閆曉英 劉哲 宋艷 安淑君

主動脈夾層具有起病急、發(fā)展快、病情兇險及病死率高的特點[1]，臨床分為A型和B型，其中A型為夾層累及升主動脈，屬于臨床最為嚴重的病癥。有關(guān)研究顯示[2]，A型主動脈夾層患者在90 d內(nèi)未能得到及時治療，其病死率可高達70%～90%。外科手術(shù)治療是目前最主要的治療手段，但手術(shù)操作技術(shù)復(fù)雜、出血量大、耗時較長且需深低溫下體外循環(huán)完成，易致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]，尤其以神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥最為常見。譫妄是主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，是急性器質(zhì)性腦綜合征[4]，臨床表現(xiàn)為意識、定向、記憶、感知及行為變化障礙，癥狀持續(xù)時間較長，嚴重影響手術(shù)治療效果及預(yù)后[5]。本研究探討我院A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響因素，并提出相應(yīng)的護理干預(yù)對策，為臨床有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年1月我院收治的A型主動脈夾層術(shù)患者82例為研究對象，納入標準：年齡>18歲；術(shù)后清醒且生命體征穩(wěn)定；術(shù)前具備正常的認知及智力水平；臨床資料完整；家屬及患者同意且自愿參與。排除標準：術(shù)前合并嚴重的視聽障礙；存在酒精及藥物濫用情況；妊娠期或哺乳期婦女；術(shù)后死亡。

1.2 方法 查閱病歷，收集患者的相關(guān)資料，將可能與術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3類。術(shù)前資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓、腎功能、腦梗死史、動脈夾層病史、房顫史、高血脂、冠心病及呼吸系統(tǒng)疾病等；術(shù)中資料包括手術(shù)持續(xù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、選擇性腦灌注時間及術(shù)中最低動脈壓；術(shù)后資料包括心率、體溫、ICU持續(xù)時間、術(shù)后最低氧合指數(shù)、平均動脈壓、機械通氣時間及血氧飽和度等。

1.3 術(shù)后譫妄診斷標準[6]根據(jù)精神疾病診斷標準(DSM)中的意識錯亂評估法(CAM)作為術(shù)后譫妄診斷標準，具體如下：術(shù)后出現(xiàn)注意力散漫不集中及定向力失常；精神狀態(tài)起伏不定且病程波動大；思維紊亂，記憶力錯失；意識不清行為失常，術(shù)后患者癥狀符合上述3項條件，即可判定為術(shù)后譫妄。根據(jù)CAM診斷標準判定，術(shù)后發(fā)生譫妄患者18例(21.95%)，其中短暫性譫妄11例(61.11%)，持續(xù)性譫妄7例(38.89%)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗，正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗，對A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素進行多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的單因素分析 年齡、糖尿病史、腦梗死史、動脈夾層病史、冠心病、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中最低動脈壓、ICU持續(xù)時間、術(shù)后最低氧合指數(shù)及機械通氣時間對影響A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 我院A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的單因素分析 例(%)

注：1 mmHg=0.133 kPa。1)為χ2值，2)為u值，3)為t值。

2.2 變量賦值表(表2)

表2 A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生

2.3 我院A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的多因素logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡、腦梗死史、ICU持續(xù)時間、術(shù)后最低氧合指數(shù)及機械通氣時間均為我院A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素，見表3。

表3 我院A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡 研究顯示[7]，高齡患者術(shù)后發(fā)生譫妄的概率明顯增加。本研究結(jié)果顯示，年齡是影響我院A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素，這可能有兩方面原因，一方面高齡患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)會隨著年齡增加而發(fā)生變化，包括神經(jīng)細胞代謝、腦血流減少及神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)衰退[8]；另一方面由于生理性機能退化，影響中樞神經(jīng)傳導(dǎo)機制，從而弱化高齡患者的神經(jīng)功能。針對高齡患者應(yīng)充分了解其既往疾病史，準確評估和識別術(shù)后譫妄的高?；颊?，積極改善其視力及聽力障礙，增加其外界意識感知能力；營造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免夜間治療操作，提高患者睡眠質(zhì)量，鼓勵家屬及親朋積極探視安慰，增加患者心理支持，緩解心理不良情緒及壓力，夜間增加陪護，提高其心理安全感；給予充足的營養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)腸道及膀胱功能，確保營養(yǎng)攝入到位，防止低蛋白血癥的發(fā)生。

3.2 腦梗死史 本研究經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，既往腦梗死史是影響我院A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素，此研究結(jié)果與李曉晴等[9]研究結(jié)果一致。這可能是由于術(shù)后譫妄的發(fā)生與腦血管硬化或缺血缺氧性神經(jīng)功能障礙有關(guān)，而腦梗死能夠使腦部組織受損，尤其是皮層下的多發(fā)性梗死灶[10]，更易使腦部神經(jīng)通路受損，進一步造成患者發(fā)生執(zhí)行功能及認知障礙。針對有既往腦梗死患者應(yīng)遵醫(yī)囑給予降糖、化痰、改善微循環(huán)及抗血小板凝聚等藥物，防止腦部神經(jīng)組織受到進一步損傷；采取運動五項療法、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練及電動起立訓(xùn)練等康復(fù)手段，改善患者術(shù)后機體活動功能，提高其自主活動能力。

3.3 ICU持續(xù)時間 結(jié)果顯示，ICU持續(xù)時間是影響我院A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素，此結(jié)果與劉海淵等[11]研究結(jié)果一致。這可能是由于入住ICU患者大多需進行氣管插管及留置導(dǎo)管等措施，不僅會增加患者不適感，產(chǎn)生焦慮、抑郁及恐懼情緒，同時ICU環(huán)境及噪聲會使患者的交感神經(jīng)功能發(fā)生變化[12]，引起心率加快、血壓上升及疼痛感增加，患者晝夜交替感喪失，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。針對ICU持續(xù)時間過長的患者應(yīng)對其實施每日喚醒計劃，如喚醒后告知患者時間和地點，確?；颊吣軌蚋惺艿秸５臅円构?jié)律；定期增加家屬及親友探視次數(shù)，不斷給予其心理支持，緩解ICU環(huán)境對其造成的恐懼感和緊張感；每日可對患者進行眼球運動訓(xùn)練及音樂傾聽訓(xùn)練，增加眼球運動頻率及減少噪聲污染，夜間將噪聲控制在20 dB以下，保證睡眠質(zhì)量。

3.4 術(shù)后最低氧合指數(shù) 結(jié)果顯示，ICU持續(xù)時間是影響我院A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素，此結(jié)果與石娥等[13]研究結(jié)果一致。這是由于A型主動脈夾層術(shù)受到手術(shù)時間及體外循壞時間長等諸多因素影響，術(shù)后極易導(dǎo)致急性肺損傷。急性肺損傷可導(dǎo)致肺血管床通透性增加，肺部通氣血流比例失調(diào)，尤其是肺內(nèi)分流顯著增加，從而導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生嚴重的低氧血癥。針對低氧合指數(shù)偏低的患者應(yīng)及時積極給予面罩吸氧、提高吸入氧濃度，提高氧供給和降低氧耗。

3.5 機械通氣時間 結(jié)果顯示，機械通氣時間是影響我院A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素，此結(jié)果與周楚芝等[14]研究結(jié)果一致。這可能是由于低氧血癥直接導(dǎo)致機械通氣時間延長，而在使用機械通氣時需配合鎮(zhèn)靜藥物的使用，鎮(zhèn)靜藥物的過量使用可對腦功能組織造成損害，影響細胞代謝活動及生理功能[15]，具有明顯的呼吸抑制作用，故增加A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生概率。針對機械通氣時間過長患者，可選取優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，采取間歇性藥物鎮(zhèn)靜、淺鎮(zhèn)靜或右美托咪定等新型鎮(zhèn)靜劑[16]，縮短機械通氣時間，并采取術(shù)后譫妄評定標準，適時評估患者的鎮(zhèn)靜深度[17]，盡可能避免采取深度鎮(zhèn)靜措施。

綜上所述，通過對A型主動脈夾層術(shù)患者術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素進行早期識別和分析，臨床可采取相應(yīng)的護理措施，如加強高齡患者心理護理，縮短ICU持續(xù)時間及機械通氣時間，有針對性地控制術(shù)后血氧指數(shù)，并根據(jù)患者機體特性進行針對性干預(yù)，使患者勇敢面對疾病，樹立治療信心，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。