方涵，楊再興

（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020）

肝纖維化是各種慢性肝病或其他因素導(dǎo)致的肝損傷發(fā)展至肝硬化的必經(jīng)階段。肝纖維化主要形成機(jī)制是細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟內(nèi)的過(guò)度沉積。輕度肝纖維化是可逆的，一旦發(fā)展到肝硬化階段，病變則不能逆轉(zhuǎn)?？梢?jiàn)，肝纖維化階段需及時(shí)診斷和治療。肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝活檢病理學(xué)檢查?；顧z有創(chuàng)傷性，還存在假陰性風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，臨床上采用了多種非侵入性肝纖維化的診斷方法，顯著提高了肝纖維化診斷準(zhǔn)確率?，F(xiàn)將近年研究的肝纖維化的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行如下闡述。

1 血清蛋白類標(biāo)志物

1.1 肝纖維化四項(xiàng) 肝纖維化四項(xiàng)指的是血清透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原肽（PCⅢNP）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）以及層粘連蛋白（LN），是細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成成分。HA是由肝星狀細(xì)胞（HSC）合成，并由肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞降解，肝纖維化患者由于肝星狀細(xì)胞大量合成，導(dǎo)致HA合成隨之增加，并且肝內(nèi)皮細(xì)胞損傷致使肝臟對(duì)血清HA降解減少，導(dǎo)致血清HA水平出現(xiàn)異常增高[2]。肝纖維化四項(xiàng)中HA診斷價(jià)值最高，可以反映肝纖維化的程度與活動(dòng)性，也可以判斷預(yù)后[3]。PCⅢNP是Ⅲ型前膠原在基底膜膠原纖維形成過(guò)程中被肽酶切下的N端肽。PCⅢNP與肝纖維化程度密切相關(guān)，但其他器官纖維化時(shí)PCⅢNP也會(huì)升高，無(wú)特異性。Ⅳ-C是由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的基底膜重要的組成成分，LN是基底膜中獨(dú)有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，兩者均可在早期反映肝纖維化的發(fā)生。血清HA、PCⅢNP、Ⅳ-C以及LN水平與肝纖維化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，臨床上將它們作為反映肝纖維化程度的指標(biāo)，并作為早期診斷的重要依據(jù)[4]。

1.2 酶類標(biāo)志物 （1）血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）可以反映肝細(xì)胞的損傷情況，人體肝纖維化導(dǎo)致肝功能下降時(shí)患者AST、ALT明顯升高，兩者比值與肝纖維化程度、肝功能損傷之間密切相關(guān)[5]。（2）單胺氧化酶（MAO）在人體肝、腎、腦組織細(xì)胞線粒體膜外廣泛分布，肝臟MAO參與膠原合成過(guò)程，肝纖維化患者膠原合成增加，導(dǎo)致血清MAO活性提高。有研究發(fā)現(xiàn)，MAO與肝纖維化分期呈顯著正相關(guān)[6]。（3）酸性鞘磷脂酶（ASMase）是一種水解鞘磷脂產(chǎn)生酰胺的重要溶酶體酶，其高表達(dá)能夠促進(jìn)成肌纖維細(xì)胞的活化。血清中ASMase水平對(duì)非酒精性脂肪性肝病患者（NAFLD）肝纖維化程度具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。（4）脯氨酰羥化酶（PH）是膠原合成過(guò)程中重要的酶，其活性與纖維生成密切相關(guān)?；颊吒卫w維化發(fā)生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)PH水平明顯升高，可作為對(duì)早期肝纖維化的參考依據(jù)。（5）脯氨酸肽酶（PLD）在肝細(xì)胞中含量很高，能反映體內(nèi)膠原的代謝，對(duì)肝纖維化有提示作用。

1.3 蛋白類標(biāo)志物 （1）正常生理情況下，人體肝細(xì)胞中幾乎不表達(dá)高爾基體跨膜糖蛋白73（GP73），在各種肝臟疾病中GP73表達(dá)水平顯著上升。目前研究表明，隨著從輕度纖維化到肝硬化的疾病進(jìn)展，GP73表達(dá)逐漸升高，因此認(rèn)為GP73可能是診斷早期肝纖維化有效、可靠的血清學(xué)指標(biāo)[7]。（2）血清正五聚體蛋白-3（PTX3）是炎癥反應(yīng)持續(xù)存在的重要標(biāo)志物。有研究結(jié)果顯示，PTX3越高，發(fā)生肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，PTX3可作為NAFLD相關(guān)肝纖維化的一個(gè)新的評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]。（3）細(xì)胞角蛋白18片段（CK18）是肝細(xì)胞骨架的重要組成部分，對(duì)診斷肝細(xì)胞凋亡的敏感性和特異性均較高。有研究證實(shí)，CK18的含量與肝纖維化程度呈正相關(guān)[9]。（4）sH2a是人血清去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）的H2亞基，是一種可溶性分泌型蛋白，在正常人血清中以恒定水平存在。sH2a在肝損傷時(shí)分泌增加，可對(duì)肝臟疾病進(jìn)行輔助診斷和病程監(jiān)控。對(duì)于中度和重度肝纖維化，sH2a的敏感性為65%，特異性為71%[10]。sH2a在肝臟特異性表達(dá)，能識(shí)別肝纖維化的階段，可作為新的肝纖維化標(biāo)志物。（5）肝纖維化患者血清胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白相關(guān)蛋白1（IGFBPrPl）水平比正常對(duì)照組顯著增高，并與病理分期呈顯著正相關(guān)關(guān)系[11]。

1.4 細(xì)胞因子 （1）TGF-β1可使成纖維細(xì)胞喪失生長(zhǎng)、生理抑制作用。TGF-β1多分布于庫(kù)普弗細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞內(nèi)，發(fā)生肝損傷后，TGF-β1水平顯著升高可促使肝星狀細(xì)胞活化，誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)的合成并抑制其分解，促使纖維增生，從而出現(xiàn)肝纖維化。有一項(xiàng)分析指出，慢性乙型肝炎患者血清中TGF-β1的含量與肝纖維化四項(xiàng)水平呈顯著正相關(guān)[12]。（2）Smad7是TGF-β信號(hào)通路的負(fù)調(diào)控因子。N-乙酰基-絲氨酰-天冬氨酰-賴氨酰-脯氨酸（Ac-SDKP）是某些致纖維化細(xì)胞因子的上游激活因子。過(guò)氧化酶活化增生受體γ抗體（PPAR-γ）是配體激活核轉(zhuǎn)錄因子的家族成員。有研究表明，肝纖維化患者疾病嚴(yán)重程度與其Ac-SDKP、Smad7和PPAR-γ水平相關(guān)，提示Ac-SDKP、Smad7和PPAR-γ可以成為診斷及評(píng)估肝纖維化程度的指標(biāo)[13]。

2 核酸類標(biāo)志物

2.1 微小RNA（miRNA） miRNA可通過(guò)激活肝星狀細(xì)胞和調(diào)節(jié)肝細(xì)胞的增殖和凋亡等途徑來(lái)促進(jìn)或抑制肝纖維化。有研究證實(shí)，肝纖維化越嚴(yán)重血清miR-133a水平越高。因此，miR-133a可以作為評(píng)估肝纖維化程度的指標(biāo)[14]。另有研究表明，肝臟和血清中miR-122水平與肝臟脂肪變和纖維化相關(guān)，可以作為肝纖維化的預(yù)測(cè)指標(biāo)[15]。miR-16、miR-146a、miR-221和miR-222在肝纖維化患者血清中的表達(dá)也顯著升高。肝纖維化患者血清miR150-5p、miR-652、miR-185m 和 miR-29a 的表達(dá)水平與纖維化程度呈負(fù)相關(guān)[16]。

2.2 長(zhǎng)鏈非編碼RNA（lncRNA） lncRNA通過(guò)調(diào)控肝纖維化的信號(hào)通路或競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合與肝纖維化相關(guān)的mRNA參與肝纖維化的形成。肝纖維化越嚴(yán)重，lncRNA-ATB、lncRNA-SCARNA10 水平越高，而lncRNA-p21表達(dá)顯著降低[16]。

3 肝纖維化的血清學(xué)診斷模型

單個(gè)血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)容易受到自身代謝、清除或分泌的影響，因此敏感性和特異性均較低，而血清學(xué)診斷模型可有效提高診斷肝纖維化的診斷準(zhǔn)確性。目前用于評(píng)估診斷肝纖維化的模型主要包括NAFLD纖維化評(píng)分（NFS）、AST/血小板比值指數(shù)（APRI）、GGT/血小板比值（GPR）和FibroTest模型等。

3.1 NFS NFS是特定的用于NAFLD纖維化的預(yù)測(cè)組合，基于6個(gè)變量（年齡、BMI、空腹血糖、PLT、清蛋白、AST/ALT）。肝纖維化通過(guò)低診斷閾值（-1.455）可以排除，而通過(guò)高診斷閾值（0.676）可以確診。在眾多非侵入性肝纖維化評(píng)分系統(tǒng)中，NFS得到了美國(guó)胃腸協(xié)會(huì)的推薦[17]。

3.2 APRI評(píng)分 APRI評(píng)分更適合診斷重度肝纖維化和肝硬化。APRI=（AST/ULN）/PLT（109/L）×100，其中ULN為AST的正常參考值上限。

3.3 FIB-4指數(shù) 纖維化4項(xiàng)積分（FIB-4）=[年齡×AST（U/L）]/[PLT（109/L）×ALT（U/L）1/2]。 FIB-4指數(shù)可作為肝纖維化診斷和隨訪的良好指標(biāo)。我國(guó)的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中，APRI評(píng)分和FIB-4指數(shù)被列為評(píng)估肝纖維化和肝硬化的非侵入性診斷指標(biāo)[18]。

3.4 GPR GPR的敏感度和特異度高，其表達(dá)水平與纖維化程度呈正相關(guān)。有研究顯示，GPR預(yù)測(cè)肝纖維化及肝硬化優(yōu)于APRI和FIB-4[19]，但GPR作為新發(fā)現(xiàn)的診斷模型還需大量多中心的大樣本研究來(lái)驗(yàn)證。

3.5 FibroTest模型 此模型包含了 α-2M、HPT、GGT、ApoA1和TBil 5個(gè)參數(shù)。FibroTest對(duì)于顯著性肝纖維化具有很好的診斷價(jià)值。有研究顯示，F(xiàn)ibroTest的變化可以反映肝纖維化程度的變化[20]。

3.6 Forns指數(shù) 此模型包含了年齡、GGT、膽固醇、PLT等指標(biāo)，陰性預(yù)測(cè)值高，適于診斷輕度肝纖維化。

3.7 FibroMeter模型 此模型綜合了年齡、PLT、BUN、凝血酶原指數(shù)、AST、HA、α-2M 這 7項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)于重度肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率較高，但對(duì)早期階段的肝纖維化診斷準(zhǔn)確率較低。

3.8 其他 除以上模型外，常見(jiàn)的還有FibroSpectⅡ模型、FibroIndex模型，ELF模型等。組合模型比單獨(dú)血清學(xué)指標(biāo)提高了診斷效能，但模型公式中的血清學(xué)指標(biāo)并不是肝纖維化的特異性指標(biāo)，尤其是當(dāng)患者同時(shí)患有其他影響公式中指標(biāo)的疾病的時(shí)候，會(huì)影響模型的診斷準(zhǔn)確性。

風(fēng)險(xiǎn)小、易重復(fù)的非侵入性評(píng)估肝纖維化的方法是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。目前，大多數(shù)研究仍處于初步探索階段，眾多指標(biāo)的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值還需要更多的大樣本研究來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證與評(píng)估。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，能夠找到非侵入性且準(zhǔn)確評(píng)估早期肝纖維化的方法，為臨床診斷和治療肝纖維化提供有力的參考依據(jù)。