熊軼敏，賈明月，肖鍶瑤，張紓難＊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)肺病科，北京 100029）

鼻鼽是以陣發(fā)性和反復(fù)發(fā)作的鼻塞、流清涕、打噴嚏、鼻癢為主要特征的疾病，部分患者可伴見眼癢、耳癢、咽癢咳嗽等癥狀。鼻鼽作為病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·脈解篇》：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！北趋酁樽儜?yīng)性鼻炎的中醫(yī)病名。變應(yīng)性鼻炎是特應(yīng)性個(gè)體在接觸致敏原后，致使多種免疫性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的鼻黏膜免疫炎癥反應(yīng)性疾病[1]。近年來變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率逐漸升高，成為了一個(gè)普遍且日益增長的問題[2]。變應(yīng)性鼻炎長期反復(fù)發(fā)作，病情控制不佳，還可能發(fā)展為咳嗽、變異性哮喘或支氣管哮喘等疾病[3]。導(dǎo)師張紓難教授從事臨床工作30 余年，對于鼻鼽的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并形成了自己的方法與理論。

1 病因病機(jī)治法

張紓難教授認(rèn)為陽氣不足、衛(wèi)外不固；稟賦異常、過敏體質(zhì)為鼻鼽的主要病因，肺脾腎三臟陽氣虛損致肺氣不利，鼻竅不通為主要病機(jī)，從“病-證-癥”結(jié)合的角度認(rèn)識把握鼻鼽，以溫陽固表之法為本，溫通并用，調(diào)和陰陽。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示過敏煎可以改善過敏體質(zhì)，具有抗炎、止癢、降低毛細(xì)血管通透性等作用[4～6]。所以治療鼻鼽這一鼻黏膜免疫炎癥反應(yīng)性疾病時(shí)選用過敏煎將使治療更有針對性。桂枝-白芍為張紓難教授常用藥對之一，在治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)選用意在取其調(diào)和陰陽、營衛(wèi)之義。

許多鼻鼽患者會出現(xiàn)“自汗出”的癥狀，張紓難教授認(rèn)為其病機(jī)大致有二，一是風(fēng)寒邪氣犯表，衛(wèi)氣奮起抗邪而營陰外泄，二為患者陽氣不足，衛(wèi)表不固。若為其一，則用桂枝-白芍調(diào)和營衛(wèi)；若為其二，則用桂枝-白芍調(diào)和陰陽。桂枝辛甘而溫，白芍苦酸微寒，前者辛甘化陽，后者酸甘化陰，由此化生陰陽，補(bǔ)其不足；桂枝可宣發(fā)陽氣達(dá)表，白芍?jǐn)筷幹购梗簧⒁粩?，一升一降，恢?fù)氣機(jī)升降出入平衡，起到通陽固陰之效。陰陽漸足，陰守陽固，則陰陽自和。宣通鼻竅選用鵝不食草和辛夷，其中鵝不食草為張紓難教授治療鼻鼽經(jīng)驗(yàn)方“鹿鵝鼻炎方”[7]中的君藥，其宣通鼻竅效力顯著，為鼻病要藥，但對脾胃稍有刺激，所以應(yīng)用時(shí)常合用顧護(hù)脾胃之品。

2 病案舉隅

患者女性，33 歲，2019年3月19日初診?；颊咧饕蚍磸?fù)鼻塞流涕5年余來診，多于春季發(fā)作，曾服中藥（具體不詳）治療后好轉(zhuǎn)。今年春季再次發(fā)作，刻下：鼻塞，鼻流清涕，噴嚏頻作，鼻癢，自汗且汗出較多，無畏寒肢冷。納眠可，二便可。舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈滑。診為鼻鼽，證屬肺衛(wèi)不固，過敏體質(zhì)。治以益氣固表，調(diào)節(jié)過敏體質(zhì)，兼通鼻竅之法。方藥：炙黃芪30g、炒白術(shù)10g、防風(fēng)10g、烏梅10g、銀柴胡10g、桂枝10g、白芍10g、炙甘草10g、辛夷6g、鵝不食草5g、葶藶子10g、炒山藥30g、阿膠珠10g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2019年3月26日復(fù)診：患者訴服藥5 劑后鼻部癥狀稍好轉(zhuǎn)，但就診當(dāng)日感冒后癥見咽痛、流黃涕、舌脈同前。上方去桂枝、阿膠珠，加魚腥草30g、黃芩10g、北敗醬草15g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2019年4月9日三診：患者訴鼻塞減輕，晨起咯少量黃痰伴流黃涕，白天以清涕為主。舌瘦小、質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)。上方去黃芩，加桂枝10g、鹿角膠6g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

此后患者規(guī)律服藥，每2 周就診調(diào)方，黃痰、黃涕消失后去魚腥草、敗醬草，加蒼耳子助通竅之力。6 周后，患者無噴嚏、鼻癢癥狀，鼻塞、流涕基本緩解，自汗明顯減少。

按：患者鼻鼽多于春季發(fā)作，考慮為季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎，可能對花粉過敏（未行過敏原檢測），屬過敏體質(zhì)?；颊咦院?、汗多屬肺衛(wèi)不固之象，風(fēng)寒邪氣易乘虛而入，邪氣循氣道上達(dá)鼻竅，發(fā)為鼻鼽。鼻為肺之竅，肺臟受邪則肺氣不利，失于宣發(fā)肅降則鼻竅不通，水濕停聚鼻竅，因而出現(xiàn)鼻塞、流清涕、噴嚏頻作之癥。張紓難教授診治鼻鼽時(shí)善運(yùn)用病-證-癥結(jié)合之法，此例患者辨病選用過敏煎為底方，改善過敏體質(zhì)；辨證施以玉屏風(fēng)散益氣固表；辨癥用桂枝-白芍藥對調(diào)和陰陽營衛(wèi)以斂汗，辛夷、鵝不食草宣通鼻竅，葶藶子瀉肺利水；患者汗出量多，營陰必虛，予阿膠珠滋陰養(yǎng)營潤肺，炒山藥兼顧脾胃。

二診患者見黃痰，即有化熱之象，去桂枝溫?zé)嶂?，去阿膠珠滋補(bǔ)之品，予魚腥草、黃芩清肺化痰。三診患者熱勢

漸退，病情趨于穩(wěn)定，加桂枝、鹿角膠，溫陽固本，調(diào)和陰陽?！夺t(yī)方考》言：“若陽氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕?！睆埥淌谡J(rèn)為陽氣虧虛是認(rèn)識與治療鼻鼽的關(guān)鍵所在，陽氣不足則衛(wèi)外失司，衛(wèi)表不固。由于現(xiàn)代人生活、飲食習(xí)慣發(fā)生改變，生冷飲食、空調(diào)冷氣皆傷陽氣，肺脾腎三臟陽氣受損則衛(wèi)表失固。如《靈樞·營衛(wèi)生會》中所說“衛(wèi)出于下焦”，衛(wèi)氣是由腎中元陽之氣化生而來，并依賴中焦脾胃化生的水谷精微不斷補(bǔ)充資助，又需要衛(wèi)氣宣發(fā)于體表而發(fā)揮固表的作用?；颊咦C屬肺衛(wèi)不固，但陽氣不足為其根本，所以在患者病情穩(wěn)定之后溫補(bǔ)陽氣為鼻鼽治本之法。