余 東 孫 晶 羅佳瑤 漏佳麗 方劍喬

2016 年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)疼痛不單純是一種與組織損傷相關(guān)的不愉快感覺(jué)，還應(yīng)當(dāng)包括其在認(rèn)知維度和社會(huì)維度方面的情感體驗(yàn)[1]。疼痛作為普遍認(rèn)同的第五大生命體征，在各種疾病當(dāng)中都有表現(xiàn)。疼痛不僅是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，也是一種困擾諸多患者的臨床常見(jiàn)疾病，是臨床上患者尋求醫(yī)療幫助的最主要原因[2]。慢性疼痛作為持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月的一種疼痛類型，臨床上多見(jiàn)[3-6]，患者常伴隨焦慮、抑郁等精神、心理方面癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。針灸作為一種傳統(tǒng)的治療方式，其在鎮(zhèn)痛與改善情感障礙方面均有顯著療效，臨床上被廣泛應(yīng)用。本文就針灸治神在慢性疼痛治療中的運(yùn)用進(jìn)行闡述。

1 慢性疼痛認(rèn)識(shí)

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 疼痛屬中醫(yī)“痛證”范疇，其病因多樣，包括六淫、疫癘之邪、七情內(nèi)傷、飲食失常、跌撲損傷和蛇蟲(chóng)咬傷等[7]。根據(jù)致病因素不同，其表現(xiàn)形式也隨之變化，如氣滯之脹痛、血瘀之刺痛、寒凝之冷痛和血虛之空痛、隱痛等[8]。慢性疼痛病程遷延，多為因瘀致虛或虛瘀并存，常?；旌现虏。虼吮憩F(xiàn)形式多樣、疼痛部位廣泛。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 慢性疼痛作為疼痛類型的一種，持續(xù)時(shí)間大于3 個(gè)月，致病因素復(fù)雜，如內(nèi)分泌紊亂、情志障礙和勞累損傷等精神、軀體類疾病均可致病[9]，臨床中具體定義、分類及治療存在困難。隨著對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)發(fā)展，現(xiàn)代研究將慢性疼痛按病因、部位、生理機(jī)制、強(qiáng)度等因素分為慢性原發(fā)性疼痛和慢性繼發(fā)性疼痛綜合征兩大類及各自大類下的亞類，并且在分類中著重強(qiáng)調(diào)了需要將情緒、認(rèn)知等因素納入鑒別思考[10]。慢性疼痛表現(xiàn)形式多樣，不僅僅局限于疼痛感本身，大多數(shù)患者在長(zhǎng)期疼痛中伴發(fā)精神、情志等方面的問(wèn)題[11]，例如抑郁、焦躁、疼痛恐懼等。疼痛感與情志障礙問(wèn)題成為新時(shí)代認(rèn)識(shí)、治療慢性疼痛中不可避免的兩個(gè)方面。

2 慢性疼痛治療

疼痛的治療主要通過(guò)消除疼痛來(lái)源、抑制痛覺(jué)敏化、阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)、提高痛閾等途徑來(lái)達(dá)到減輕患者傷害性感受的目的[12]，具體治療手段多樣，如藥物鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯術(shù)、針灸、推拿及手術(shù)等。由于慢性疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，疼痛部位常不僅限于一處，尋找不到與疼痛相關(guān)的基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)疾病與疼痛描述不相符，針對(duì)性的治療措施缺乏支持[10]。

現(xiàn)代臨床研究指出，新時(shí)代的疼痛觀應(yīng)從痛感覺(jué)、痛認(rèn)知、痛情緒三個(gè)維度進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和治療疼痛[13]。阿片類藥物鎮(zhèn)痛為臨床上慢性疼痛治療中最基本、最普遍的治療手段[14]，其對(duì)慢性疼痛的療效逐年降低。結(jié)合慢性疼痛患者伴發(fā)抑郁癥、躁狂癥等情志障礙疾病人群數(shù)量在逐年上漲的流行病學(xué)研究及疼痛概念的更新，臨床學(xué)者強(qiáng)調(diào)治療時(shí)需要結(jié)合個(gè)體情況綜合分析、綜合處理，推出鎮(zhèn)痛同時(shí)配合情志治療的臨床治療新理念，建議鎮(zhèn)痛藥物與抗焦慮藥物聯(lián)合使用的新模式，對(duì)臨床療效的提高顯著[11，15]。

藥物治療慢性疼痛常需長(zhǎng)期服用，考慮藥物的易成癮性、多種藥物間的相互作用及藥物肝腎損害等副反應(yīng)[16]，人們開(kāi)始尋求一種便捷、有效、副作用小的治療手段——針灸鎮(zhèn)痛。針灸不僅鎮(zhèn)痛療效顯著，并且在治療中對(duì)疾病伴發(fā)的情志障礙疾病也有良好的治療效果，與現(xiàn)代慢性疼痛的新治療理念一致，是新時(shí)代治療慢性疼痛的優(yōu)選。現(xiàn)代臨床研究顯示，針灸在治療如肩頸痛、腰腿痛、膝骨關(guān)節(jié)痛等慢性疼痛疾病過(guò)程中有著顯著的療效，并且能明顯緩解患者由于長(zhǎng)期疼痛產(chǎn)生的一系列抑郁、緊張、焦躁等負(fù)面情緒，有效提高患者生活質(zhì)量[17-19]。

3 針灸治神

中醫(yī)有其獨(dú)有的一套理論體系和治療原則，其中“神”更是貫穿了疾病的整個(gè)診療過(guò)程。“神”包括外在的生命活動(dòng)與內(nèi)在的心理、精神活動(dòng)，是疾病治療的重中之重，如《素問(wèn)·寶命全形論》中“形之疾病，則命失其寶，形不能全。若欲全形，必先治神”。針灸作為被廣泛應(yīng)用的一種治療手段，有其自身的一套施術(shù)理論，如《靈樞·本神》中“凡刺之法，先必本于神”，《素問(wèn)·寶命全形論》中“凡刺之真，必先治神”等。強(qiáng)調(diào)治神作為針灸臨床治療的根本原則，是針刺施治的基礎(chǔ)和前提，決定著針灸鎮(zhèn)痛的療效。

《素問(wèn)·移精變氣論》曰：“得神者昌，失神者亡?！睆?qiáng)調(diào)在疾病治療中需要治神。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%～50%的疼痛患者伴有不同程度的焦慮、抑郁等心理情緒改變[20]；同時(shí)情緒的惡化會(huì)加重患者疼痛感，研究顯示，抑郁癥等精神障礙類疾病患者大多伴有慢性疼痛[21]。疼痛作為機(jī)體主動(dòng)參與的，與具體臟腑組織、心理等因素緊密聯(lián)結(jié)作用的過(guò)程[14]，治神是慢性疼痛治療中是不可忽略的一部分。

4 慢性疼痛中針灸治神的體現(xiàn)

“神”是機(jī)體生命活動(dòng)的整個(gè)體現(xiàn)，是個(gè)體生命狀況的外在反映；“神”可以調(diào)控機(jī)體臟腑功能，促進(jìn)和維持機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育。心、肝二臟作為慢性疼痛疾病中主要涉及的臟腑[22-24]，養(yǎng)心與疏肝是慢性疼痛疾病治療中促進(jìn)“神”發(fā)揮正常生理功能的具體途徑。

4.1 養(yǎng)心以治神 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙呐c疼痛二者是密切相關(guān)的?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》中“神有余則笑不休，神不足則悲”，面對(duì)慢性疼痛患者伴隨的情志方面障礙，養(yǎng)心是治療此類疾病的必經(jīng)之路。賀普仁教授強(qiáng)調(diào)“在治療痛證時(shí)，要注意配以寧心安神的經(jīng)穴”?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居。”氣血的充足和運(yùn)行順暢是治神的前提和基礎(chǔ)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“血者，神氣也?！痹谝欢ǔ潭壬?，神、血、氣三者是統(tǒng)一的。心主血脈和主藏神作為心主要的生理機(jī)能，與疼痛的發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān)，慢性疼痛的治療離不開(kāi)養(yǎng)心。

疼痛作為一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，其是否被感知及感知程度與心神緊密相關(guān)[25]，針灸治療時(shí)需要關(guān)注心神；心神參與全身血液的運(yùn)行調(diào)節(jié)，通則不痛，心神的治療在一定程度上可以改善氣血的運(yùn)行，調(diào)節(jié)疼痛的有無(wú)和嚴(yán)重程度[22]。慢性疼痛治療常以養(yǎng)心安神為法，選用心俞、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、郄門(mén)穴等心經(jīng)穴位配合耳穴中與心神密切相關(guān)的如心、神門(mén)、交感等穴位，協(xié)調(diào)其精神、心理方面的神以統(tǒng)籌調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)自我調(diào)節(jié)，達(dá)到治愈疾病的效果。心為神之舍，心氣的充盈與心血的充足是治神的前提。

4.2 疏肝以治神 《景岳全書(shū)·雜證謨·郁證》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也?！迸R床醫(yī)家發(fā)現(xiàn)慢性疼痛患者除持續(xù)的疼痛感外，大部分都伴隨著不同程度的情志障礙方面問(wèn)題，嚴(yán)重者甚至表現(xiàn)為對(duì)疼痛的恐懼[26]。有研究指出，抑郁、焦躁等情感障礙表現(xiàn)在一定程度上加重患者疼痛感[27]。實(shí)驗(yàn)指出，相同疼痛評(píng)分、相同疼痛部位的患者在同樣的治療手法和針刺選穴干預(yù)下往往因情緒的不同，療效存在著巨大差異[28-29]，強(qiáng)調(diào)情感的管理在疼痛治療中占據(jù)重要地位，樂(lè)觀的情緒、態(tài)度對(duì)疼痛的改善起著積極的作用，如同王冰在《素問(wèn)》中注釋道：“心寂則痛微，心躁則痛甚?！笔Y永光[30]在臨床中指出，舒適的治療環(huán)境有助于患者情緒平定，心神放松，提高針灸臨床療效。

《景岳全書(shū)·雜證謨·郁證》曰：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”此類伴有情感障礙的慢性疼痛患者，屬中醫(yī)“郁證”范疇，多因情志不舒，氣機(jī)瘀滯，加重患者疼痛感。其治療多選用合谷、太沖、膻中穴疏肝理氣，調(diào)暢其全身氣機(jī)，配合百會(huì)、四神聰、上星、本神等頭部調(diào)暢神志穴位以治神。陳麗智和王玲玲[31]發(fā)現(xiàn)，針刺印堂、神庭、內(nèi)關(guān)、太沖穴以疏肝解郁配合大椎、風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)、神庭行調(diào)神導(dǎo)氣針?lè)ㄖ委煷祟惽橹炯膊∨R床療效顯著。肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝氣條達(dá)是一身氣機(jī)暢達(dá)的重要條件，也是治神的基礎(chǔ)。

5 小 結(jié)

針灸治療慢性疼痛疾病，應(yīng)在治病求本基礎(chǔ)上，以治神為主、治神為先，兼顧鎮(zhèn)痛；針灸治神是臨床治療疾病的施術(shù)基礎(chǔ)、治療手段和療效保障。心、肝二者功能互補(bǔ)互用，不僅表現(xiàn)在氣血運(yùn)行調(diào)解，同時(shí)也表現(xiàn)在情志疏泄調(diào)節(jié)方面，與慢性疼痛治療密切相關(guān)。養(yǎng)心與疏肝為治神的具體途徑與前提，其目的都是為了治神，三者相輔相成、互相作用。通過(guò)養(yǎng)心與疏肝以治神，發(fā)揮其“神”的統(tǒng)攝作用，條暢全身氣機(jī)，促進(jìn)氣血津液循環(huán)和情志調(diào)節(jié)，提高針灸鎮(zhèn)痛的臨床療效，減輕患者疼痛及伴隨的焦慮、緊張等情志障礙問(wèn)題。