李安琪 孟憲芙 劉軍連 李承新

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心皮膚科，北京，100853；2南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津，300071

斑禿(alopecia areata, AA)是一種臨床上常見的慢性炎癥性疾病，常表現(xiàn)為局限性的毛發(fā)脫失，給患者帶來了極大的心理壓力。AA的發(fā)病機制尚不明確，但目前普遍認(rèn)為是毛囊免疫赦免被破壞，CD8+NKG2D+T淋巴細(xì)胞釋放了大量的炎癥因子導(dǎo)致毛囊功能受損并提早進入退行期，繼而引起脫發(fā)[1-4]。AA現(xiàn)有的治療方法大多療效不確定，且最常用的糖皮質(zhì)激素具有使皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴張和體重增加等的不良反應(yīng)。富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是一種將自體血液離心后得到的血小板濃縮物，能促進毛囊干細(xì)胞的增殖、分化并改善毛囊周圍環(huán)境，從而促進毛發(fā)生長，具有治療AA的潛能[5]。本文就PRP的作用機制、制備方法及其治療AA的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 PRP的作用機制

PRP中富含高濃度的血小板，其促進細(xì)胞增殖、分化及血管增生的作用主要通過血小板被激活后α顆粒的脫顆粒作用。這一過程使許多促進毛發(fā)生長的細(xì)胞因子釋放，主要包括表皮生長因子(epidermal growth factor, EGF)、成纖維生長因子(fibroblast growth factor, FGF)、血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor, PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor, TGF)、肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor, HGF)、胰島素樣生長因子(insulin like growth factor, IGF)和血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等[6]。這些生長因子在細(xì)胞遷移、增殖、存活及止血、抗炎、血管生成等方面都起到重要作用。在毛發(fā)生長的過程中，EGF通過激活Wnt/β-連環(huán)蛋白信號通路促進毛囊外根鞘細(xì)胞的增殖，F(xiàn)GF和PDGF通過改善毛乳頭細(xì)胞功能誘導(dǎo)毛發(fā)生長，TGF和IGF促進毛囊干細(xì)胞的增殖、分化，VEGF通過促進毛囊周圍血管的生成增加毛囊的血供和營養(yǎng)[7]。

Wnt/β-連環(huán)蛋白信號通路在誘導(dǎo)毛囊干細(xì)胞增殖、分化過程中起著十分關(guān)鍵的作用。當(dāng)毛乳頭細(xì)胞中的Wnt通路未被激活時，β-連環(huán)蛋白被糖原合成酶激酶-3(glycogen synthase kinase-3, GSK-3)磷酸化并降解[8]。Xiao等[9]證實經(jīng)PRP處理后的毛乳頭細(xì)胞中GSK-3的水平降低，從而激活Wnt信號通路，促進毛囊生長發(fā)育，且PRP還通過激活絲裂原活化蛋白激酶(Mitogen Activated Protein Kinases, MAPK)和蛋白激酶B (Akt)信號通路促進毛乳頭細(xì)胞的增殖。其中，MAPK信號通路對調(diào)節(jié)細(xì)胞的有絲分裂和生長有重要作用，而Akt可以減少細(xì)胞的凋亡。人毛乳頭細(xì)胞于PRP培養(yǎng)基中培養(yǎng)后，Akt和MAPK家族中的細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(extracellular signal-regulated kinase, ERK)被激活，Bcl-2蛋白、β-連環(huán)蛋白和FGF-7水平升高，這些改變對于延長毛囊生長期及促進毛囊干細(xì)胞的增殖、分化至關(guān)重要[10]。一些研究已證實，經(jīng)PRP處理后的頭皮毛乳頭細(xì)胞和毛囊數(shù)量增加，作為細(xì)胞增殖標(biāo)記物的Ki-67水平升高，毛囊周圍血供更加豐富[11-13]。

PRP除了誘導(dǎo)毛囊干細(xì)胞的增殖和分化、調(diào)節(jié)毛發(fā)生長周期和增加毛囊周圍血供外，還具有減輕毛囊周圍炎癥的作用。脂氧素A4(LXA4)與LXA4受體、半胱氨酸LT受體-1或芳烴受體結(jié)合后，抑制中性粒細(xì)胞趨化和白三烯B4(LTB4)誘導(dǎo)的整聯(lián)蛋白聚集和中性粒細(xì)胞運動，發(fā)揮抗炎和促炎消退作用。單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)屬于C-C亞族趨化因子，能夠趨化單核巨噬細(xì)胞活性，誘導(dǎo)多種炎癥因子釋放，聚集、活化白細(xì)胞，從而促進和維持機體的炎癥反應(yīng)。El-Sharkawy等[14]研究表明，與全血和貧血小板血漿(platelet-poor plasma, PPP)相比，PRP中LXA4水平明顯升高，且MCP-1明顯被抑制，提示PRP可能通過抑制炎性細(xì)胞因子和趨化因子的釋放減輕毛囊周圍的炎癥反應(yīng)，從而促使毛囊功能的恢復(fù)。

2 PRP的制備方法

PRP的制備原理是依據(jù)血液中各組分的比重不同而進行分層，一般使用二次離心法[15]。首先將采集的自體周圍靜脈血經(jīng)過輕離心后分為位于上層呈淡黃色的PPP、位于下層呈深紅色的紅細(xì)胞和上、下層之間呈白色不透明狀的PRP，再將離心后得到的PRP收集，通過重離心使其與多余的血漿進一步分離，從而提高血小板的濃度[16]。最后，使用氯化鈣、牛凝血酶、膠原蛋白和凍融等方法激活血小板形成血小板凝膠，使血小板經(jīng)過脫顆粒過程后釋放細(xì)胞因子，從而發(fā)揮生物學(xué)作用。

目前認(rèn)為，PRP的療效主要取決于血小板的濃度。生理狀態(tài)下全血中的血小板計數(shù)為15～40萬/μL，一般來說，當(dāng)PRP中血小板的濃度為全血的3～5倍時，可以達到毛發(fā)再生的最佳效果。然而，由于紅細(xì)胞中過量的活性氧不利于毛發(fā)生長，白細(xì)胞加劇毛囊周圍的炎癥反應(yīng)從而加劇脫發(fā)，因此除了考慮血小板的濃度，PRP中紅細(xì)胞和白細(xì)胞的含量也需嚴(yán)格控制[10]。

在PRP制備過程中，設(shè)備型號、離心力、離心的速度和時間、離心軸長度、離心管的材質(zhì)和規(guī)格、采血過程、激活方法等任何一個參數(shù)不同，其制備出的PRP中血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、生長因子的水平均會存在差異。目前最廣泛使用的PRP制備方案由Yin等[17]提出，其方法為以160 g的離心力對全血進行第一次離心，時間為10 min，吸取上清液至交界面下3 mm后將上清液移至另一離心管中，以250 g的離心力進行第二次離心，時間為15 min，隨后棄掉約75%的上清液，留取少量的上清液稀釋高濃度的血小板，即PRP制備完成。此制備方法能在保持血小板生物活性最大化的同時使血小板濃度最大化，利于組織的修復(fù)與再生，故其為較理想的PRP制備方法。

3 PRP治療AA的臨床應(yīng)用

Trink等[12]首次進行了PRP治療AA的雙盲對照研究，該研究將45例2年以上病程的多灶型AA患者隨機分為PRP組、曲安奈德組和安慰劑組，每月僅在半側(cè)頭皮注射藥物，12個月后PRP組60%的患者達毛發(fā)完全再生，而曲安奈德組這一比例僅為26.6%，遠低于PRP組。此外，PRP組有色毛發(fā)數(shù)量更多，頭皮中Ki-67水平、頭皮瘙癢和燒灼感的改善程度均高于曲安奈德組，而復(fù)發(fā)率、營養(yǎng)不良性毛發(fā)數(shù)量低于曲安奈德組。Singh[18]報道20例2年以上病程的AA患者每月接受注射PRP，經(jīng)過6次治療后所有患者均有明顯的毛發(fā)再生，隨訪1年后僅有1例患者復(fù)發(fā)。EI Taieb等[19]將90例患者隨機分為3組，第1組外用5%米諾地爾每日2次，第2組注射PRP每月1次，第3組為安慰劑組，治療3個月后PRP組有70%單灶或多灶型AA患者和30%普禿患者出現(xiàn)了顯著的毛發(fā)再生，與米諾地爾組療效無明顯差異，但PRP組起效更快，皮膚鏡下有色毛發(fā)數(shù)量更多，營養(yǎng)不良性毛發(fā)、短毳毛、黃點征的改善更加明顯。此外，此研究發(fā)現(xiàn)PRP僅對單灶或多灶型AA的療效較佳，對普禿的療效有限，而對全禿幾乎無效。Albalat等[20]為了比較PRP與糖皮質(zhì)激素對AA的療效，將80例患者隨機分為曲安奈德組和PRP組，均每2周接受局部注射治療1次，治療3～5次后發(fā)現(xiàn)PRP組有72.5%的患者達到了70%以上的毛發(fā)再生，而曲安奈德組為65%，兩組有色毛發(fā)數(shù)量的增加和營養(yǎng)不良性毛發(fā)的減少無統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)過6個月隨訪后，PRP組復(fù)發(fā)率僅為5%，而曲安奈德組復(fù)發(fā)率高達25%。

盡管目前已有一些研究初步證實了PRP治療AA的有效性，但Khademi等[21]報道10例3年以上病程的AA患者經(jīng)單次半側(cè)頭皮PRP注射治療，4個月后8例患者未見毛發(fā)再生，2例患者僅有不到10%的毛發(fā)出現(xiàn)再生，這提示了單次的PRP注射治療對AA無明顯療效。

此外，Rinaldi等[22]研制了一種名為“TR-M-PRP plus”的化妝品，其中含有模仿PRP成分的仿生肽，故具有促進毛發(fā)生長的作用，并嘗試用于治療AA。Rinaldi等將60例AA患者隨機分為TR-M-PRP plus組和安慰劑組，均接受每周2次的外用治療，3個月后TR-M-PRP plus組SALT(Severity of Alopecia Tool)評分平均提高了57.07%，而安慰劑組僅提高了27.96%。隨訪1個月后TR-M-PRP plus組毛發(fā)生長情況進一步改善，此項研究表明PRP類化妝品或許能替代自體PRP注射治療AA，且無痛苦、更便捷、安全性更高，但其有效性還需大樣本研究進一步證實。

4 不良反應(yīng)

PRP注射治療的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要表現(xiàn)為注射時的不適，如注射部位的輕度疼痛、紅斑、燒灼感和水腫等，個別患者還出現(xiàn)頭痛、疲倦和過敏性皮炎等不良反應(yīng)[23，24]。目前尚無并發(fā)細(xì)菌、病毒、分枝桿菌等相關(guān)感染及毛囊炎、脂膜炎的報道。

近期，Owczarczyk-Saczonek等[25]報道了一例有梅尼埃病(Meniere disease)病史的41歲女性患者，在第3次于面部、頸部注射PRP后誘發(fā)了血清病，表現(xiàn)為皮疹、乏力和發(fā)熱等癥狀，經(jīng)每日輸注60 mg潑尼松后癥狀緩解。4個月后，該患者梅尼埃病復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)了感音神經(jīng)性聽力損失，經(jīng)每6日輸注500 mg甲潑尼龍后癥狀才得以緩解，但即使經(jīng)過積極治療，該患者仍遺留了嚴(yán)重的右耳聽力損傷。PRP誘發(fā)血清病的機制可能是血清中存在的自身抗體作為一種抗原物質(zhì)被PRP再次激活，經(jīng)過補體活化、嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、中性粒細(xì)胞趨化等一系列炎癥反應(yīng)后誘發(fā)血清病，這也提示自身免疫性疾病可能是PRP注射治療的禁忌癥。

5 結(jié)語

目前AA的治療方法療效不肯定且不良反應(yīng)較多，目前的臨床研究顯示PRP具有起效迅速、療效肯定、復(fù)發(fā)率低、安全性高的優(yōu)點，在AA的治療中可能具有廣闊的前景。然而，PRP的長期療效和安全性還需經(jīng)過長期隨訪的大樣本研究證實，其治療AA的標(biāo)準(zhǔn)化和個體化方案也需進一步摸索和探究。