孫思涵 張煜 羅定存

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是一種起源于濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤，約占所有甲狀腺癌的5%～10%。它以散發(fā)型為主，僅20%～30%是遺傳型[1]。遺傳型MTC多出現(xiàn)在2型多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤（multiple endocrine neoplasia type 2，MEN2）的患者中[2]。MEN2 包括 MEN2A、MEN2B、家族性 MTC（FMTC）[2]。MEN2A以MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤及原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)為主要特征；MEN2B通常不出現(xiàn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；FMTC以MTC為唯一特征[3]。本文就近年來MTC分子生物學(xué)研究及基因靶向治療臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述，以期為MTC的診斷與治療提供新思路。

1 MTC的診療現(xiàn)狀

與甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌相比，MTC發(fā)病率低但惡性程度高，生長(zhǎng)緩慢但呈浸潤(rùn)性，可侵犯甲狀腺外的頸部及縱隔組織器官，整體預(yù)后更差，病死率高[4]。目前影像學(xué)檢查難以早期診斷MTC，細(xì)胞學(xué)檢查存在假陽性的可能，一些腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)雖然較為靈敏，但對(duì)MTC的診治是否有指導(dǎo)性意義仍需進(jìn)一步研究明確[5]。MTC治療以手術(shù)為主，但在手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍方面仍缺乏共識(shí)，而且術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后唯一有效的治療手段還是手術(shù)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，接受外科治療的MTC患者再次手術(shù)率為16.3%，甚至更高達(dá)37%[6]?；颊叨啻问中g(shù)易發(fā)生喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，手術(shù)致殘率升高。

MTC的早期診斷尚缺乏特異性基因標(biāo)志物。近年來出現(xiàn)的基因分子水平診斷方法以靈敏度、特異度較高被廣泛用于各類疾病的早期診斷，可能在MTC中也有一定的應(yīng)用前景。在治療方面，目前尚無有效且被廣泛認(rèn)可的治療方案，而MTC的挽救性保守治療在提高患者生存質(zhì)量方面可能有一定的優(yōu)勢(shì)。

2 MTC相關(guān)基因

2.1 轉(zhuǎn)染重排（rearranged during transfection，RET）基因

2.1.1 RET簡(jiǎn)介 原癌基因RET由第10號(hào)染色體上的21個(gè)外顯子組成，編碼一個(gè)屬于酪氨酸激酶受體超家族的跨膜蛋白。RET蛋白包含一個(gè)富含半胱氨酸的胞外區(qū)域，其胞內(nèi)區(qū)域含有2個(gè)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（TK1、TK2）[1]，通過激活大鼠肉瘤病毒致癌基因同源突變（ratsarcoma viral oncogene homolog，RAS）/絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）和磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB）等通路，參與細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖及分化信號(hào)傳導(dǎo)，并對(duì)促凋亡轉(zhuǎn)錄因子——激活轉(zhuǎn)錄因子 4（activating transcription factor 4，ATF4）有抑制作用[1，7]。

2.1.2 RET常見變異類型及致病機(jī)制 約98%的遺傳型MTC有生殖細(xì)胞RET突變，位于第10外顯子（609、611、618、620密碼子）和第11外顯子（634密碼子）的突變最常見[1]。超過90%的MEN2A和80%的FMTC存在密碼子611、618、620和634錯(cuò)義突變。上述突變使半胱氨酸富集域內(nèi)半胱氨酸被替代，導(dǎo)致組成性二聚化和活化。約95%的MEN2B患者在外顯子16存在M918T突變，使得胞內(nèi)TK2結(jié)合位點(diǎn)的構(gòu)象發(fā)生變化，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的自磷酸化并激活RET受體。M918T突變可影響死亡受體介導(dǎo)的體外細(xì)胞凋亡途徑，從而參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[1]。

近50%的散發(fā)型MTC中存在體細(xì)胞RET突變，其中在25%～33%的患者中可以檢測(cè)到體細(xì)胞RET基因918 密碼子突變[8]，其他的 618、634、768、804 和 883密碼子突變以及RET基因部分缺失也有文獻(xiàn)報(bào)道[1]。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，新型S409Y突變也可能具有致病性[9]。在RET突變的散發(fā)病例中，除了單點(diǎn)突變患者，還存在包括G911D、M918T和E921K三重體細(xì)胞突變以及V591I+M918T雙重體細(xì)胞突變的患者[1]。在大多數(shù)可檢測(cè)到M918T突變的散發(fā)型MTC患者中，變異僅存在于腫瘤的一部分而不是整個(gè)腫瘤。在多發(fā)性、轉(zhuǎn)移性的散發(fā)型MTC患者中，同一個(gè)患者的不同病灶可能分別包括了M918T突變及A883P突變[10]。這些發(fā)現(xiàn)意味著RET突變可能不是導(dǎo)致散發(fā)型MTC發(fā)生、早期發(fā)展中的必需事件。可見，相較于遺傳型MTC，RET突變陽性的散發(fā)型MTC分子機(jī)制更復(fù)雜多樣，而目前尚未建立全面的體系。

2.1.3 RET與MTC臨床特征 不同類型的RET突變可影響MTC的生物學(xué)行為及臨床特征。在MEN2B患者中，M918T突變最為常見，與特別早期的侵襲和轉(zhuǎn)移行為有關(guān)[1]。對(duì)中國人群MEN2A家系中119個(gè)家系成員的橫斷面研究結(jié)果顯示，RET突變僅限于C634R，且與最早發(fā)病有關(guān)，通常發(fā)生在20歲之前；此外，與MEN2A特別早期的侵襲、轉(zhuǎn)移行為以及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)[11]。另一項(xiàng)對(duì)波蘭人群的研究發(fā)現(xiàn)，第10外顯子突變最為常見，突變頻率為38.8%，而密碼子634的突變頻率為26.8%[12]。這與多數(shù)基于中國人群的研究結(jié)果并不一致。

同樣的，體細(xì)胞RET突變可導(dǎo)致散發(fā)型MTC擴(kuò)散、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[13]。研究表明，RET基因中多個(gè)多態(tài)性等位基因的存在可能與MTC的發(fā)展和侵襲風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但關(guān)于法國、土耳其等國家發(fā)病人群的研究并不支持這樣的結(jié)論。這可能與不同國家人群潛在的遺傳背景差異有關(guān)。關(guān)于RET多態(tài)性等位基因協(xié)同效應(yīng)的發(fā)生機(jī)制，學(xué)者們提出了2種假說，一個(gè)假設(shè)是多態(tài)性可能影響RET mRNA表達(dá)，但是關(guān)于具或不具有S836S多態(tài)性患者的MTC腫瘤組織中mRNA表達(dá)的定量研究中未顯示出差異；另一個(gè)假設(shè)是DNA分子中的堿基交換可以產(chǎn)生新的選擇性剪接位點(diǎn)，導(dǎo)致截短蛋白質(zhì)的合成、錯(cuò)誤的配體結(jié)合、微小 RNA（micro RNA，miRNA）結(jié)合、mRNA結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性的改變以及許多拷貝，還有翻譯干擾引起的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化[14]。由于對(duì)應(yīng)上述假說的驗(yàn)證性試驗(yàn)較少，仍需要更大樣本研究來進(jìn)一步證實(shí)。

2.1.4 RET與臨床應(yīng)用 上文提及的MEN2A及MEN2B中常見的突變類型在過去研究中已被多次驗(yàn)證，而最新研究結(jié)果卻因研究人群不同產(chǎn)生了差異，且在散發(fā)型MTC多態(tài)性等位基因的協(xié)同效應(yīng)研究中也存在同樣的矛盾結(jié)論。筆者認(rèn)為這意味著存在RET突變的MTC患者在臨床特征上可能存在地區(qū)差異，在未來臨床挽救性保守治療上可能需要實(shí)現(xiàn)地域個(gè)體化。此外，RET M918T、C634R突變均與遺傳型MTC特別早期的侵襲和轉(zhuǎn)移行為有關(guān)。事實(shí)上，遺傳型MTC為家族群聚發(fā)病，若能實(shí)現(xiàn)對(duì)上述基因的早期篩查，可能對(duì)遺傳型MTC的評(píng)估與預(yù)后具有較大的指導(dǎo)意義。在實(shí)際臨床工作中，多數(shù)MTC患者為散發(fā)型；因此完善上述散發(fā)型MTC基因協(xié)同效應(yīng)的研究，有助于推動(dòng)臨床上RET基因篩查結(jié)果在評(píng)估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)或疾病預(yù)后中的應(yīng)用進(jìn)程。

2.2 RAS基因

2.2.1 RAS簡(jiǎn)介 約2%～5%的MEN2家族沒有RET突變。許多散發(fā)型MTC患者不攜帶RET突變，即可能存在其他導(dǎo)致MTC的基因突變。事實(shí)上，研究發(fā)現(xiàn)某些MTC還涉及RAS基因突變[1]。RAS基因家族編碼3種同源異構(gòu)體（NRAS、HRAS和KRAS）及21-kDa膜相關(guān)蛋白，在從受體（酪氨酸激酶、耦合G蛋白）到腺苷酸環(huán)化酶（MAPK、PI3K/Akt）途徑的信號(hào)傳導(dǎo)中起一定作用，并受結(jié)合了RAS的三磷酸鳥苷（guanosine triphosphate，GTP）的水解過程調(diào)節(jié)（由GTP介導(dǎo)）[15]。

2.2.2 RAS常見變異類型 研究表明，RAS突變存在于69.2%（18/26）的RET突變陰性的患者中；而在40例RET陽性散發(fā)型MTC患者中，僅1例檢測(cè)到RAS突變[1]。該研究推測(cè)在散發(fā)型MTC患者中RET突變與RAS突變事件可能是2種不同致癌途徑。此外，學(xué)者發(fā)現(xiàn)在RET陰性散發(fā)型MTC患者中，HRAS突變占56%，KRAS突變占 12%，NRAS突變占 0%～1.8%[1]。HRASQ61R是MTC中常見的體細(xì)胞RAS突變，免疫組化中可見特異性表現(xiàn)，這有助于散發(fā)型MTC的診斷[16]。

2.2.3 RAS與MTC發(fā)病機(jī)制 RAS突變可增加GTP親和力或抑制自動(dòng)催化GTP酶，這2種機(jī)制導(dǎo)致MAPK和PI3K/PKB信號(hào)傳導(dǎo)途徑的不正確激活，從而影響MTC的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程[1]。RAS相關(guān)的癌性增殖有2種主要激活途徑：MAPK和PI3Kα/PKB/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）[17]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)RAS突變與更高強(qiáng)度的磷酸化S6核糖體蛋白（mTOR的下游效應(yīng)因子）表達(dá)顯著相關(guān)，在散發(fā)型MTC患者中可觀察到磷酸酶和張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）（即 mTOR 抑制劑）在胞質(zhì)中的表達(dá)明顯降低[18]。這些結(jié)果揭示了mTOR途徑的活化與MTC中RAS突變是否存在有關(guān)，但具體分子機(jī)制尚不清楚。

2.3 其他基因 多重腫瘤抑制基因（multiple tumor suppressor 1，MTS1）BRAF、CDKN2 以及 PI3KCA 等其他基因也可能參與MTC的發(fā)生、發(fā)展過程。BRAF與RET、RAS一樣，參與了絲裂原激活的蛋白激酶途徑。一項(xiàng)研究報(bào)道了散發(fā)型MTC患者BRAF V600E突變率很高，但之后的研究結(jié)論與該文獻(xiàn)并不一致。這可能由于樣本太小或人種差異所致，因此需要進(jìn)一步研究證實(shí)。有學(xué)者將BRAF、CDKN2A和PI3KCA突變列為MTC腫瘤發(fā)生過程中的輔助條件，這些基因可直接參與腫瘤發(fā)生的調(diào)節(jié)[19]。其他被提及的還包括作為調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞周期、代謝和血管生成的中心樞紐的PKB，PKB失調(diào)可能增強(qiáng)RET突變的致MTC途徑。綜上，在MTC的治療中，作用于1個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)靶向途徑的特異性抑制劑可能成為優(yōu)勢(shì)藥物。

此外，在MTC中有多個(gè)異常表達(dá)的miRNA被發(fā)現(xiàn)。最早有研究報(bào)道了在MTC中發(fā)現(xiàn)有4個(gè)miRNA過表達(dá)及6個(gè)miRNA低表達(dá)。后續(xù)又發(fā)現(xiàn)miR-127、miR-154、miR-224、miR-323、miR-370、miR-183、miR-375和miR-9在MTC中過表達(dá)[1]。一項(xiàng)對(duì)34例MTC患者的研究發(fā)現(xiàn)，miR-224低表達(dá)的腫瘤患者總體存活率明顯低于高表達(dá)者[20]。同樣研究表明miR-375高表達(dá)與MTC患者總體生存率顯著降低相關(guān)，miR-375有望成為晚期預(yù)后的標(biāo)志物[21]。另有研究發(fā)現(xiàn)，有關(guān)miRNA生成的基因所編碼的mRNA在RET突變陽性MTC患者中過表達(dá)[1]，這表明參與miRNA生物合成的基因也可能成為RET突變陽性MTC的治療靶點(diǎn)。由于miRNA在甲狀腺癌發(fā)生過程中失調(diào)的生物學(xué)作用尚不清楚，因此MTC中miRNA的價(jià)值需要更多數(shù)據(jù)作進(jìn)一步評(píng)估。

3 MTC的挽救性保守治療

3.1 RET相關(guān)靶向藥物 其他惡性腫瘤中針對(duì)RAS突變的靶向藥物研究進(jìn)展并不順利，故MTC挽救性保守治療的熱點(diǎn)在于RET突變MTC的靶向治療。臨床試驗(yàn)中評(píng)估了幾種小分子多激酶抑制劑，其中凡德他尼和卡博替尼已獲得批準(zhǔn)用于MTC治療。在Ⅲ期試驗(yàn)中，上述兩者均未達(dá)到至少50%的客觀緩解率[22]。使用上述2種藥物的治療過程中，可能出現(xiàn)高血壓、出血或穿孔及腹瀉等胃腸系統(tǒng)問題、皮膚病、甲狀腺功能減退等藥物毒副反應(yīng)，有些毒副反應(yīng)甚至危及生命[23]。此外，安羅替尼在Ⅰ期臨床研究中的抗腫瘤作用較好；而國內(nèi)Ⅱ期試驗(yàn)評(píng)估了安羅替尼在晚期MTC治療中的有效性，其毒副反應(yīng)較上述2種藥物小而可控，具有治療晚期MTC的潛力[24]。對(duì)于RET抑制劑，最新研究表明當(dāng)突變的影響位于RET激酶活性位點(diǎn)以外（如M918T、E768D、L790F、Y791F、A883F）時(shí)，RET 抑制劑（如凡德他尼）有明顯的治療效果，當(dāng)突變影響位于酶活性位點(diǎn)內(nèi)（如V804L、V804M），大多數(shù)抑制劑無明顯效果。筆者認(rèn)為這個(gè)發(fā)現(xiàn)可以用來解釋凡德他尼、卡博替尼的Ⅲ期試驗(yàn)中客觀緩解率較低以及部分患者對(duì)這2種藥物產(chǎn)生耐藥的原因。針對(duì)這些特殊突變，一類新型雜環(huán)化合物5-（4-氯苯基）-3[（4-氯苯基硫代）甲基]-1氫-1，2，4-苯三唑即化合物5可抑制目標(biāo)蛋白活性，此外新發(fā)現(xiàn)的1，2，4-苯三唑衍生物5可有效抑制散發(fā)型RET突變型及V804L突變型MTC。筆者認(rèn)為上述化合物有望克服凡德他尼、卡博替尼應(yīng)用過程中存在的耐藥問題[25]。此外，新一代RET抑制劑BLU-667已被報(bào)道，在療效和毒副反應(yīng)方面均有顯著改善的作用[26]，但其在MTC的療效是否優(yōu)于凡德他尼等藥物則需要進(jìn)一步研究來證實(shí)。在密碼子634突變型的遺傳型MTC患者中，其受體的配體非依賴性二聚化和自磷酸化在還原條件下可以逆轉(zhuǎn)，據(jù)此推測(cè)如果有藥物能有效逆轉(zhuǎn)上述變化，則該藥可用于存在遺傳突變家系的MTC的保守治療。

3.2 其他相關(guān)靶向藥物 實(shí)驗(yàn)證明，表皮生長(zhǎng)因子受體（epithelial growth factor receptor，EGFR）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）等多個(gè)參與致癌途徑的受體在MTC患者中上調(diào)。抗EGFR抗體和小分子抑制劑在體內(nèi)外均表現(xiàn)出對(duì)RET突變的散發(fā)性MTC和FMTC有抗增殖作用，上述2種物質(zhì)均為EGFR的受體激酶活性抑制劑[13]；從而推測(cè)一些EFGR靶向藥如酪氨酸激酶抑制劑（吉非替尼、埃羅替尼）及單克隆抗體（西妥昔單抗）等有望成為治療MTC的藥物，但具體機(jī)制及臨床效果有待進(jìn)一步探究。已有實(shí)驗(yàn)證明，mTOR通路在MTC中被激活，在種系RET突變的情況下優(yōu)先表達(dá)[1]。實(shí)際上與mTOR通路相關(guān)的靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用，如多受體靶向生長(zhǎng)抑素類似物帕瑞肽以及mTOR抑制劑依維莫司，被證實(shí)可能起到減緩MTC進(jìn)展的作用[27]。

3.3 藥物聯(lián)合使用 除了上述單一用藥外，關(guān)于MTC聯(lián)合用藥方案的研究也取得了新進(jìn)展。研究證明，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)蛋白降解抑制劑（如依阿司他?。┡c舒尼替尼或凡德他尼聯(lián)用，可協(xié)同誘導(dǎo)ATF4高表達(dá)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡增加，而對(duì)正常細(xì)胞的影響較小[28]。然而目前該種聯(lián)合用藥的研究還未進(jìn)行到臨床階段，故需要更多臨床研究來驗(yàn)證有效性。在小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，miR-153-3p可增強(qiáng)卡博替尼對(duì)MTC細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用，其作用機(jī)制是抑制了mTOR信號(hào)通路[29]?？梢姡?lián)合用藥能相對(duì)減少RET抑制劑的用量，從而降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，這可能成為未來MTC最具潛力的挽救性保守治療方案之一。

MTC挽救性保守治療待解決的問題還很多，比如各種靶向藥物的毒副反應(yīng)、抑制EGFR使各組織中內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、微血管退化致功能障礙等。當(dāng)前總體上發(fā)現(xiàn)了一些新治療靶標(biāo)，但許多具有治療潛力的藥物仍需要通過臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證，更多治療性干預(yù)新方案等待被發(fā)掘。

4 總結(jié)

近年來，在MTC的分子發(fā)病機(jī)制研究方面取得了進(jìn)展，RET原癌基因已作為遺傳型MTC的易感基因，相關(guān)基因篩查可為預(yù)防性甲狀腺切除提供診斷依據(jù)。但在散發(fā)型MTC中，遺傳突變和分子改變尚未完全確立。盡管RAS基因的點(diǎn)突變、非編碼miRNA的異常表達(dá)和一些其他腫瘤發(fā)生相關(guān)的基因（BRAF、Akt、CDKN2A、PI3KCA）列入研究，以期用于靶向治療，但是關(guān)于發(fā)病機(jī)制及MTC發(fā)生過程中涉及的遺傳缺陷和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑改變等細(xì)節(jié)仍需要進(jìn)一步研究明確。綜上，尋找特定基因作為MTC挽救性保守治療和預(yù)測(cè)預(yù)后的分子指標(biāo)、明確治療靶點(diǎn)及治療藥物是當(dāng)前MTC研究的新內(nèi)容和重要方向。