)本研究知情同意并簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～75歲；經(jīng)X線、超聲、MRI及病理活檢符合中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南及規(guī)范(2015版)中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；行乳腺癌根治術(shù)后化療患者；首次采用PICC化療；術(shù)前生存質(zhì)量卡氏評(píng)分(KPS)評(píng)分≥60分，預(yù)期生存期>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管前合并靜脈炎、感染等并發(fā)癥；肝腎功能嚴(yán)重異常及凝血功能障礙；精神異常；存在轉(zhuǎn)移病灶；男性。觀察組：年齡26～50歲；乳腺癌分期：0期25例，1期23例，2期5例。對(duì)照組：年齡26～50歲；乳腺癌分期：0期24例，1期25例，2期4例。兩組患者年齡、乳腺癌分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組遵醫(yī)囑置管及常規(guī)PICC護(hù)理。觀察組采用PICC置管優(yōu)化護(hù)理活動(dòng)，具體如下：

1.2.1 構(gòu)建優(yōu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由護(hù)士長及護(hù)理部主任對(duì)本科室護(hù)理人員導(dǎo)管置管技術(shù)進(jìn)行考核，評(píng)選出3名置管技術(shù)水平優(yōu)異的護(hù)理人員，組建專業(yè)導(dǎo)管置管及考核團(tuán)隊(duì)。

1.2.2 制定預(yù)防性CRBSI集束化目標(biāo)監(jiān)測機(jī)制 團(tuán)隊(duì)成員采用循證護(hù)理并與臨床實(shí)際相結(jié)合，總結(jié)出預(yù)防CRBSI集束化護(hù)理套餐，即手衛(wèi)生執(zhí)行情況、導(dǎo)管穿刺、專用護(hù)理包維護(hù)、無菌操作、無針連接系統(tǒng)更換與相關(guān)消毒規(guī)范、敷料使用、皮膚消毒、導(dǎo)管固定8個(gè)環(huán)節(jié)。細(xì)化各環(huán)節(jié)護(hù)理措施，同時(shí)結(jié)合本院其他科室PICC維護(hù)和CRBSI預(yù)防措施，計(jì)算出本院CRBSI相關(guān)的8個(gè)環(huán)節(jié)的執(zhí)行率(護(hù)理合格例數(shù)/總數(shù)×100%)。采用柏拉圖80/20分析法確定前80因素后，劃定重點(diǎn)解決項(xiàng)目和其發(fā)生原因。包含手衛(wèi)生、皮膚消毒、導(dǎo)管固定、無針連接系統(tǒng)更換及相關(guān)消毒規(guī)范、專用護(hù)理包維護(hù)4個(gè)方面。

1.2.3 制定改進(jìn)措施 基于手衛(wèi)生、皮膚消毒、導(dǎo)管固定、導(dǎo)管穿刺為不合格因素。由PICC置管優(yōu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)科室全體護(hù)理人員進(jìn)行理論和實(shí)踐操作的同質(zhì)化訓(xùn)練，制訂切實(shí)可行的改進(jìn)方案：(1)手衛(wèi)生。邀請本院感染科主任講解CRBSI的發(fā)病機(jī)制，使護(hù)理人員樹立執(zhí)行手衛(wèi)生的必要性意識(shí)，并對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和考核，在科室內(nèi)設(shè)置手衛(wèi)生相關(guān)標(biāo)語，督導(dǎo)護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生。(2)皮膚消毒和導(dǎo)管固定。優(yōu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，查閱文獻(xiàn)及PICC相關(guān)資料，便護(hù)理人員掌握不同消毒液的消毒范圍、作用時(shí)間、PICC固定方法及并發(fā)癥護(hù)理；靜療專科護(hù)士進(jìn)行操作考核，針對(duì)皮膚消毒方法、待干時(shí)間、消毒力度及導(dǎo)管固定方法等進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。指導(dǎo)患者置管后24 h進(jìn)行運(yùn)動(dòng)操鍛煉，避免導(dǎo)管堵塞。(3)導(dǎo)管穿刺。入院后置管前由PICC護(hù)士及影像科醫(yī)師評(píng)估患者血管條件，避免導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成及穿刺不成功。腫瘤科、介入科、藥劑科依據(jù)患者化療藥物應(yīng)用情況對(duì)PICC置管及導(dǎo)管管理過程中可能存在的相關(guān)并發(fā)癥與護(hù)理人員溝通，如藥物濃度較高，滴速過慢的藥物在注射過程中需要加強(qiáng)導(dǎo)管堵塞的防護(hù)，提高巡視頻率。

1.3 觀察指標(biāo) PICC相關(guān)血流感染：統(tǒng)計(jì)置管后相關(guān)血流感染(菌血癥或敗血癥)發(fā)生率。護(hù)理質(zhì)量：觀察兩組患者首次穿刺成功時(shí)間并自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷，包括導(dǎo)管穿刺技術(shù)認(rèn)可度和PICC管理方式，均采用5級(jí)評(píng)分法，極不滿意至非常滿意依次賦值為1～5分，分?jǐn)?shù)越高代表該項(xiàng)目的護(hù)理質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.2 患者護(hù)理質(zhì)量比較 觀察組穿刺成功時(shí)間、技術(shù)認(rèn)可度評(píng)分及PICC管理方式評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 患者穿刺時(shí)間及護(hù)理質(zhì)量比較

3 討 論

通過靜脈血管給藥化療是腫瘤患者主要治療手段之一，多數(shù)化療藥物毒性大，刺激性強(qiáng)，如果發(fā)生藥物外滲可導(dǎo)致血管損傷，增加患者痛苦[4-5]。PICC置管能夠?qū)⒒熕幬锿ㄟ^導(dǎo)管直接送入深靜脈，有效避免化療藥物對(duì)外周血管的侵害[6-7]。但PICC置管技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，尤其是對(duì)于乳腺癌患者，由于其手術(shù)創(chuàng)口位于胸部，臨近PICC導(dǎo)管，更容易造成PICC導(dǎo)管堵塞及CRBSI。反復(fù)穿刺、穿刺不成功、導(dǎo)管固定不當(dāng)、無菌操作不規(guī)范、手衛(wèi)生執(zhí)行不到位等增加血流感染風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。PICC置管優(yōu)化護(hù)理活動(dòng)，降低穿刺次數(shù)，規(guī)范換藥及置管操作流程，避免患者發(fā)生皮膚破損，降低血流感染風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，觀察組CRBSI發(fā)生率低于對(duì)照組(P=0.359)；本研究由于樣本量較少，導(dǎo)致兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也證實(shí)了，PICC置管優(yōu)化護(hù)理活動(dòng)能夠有效降低患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)?；诒狙芯恐杏^察組護(hù)理人員的手衛(wèi)生及皮膚消毒方法執(zhí)行效果更高，感染發(fā)生率有效降低。觀察組穿刺成功時(shí)間、 技術(shù)認(rèn)可度評(píng)分及PICC管理方式評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。PICC置管優(yōu)化護(hù)理活動(dòng)在置管人員上甄選出技術(shù)全面，置管成功率高的護(hù)士作為專業(yè)置管人員，有力地提高了置管成功率，避免穿刺次數(shù)過多的情況發(fā)生，并能夠提升患者對(duì)PICC置管的護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，PICC置管優(yōu)化護(hù)理活動(dòng)用于乳腺癌手術(shù)后化療患者能夠降低CRBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短護(hù)士穿刺時(shí)間，提高了護(hù)士技術(shù)認(rèn)可度及護(hù)理質(zhì)量更高。