王東杰 毛建華

夜遺尿是指≥5歲兒童夜間發(fā)生不自主排尿，是一種常見的兒童慢性疾病。5歲兒童夜遺尿發(fā)病率為8%～20%，10歲兒童發(fā)病率為1.5%～10.0%，成人發(fā)病率為0.5%～2.0%[1]。遺尿常常給患兒及其家庭帶來較大的疾病負擔和心理壓力，還可能與兒童自卑、抑郁、社交減少或其他行為合并癥有關，特別是在＞9歲的兒童中[2]。如果不能得到及時治療，患兒的身心健康和家庭生活將會受到影響。排尿日記作為一項前瞻性的無創(chuàng)檢查，依從性較好，可以客觀、有效地評估病情的嚴重程度，也有助于制定診療計劃與評估治療效果。國際小兒尿控協(xié)會（international children’s continence society，ICCS） 推薦使用排尿日記評估夜遺尿患兒病情[3]。本文對排尿日記在兒童夜遺尿診治中的應用評價作一綜述，報道如下。

1 排尿日記概述

1.1 分類和內容 排尿日記是指在一段特定時間內，對患者排尿情況和排尿癥狀的客觀記錄。ICCS認為排尿日記主要可分為3種類型：排尿時間表、頻率-尿量表、膀胱日記；其中膀胱日記所包含的信息最多，包括排尿次數(shù)、排尿量以及夜尿、遺尿和尿失禁發(fā)作次數(shù)和程度等，其次是頻率-尿量表，記錄（至少24 h）排尿次數(shù)和排尿量，而排尿時間表僅記錄（至少24 h）排尿次數(shù)[4]。在排尿日記發(fā)展過程中，還有其他幾類遺尿日記，包括Faller[5]使用的紅-黃-黑排尿日記（通過不同顏色記錄患者攝入液體的類型和量）、Arya等[6]開發(fā)的基于問卷的排尿日記（記錄液體攝入量和類型以及尿量及下尿路癥狀有無，但不記錄實際的尿量，有學者認為應被分類為問卷而不是排尿日記[7]）。

1.2 持續(xù)時間 現(xiàn)階段，國際上對排尿日記最合適的記錄時間沒有定論。當排尿日記持續(xù)時間較短時，患者及家屬的依從性較好，但影響準確性；而持續(xù)時間太長時，患者及家屬的依從性降低，也同樣影響到準確性。不同國家及地區(qū)的研究者們分別從準確性和依從性2個方面對不同記錄時間進行分析，試圖找出一種符合各自文化和國情的最佳記錄時間和方式。起初，人們認為較長的持續(xù)時間對于獲得準確的信息來說是必須的。1988年Wyman等[8]研究中，記錄1周的排尿日記和2周的排尿日記所記錄的參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，因此當時認為1周是排尿日記最佳的持續(xù)時間。但后來研究表明，記錄7 d的排尿日記與記錄3 d的排尿日記相比，數(shù)據(jù)完整度較差，可能與記錄日記產(chǎn)生的疲勞有關[9]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，2、3、7 d的排尿日記之間，日記的準確性差異無統(tǒng)計學意義；但持續(xù)時間越長，患者感受到負擔的程度越高[10]。因此，越來越多的臨床工作者試圖找到排尿日記最短的有效持續(xù)時間。Schick等[11]研究發(fā)現(xiàn)，1、2、3 d的排尿日記獲得數(shù)據(jù)與7 d的排尿日記獲得數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義，但持續(xù)4 d的排尿日記與7 d的排尿日記所記錄的結果比較，差異無統(tǒng)計學意義；因此認為4 d可能是排尿日記的最合適的持續(xù)時間。Elmer等[12]指出，臨床工作者使用排尿日記評估有尿失禁癥狀的患者時，采用較短持續(xù)時間的日記時會有采取更多的檢查、更激進的治療方式的傾向。確定排尿日記最佳持續(xù)時間的關鍵在于找到患者依從性和記錄數(shù)據(jù)準確性之間的平衡。根據(jù)ICCS的推薦，排尿日記應包括連續(xù)7 d的夜間排尿日記和3～4 d的日間排尿日記。但目前仍有較多爭議。

1.3 優(yōu)劣性 排尿日記具有簡單易行的優(yōu)點，僅需記錄遺尿相關數(shù)據(jù)，在家中即可完成。對于部分患者來說，可以優(yōu)化診治流程，避免不必要的檢查，減少診療費用。排尿日記還可以客觀地記錄數(shù)據(jù)，準確性較高。Cameron等[13]在研究中指出，通過問卷和排尿日記獲取的信息僅有中度相關性，這意味著排尿日記獲取的數(shù)據(jù)是獨一無二的。但排尿日記也有一些劣勢，盡管排尿日記被許多指南推薦，但實際上臨床使用率并不高，而且目前排尿日記形式多樣，持續(xù)時間不一，排尿日記的記錄項目，最佳持續(xù)時間暫無充分的循證依據(jù)支持。部分排尿日記記錄繁瑣，導致家長依從性較差，日記完整度差，給患者的病情評估帶來難度。

2 排尿日記在兒童夜遺尿診治中的應用

2.1 兒童夜遺尿的評估方法 根據(jù)《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》，兒童夜遺尿的診斷需滿足兒童年齡＞5歲，平均每周夜間遺尿次數(shù)＞2次且持續(xù)3個月以上，對于年齡較大的兒童，診斷標準可適當放寬，同時強調需警惕其他軀體疾病引起的繼發(fā)性夜遺尿[14]。因此，臨床工作中應對患兒進行詳細的病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查。初期的實驗室檢查主要是尿常規(guī)，這有助于發(fā)現(xiàn)糖尿、蛋白尿、尿崩癥及泌尿道感染；若患者治療效果較差可能需要額外的檢查，如腎臟和膀胱超聲、膀胱殘余尿量、尿流率等檢查，必要時采取侵入性檢查。非侵入性檢查主要包括問卷調查和排尿日記，早期對夜遺尿患者的病因研究主要通過調查問卷進行，但調查問卷易產(chǎn)生回憶偏倚，但排尿日記客觀、簡單、易操作，在兒童夜遺尿的診斷中有著重要的地位。ICCS推薦使用排尿日記評估兒童夜遺尿的病情，主要依據(jù)以下原因：（1）提供相應的客觀數(shù)據(jù)以完善病史；（2）有助于發(fā)現(xiàn)非單癥狀性夜遺尿患兒；（3）提供預后相關的信息；（4）評估患兒是否需要進一步檢查；（5）評估是否有煩渴癥；（6）根據(jù)排尿日記完成情況，了解患者家庭的依從性[4]。

2.2 排尿日記的應用 排尿日記用于夜遺尿診治時可以對患者進行篩選，從而指導臨床工作者根據(jù)患者發(fā)病機制及臨床類型給予相應的治療。Kaneko[15]提出，通過比較預期膀胱容量（expected bladder capacity，EBC）、白天膀胱最大容量（maximum voided volume，MVV）及夜間總尿量（total nocturnal voiding volume，TVV）可以將兒童夜遺尿進一步細分為4個亞型：夜間多尿型、膀胱功能不全型、混合型、正常型。其中EBC的計算公式是[30+（年齡×30）]ml，MVV 是除去晨起第 1次排尿的24 h中單次最大排尿量，TVV是包括第2天清晨第1次尿量在內的夜間總尿量。當MVV低于EBC的65%時，認為膀胱容量小，歸為膀胱功能不全型；當TVV高于EBC的130%時，認為夜間尿量多，歸為夜間多尿型；兩項均滿足時，歸為混合型；兩項均不滿足時，歸為正常型，正常型被認為可能是其他3種類型治愈過程中出現(xiàn)的一種亞型[15]。當患兒完成排尿日記確定分型后，可根據(jù)其分型給予對應的治療。夜間尿量正常但膀胱容量低于正常同齡兒的患兒，對遺尿警報器及M受體阻滯劑的治療效果較好。夜間尿量多但膀胱容量正常的患兒，使用去氨加壓素治療更敏感。

臨床工作中常有家長不能正確理解排尿日記各項目的含義，出現(xiàn)錯填、漏填的情況。因此，在開始記錄前需向家長詳細交代排尿日記的正確使用方法及重要性。在夜遺尿治療過程中，仍需要利用排尿日記進行隨訪評估治療效果。Epstein等[16]研究發(fā)現(xiàn)，夜間遺尿次數(shù)和夜間尿量是評估夜遺尿是否改善的重要參數(shù)。ICCS根據(jù)夜遺尿治療開始后夜間排尿次數(shù)的減少情況，將初始治療效果分為4類：無響應、部分響應、響應、完全響應；長期治療效果則根據(jù)夜遺尿的復發(fā)情況來分類[17]。

3 對排尿日記的改進

3.1 電子排尿日記 目前，主流排尿日記仍以紙質為主。但紙質排尿日記有一些明顯的缺陷，如使用者依從性差導致日記完成率偏低、不能及時記錄導致回憶偏倚等，而且紙質排尿日記相對于電子排尿日記有更大的遺失風險。電子化的日記在其他醫(yī)學領域已有廣泛的應用并獲得了不錯的效果[18-20]。研究指出，在評估下尿路癥狀的患者時，電子排尿日記在患者依從性、所獲得資料數(shù)量及準確率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)紙質排尿日記[21]。對于臨床工作者來說，電子病歷能大大減少數(shù)據(jù)處理的時間，同時通過患者數(shù)據(jù)輸入的時間來確定數(shù)據(jù)的準確性[22]。但是，電子排尿日記也有一些缺點，如可能產(chǎn)生額外的費用、需要更多的解釋說明來幫助患者正確使用等。

3.2 聯(lián)合其他評估工具 臨床工作中，單用排尿日記有時不能完整地反映反映排尿異常對患者的影響，因此有許多學者提出聯(lián)合應用其他排尿異常評估工具進行更詳細的評估。Holm-Larsen等[23]提出用夜遺尿影響日記來評估夜遺尿對患者健康狀況及生活質量的影響，它是一種包含12個項目、為期3 d的日記，同時記錄夜遺尿對患者帶來的額外負擔，具有較高的結構效度、內容效度和可靠性。Kelleher等[24]提出的膀胱評估工具已開發(fā)了多個階段，如果使用得當，可能成為排尿日記的重要補充。

3.3 確定排尿日記各項參數(shù)參考值 排尿日記在夜遺尿診治中的應用主要是通過MVV、TVV與EBC比較來評估患者病情，而EBC的計算公式僅有年齡1個參數(shù)，考慮到不同地區(qū)不同人種之間的差異，該計算方式獲得的病情資料可能存在較大誤差。已有研究評估成人中排尿日記各項參數(shù)的參考值[25-26]，但在兒童中缺乏此類研究。建議確定各國家及地區(qū)的排尿日記相關參數(shù)的參考值，以便對患者病情進行更準確的評估。

4 小結

排尿日記是一項無創(chuàng)、客觀的檢查，在兒童夜遺尿的診斷和治療隨訪中都有重要作用，可在臨床上進行推廣，但其最佳持續(xù)時間目前仍有爭議，有待進一步研究明確。與傳統(tǒng)紙質排尿日記相比，使用電子排尿日記的患者依從性更好，可能成為未來排尿日記發(fā)展的新趨勢。