高恒舒 李岸芳 盧春林

低分子肝素鈉臨床應(yīng)用廣泛，可與抗凝血酶Ⅲ反應(yīng)，抑制凝血因子，發(fā)揮抗血栓作用[1]。該藥物作用時(shí)間長(zhǎng)、生物利用率高，并發(fā)癥少[2]。然而，皮下注射低分子肝素鈉后,患者皮下出血的發(fā)生率約為30%～40%[3]，表現(xiàn)為局部瘀斑、疼痛，較大面積的出血和血腫，出血面積可高達(dá) 8 cm×10 cm，影響治療效果[4-5]。因此，本研究探討皮下注射方法、部位、注射按壓方法、時(shí)間和針尖藥液含量等因素對(duì)皮下注射患者皮下出血發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月我院400例低分子肝素鈉皮下注射治療患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者24 h進(jìn)行同等劑量皮下注射低分子肝素鈉2次，口服同等劑量阿司匹林腸溶片；用藥前凝血酶原等指標(biāo)正常；用藥前腹壁顏色正常、無(wú)瘢痕；自愿配合本研究[6]。隨機(jī)將患者等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組：男106例，女94例；年齡36～81歲，平均(45.25±6.37)歲；心絞痛138例，心肌梗死18例，腦梗死20例，其他24例。對(duì)照組：男110例，女90例；年齡35～79歲，平均年齡(46.11±6.42)歲；心絞痛134例，心肌梗死28例，腦梗死16例，其他22例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 皮下注射方法 皮下注射前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)宣教[7]。選取預(yù)先分裝的低分子肝素鈉，每次10 μg，每日2次，時(shí)間為9：00和21:00，連續(xù)注射1周。用約1.5 cm長(zhǎng)的針頭(生產(chǎn)自Sanofi-aventis France公司，規(guī)格:0.4 ml)。

觀察組采用改良注射方法：患者呈平臥位，取臍上、下5 cm，左、右10 cm為注射部位，進(jìn)行消毒，注射前,注射器內(nèi)預(yù)留0.1 ml空氣。左手拇、示指捏起腹壁皮膚形成皺褶，在皺褶最高處垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度以進(jìn)入皮膚皺褶為宜，松開(kāi)被捏起的皮膚，輕穩(wěn)推藥注射, 垂直拔針,盡量控制減少組織損傷。注射結(jié)束后，以穿刺點(diǎn)為中心采取平行按壓，按壓時(shí)間3～5 min，力度以皮膚下陷1～1.5 cm為宜。對(duì)凝血功能障礙的患者，延長(zhǎng)2～4 min按壓時(shí)間，避免揉搓等[8]。記錄皮下出血情況。兩組具體注射方法見(jiàn)表1。

表1 兩組皮下注射方法異同比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 連續(xù)觀察7 d。依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科急診診療規(guī)范》[9],將注射處出血面積直徑 <0.05 mm判斷為未出血；直徑<2 mm 判斷為淤點(diǎn); 直徑2～5 mm 判斷為紫癜; 直徑>5 mm判斷為瘀斑;若皮膚顯著隆起且出血面積幾乎成片則判斷為血腫。采取問(wèn)卷調(diào)查形式，統(tǒng)計(jì)患者滿意度：評(píng)分范圍0～100分,依據(jù)患者主觀感受，90～100分非常滿意，70～90分比較滿意，<70分不太滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者皮下出血發(fā)生率比較 連續(xù)觀察7 d，觀察組的皮下出血率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者皮下出血發(fā)生率比較情況(例)

2.2 兩組患者治療滿意度比較(表3)

表3 兩組患者治療滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 皮下注射方法及部位 低分子肝素鈉皮下注射容易引起皮下出血和硬結(jié)等不良反應(yīng)，垂直注射可有效減少出血面積，降低患者疼痛感[10-11]。腹部皮下脂肪較厚、毛細(xì)管較少，適宜選為注射部位[12]。其次，腹壁淺表層和肌層的毛細(xì)血管比較豐富，注射后盡管藥物容易吸收，但也較易引起出血[13]。觀察組用手指捏起注射部位，使針尖不容易注入毛細(xì)管豐富的肌層，明顯減少出血率，局部皮膚被拉扯后，間隙拉大，毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部血液循環(huán)加快,使藥物更快起到治療效果。表2,3顯示,觀察組患者出血程度明顯低于對(duì)照組，治療滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 皮下注射的按壓方法和時(shí)間 適度按壓并延長(zhǎng)按壓時(shí)間是減少注射后皮下出血的關(guān)鍵步驟，時(shí)間以3～5 min，力度以皮膚下陷1～1.5 cm比較適宜，不可揉擦，切忌熱敷。注射前后對(duì)于毛細(xì)血管較脆弱的老年人需要用冷敷處理，防止血管過(guò)度擴(kuò)張并適當(dāng)延長(zhǎng)冷敷時(shí)間和按壓時(shí)間[14]。

3.3 針尖藥液含量 皮下注射前針尖藥液殘留適宜空氣，可有效減少皮下注射皮下出血率，注射時(shí)針尖保留0.07～0.1 ml的氣體，以有效避免針頭處殘留的藥液刺激組織細(xì)胞，同時(shí)可避免藥品浪費(fèi)，降低患者痛感，減少皮下出血的發(fā)生[15]。

綜上所述，皮下注射方法、部位、按壓方法和時(shí)間、注射前針尖內(nèi)的空氣含量是影響皮下出血的關(guān)鍵，采取垂直注射以及雙指平行適度按壓，可降低低分子肝素鈉皮下注射皮下出血，效果顯著。