吳博

(漯河市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 漯河 462300)

前置胎盤孕晚期胎盤附著在子宮下段，是造成產(chǎn)婦出血的重要原因。臨床常行剖宮產(chǎn)術(shù)終止前置胎盤妊娠，但剝離胎盤時可能形成開放血竇，造成產(chǎn)后嚴重出血，威脅產(chǎn)婦生命[1]。常規(guī)按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑等方法止血效果欠佳，通過結(jié)扎子宮動脈上行支，可減少子宮血流[2]。Cho縫合術(shù)是一種子宮外加壓縫合術(shù)，通過壓迫子宮腔前后壁閉合，減少出血。本研究以漯河市第三人民醫(yī)院前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血患者為研究對象，行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Cho縫合術(shù)治療，探究其止血效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2018年10月漯河市第三人民醫(yī)院收治的38例前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血患者，年齡為23～36歲，平均(29.47±2.85)歲；孕周為30～39周，平均(34.52±1.92)周；中央性前置胎盤2例，部分性前置胎盤7例，邊緣性前置胎盤29例；孕次為1～4次，平均(2.48±0.51)次；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。本研究經(jīng)漯河市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準納入標準：(1)前置胎盤；(2)胎盤娩出后子宮收縮乏力，出血量>400 mL；(3)應(yīng)用宮縮劑、“8”字縫扎無效；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)精神異常；(3)其他嚴重內(nèi)科疾病。

1.3 手術(shù)方法宮腔用紗墊填塞壓迫止血，將子宮拉出腹腔，行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。自切口下推膀胱至宮頸外口，用1號微喬線自剖宮產(chǎn)切口下從前向后進針，穿過子宮肌層，從子宮側(cè)闊韌帶無血管處出針，打結(jié)處理，打結(jié)動作應(yīng)輕柔，力道均勻。用1號微喬線自卵巢固有韌帶處從前向后進針穿過子宮肌層，自子宮側(cè)闊韌帶無血管處出針，打結(jié)處理。取出宮腔內(nèi)紗墊，行Cho縫合術(shù)。選擇嚴重出血點作第一進針點，貫穿縫合子宮前壁至后壁，于第一進針點旁約2 cm處貫穿縫合子宮前壁至后壁，于第二進針點旁約2 cm處貫穿縫合子宮前壁至后壁，于第三進針點旁約2 cm處貫穿縫合子宮前壁至后壁，組成方形，打結(jié)處理。視出血情況，縫合4～5個方形，縫合子宮切口，將子宮放回腹腔，觀察出血趨于停止后，關(guān)腹。

1.4 觀察指標(1)觀察止血效果。有效為每小時陰道出血量≤50 mL，并逐漸停止，生命體征平穩(wěn)，宮縮良好，每小時尿量≥30 mL；無效為每小時陰道出血量>50 mL，宮縮乏力、質(zhì)軟，每小時尿量<30 mL。(2)記錄術(shù)中出血量、輸血量、惡露持續(xù)時間、術(shù)后住院時間。(3)記錄術(shù)后子宮情況、并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率、產(chǎn)褥感染率。

2 結(jié)果

2.1 止血效果38例前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血患者經(jīng)手術(shù)治療，有效止血36例，無效2例，止血有效率為94.74%(36/38)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標術(shù)中出血量為900～2 000 mL，平均(1 410.24±257.66)mL；輸血量為400～1 000 mL，平均(725.31±80.95)mL；惡露持續(xù)時間為25～43 d，平均(33.87±3.62)d；術(shù)后住院時間為8～12 d，平均(9.76±0.63)d。

2.3 術(shù)后情況術(shù)后7 d彩超檢查示子宮復(fù)舊良好，未發(fā)現(xiàn)盆腔積血，子宮下段無壞死。1例患者腹部切口出現(xiàn)感染，換藥3周后痊愈。子宮切除2例，子宮切除率為5.26%(2/38)。產(chǎn)褥感染3例，產(chǎn)褥感染率為7.89%(3/38)。

3 討論

前置胎盤可能是由于多次刮宮、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，無法為受精卵提供充分營養(yǎng)，胎盤為獲取血液、營養(yǎng)向下延伸至子宮下段，形成前置胎盤[3]。此外，滋養(yǎng)層細胞發(fā)育緩慢會導(dǎo)致受精卵到達子宮時無法著床，從而向子宮下段遷移，并在此著床發(fā)育。子宮下段肌層較薄，平滑肌較少，收縮強度較低，蛻膜面血竇閉合困難，胎盤剝離時易形成嚴重出血[4]。

常規(guī)子宮動脈結(jié)扎需先分離子宮動脈、靜脈，然后結(jié)扎動脈，不適合于搶救產(chǎn)后大出血患者。子宮動脈上行支為宮體支，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)可截斷子宮動脈上行支向子宮體的大部分血供，減少子宮體血流，降低血流速度。子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)不僅能達到與常規(guī)子宮動脈結(jié)扎術(shù)相似的止血效果，而且操作簡便，有利于減少術(shù)中出血。研究指出，子宮血流量大幅降低，子宮肌層供血不足，前列腺素大量釋放，可促進宮縮[5]。結(jié)扎子宮動脈上行支后，通過局部加壓，可加快血液凝固，促進血栓形成，產(chǎn)生止血效果。Cho縫合術(shù)為子宮壓迫縫合術(shù)，通過縫合方塊壓迫子宮前壁、后壁接近宮腔直至閉合，促進血栓形成，制止血竇出血[6]。Cho縫合術(shù)操作簡單，無需特殊材料或器械，具有較強止血效果。本研究結(jié)果顯示，38例前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血患者經(jīng)手術(shù)治療，止血有效率為94.74%，提示子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Cho縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血具有良好止血效果。其原因可能在于先結(jié)扎子宮動脈上行支可減少子宮動脈血流量，減少出血，再行Cho縫合術(shù)可壓迫子宮前壁、后壁，形成血栓，達到止血目的。此外，由于子宮血管與闊韌帶血管、卵巢血管之間有較多側(cè)支循環(huán)，其形成需30 min左右，可避免子宮發(fā)生缺血性壞死，而血栓在側(cè)支循環(huán)建立前已形成，不會影響止血效果。待子宮復(fù)舊后，微喬線自行脫落，子宮動脈可恢復(fù)暢通。38例前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血患者術(shù)中出血量為(1 410.24±257.66)mL，輸血量為(725.31±80.95)mL，惡露持續(xù)時間為(33.87±3.62)d，術(shù)后住院時間為(9.76±0.63)d。術(shù)后7 d彩超檢查示子宮復(fù)舊良好，未發(fā)現(xiàn)盆腔積血，子宮下段無壞死，1例患者腹部切口出現(xiàn)感染，換藥3周后痊愈，子宮切除率為5.26%，產(chǎn)褥感染率為7.89%。可見，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Cho縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血，子宮切除率低，術(shù)后恢復(fù)良好。但手術(shù)需注意：(1)充分下推膀胱，保護輸尿管。(2)Cho縫合集中于快速出血點，切忌過密過多，避免影響積血引流或發(fā)生宮腔感染。

綜上所述，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Cho縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血具有良好止血效果，子宮切除率低，術(shù)中出血、輸血量少，惡露持續(xù)時間短，術(shù)后恢復(fù)良好，有利于患者康復(fù)。