牛芳 楊希 沈佳琴 顧玉炎 王溫馨 蔣瓊瑤 謝淑萍

上腔靜脈壓迫綜合征（superior vena cave syndrome，SVCS）多是由于腫瘤組織直接侵犯或壓迫上腔靜脈致使上腔靜脈或兩側(cè)無(wú)名靜脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致靜脈回流心臟受阻，從而引起的以急性或亞急性呼吸困難、面頸部腫脹為特點(diǎn)的一組癥候群[1]。該病常見于肺癌、縱隔腫瘤、惡性淋巴瘤、縱隔精原細(xì)胞瘤、胸腺瘤等，其中肺癌約占75%；肺癌中又以小細(xì)胞肺癌最為常見。SVCS屬于臨床上的急危癥，病情嚴(yán)重者可在發(fā)病后3～5 d死亡[2]。因此，一旦發(fā)現(xiàn)SVCS，應(yīng)及時(shí)采取處理措施。其主要治療方案包括手術(shù)、放療、化療、腔內(nèi)支架植入術(shù)等，其中放療為首選方法[3]。但在放療過(guò)程中，患者存在窒息、跌倒、壓瘡等安全風(fēng)險(xiǎn)，這會(huì)增加護(hù)理的難度。筆者對(duì)36例明確診斷為胸部腫瘤合并SVCS患者的臨床護(hù)理管理作一總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2016年1月至2017年11月收治的36例胸部腫瘤合并SVCS患者為研究對(duì)象，均經(jīng)細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、胸部CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）日常生活能力評(píng)分＞70分；（2）SVCS均為首次出現(xiàn)；（3）無(wú)放療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并乳腺癌、宮頸癌、前列腺癌、胃癌等其他惡性腫瘤；（2）預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月。所有患者為男性；年齡47～80[59.1（54，68）]歲；有吸煙史 24 例；肺小細(xì)胞癌 13 例，肺鱗狀細(xì)胞癌18例，縱隔惡性淋巴瘤2例，縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，肺小圓細(xì)胞癌1例；胸部CT檢查提示肺門腫塊或縱隔增寬36例；B超檢查提示胸腔少量積液16例，心包少量積液12例，胸腔大量積液4例，胸腔無(wú)積液4例。所有患者存在不同程度的呼吸困難、面部及上肢腫脹、頸靜脈怒張、胸前區(qū)靜脈擴(kuò)張等臨床表現(xiàn)，以及焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒；其中4例伴明顯胸悶、氣急、呼吸困難，不能平臥，需取端坐臥位；12例合并頸內(nèi)或頸外靜脈血栓形成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

1.2 治療方法 根據(jù)患者身體狀況、病理檢查結(jié)果及腫瘤分期，給予全身化療和（或）局部放療。其中化療6例，放療12例，同步放化療18例。4例大量胸腔積液患者先行胸腔穿刺引流至無(wú)胸水引出后，予博來(lái)霉素20 mg+地塞米松5 mg腔內(nèi)灌注，2例行同步放化療，2例化療。

1.3 護(hù)理方法 （1）心理護(hù)理：采用傾聽、共情、信任等溝通技巧對(duì)患者進(jìn)行心理支持和疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其說(shuō)出心中顧慮，細(xì)心觀察并分析患者的心理狀況，講解疾病與癥狀的內(nèi)在聯(lián)系以及治療措施的重要性。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生給予心理輔導(dǎo)，提高其對(duì)治療、護(hù)理的依從性。（2）密切觀察SVCS病情并及時(shí)處理：每日監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是血氧飽和度的變化；每日定時(shí)監(jiān)測(cè)臂圍和面部及四肢腫脹、靜脈擴(kuò)張等情況。對(duì)于水腫嚴(yán)重者，按醫(yī)囑給予利尿劑和激素，同時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，防止水電解質(zhì)失衡。（3）密切觀察毒副反應(yīng)并及時(shí)處理：密切觀察患者放化療毒副反應(yīng)發(fā)生情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。對(duì)于不能平臥的患者，提前告知放射人員，減少患者的等待時(shí)間；檢查時(shí)可采取坐位沖擊放療[4]，放療期間予持續(xù)氧療。對(duì)于行急診放化療的患者，要警惕腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)化療相關(guān)性呃逆的肺癌患者，可采取指壓人中穴聯(lián)合艾柱鼻嗅治療[5]。由于老年肺癌化療患者合并肺部感染會(huì)引起自身免疫功能下降，治療前應(yīng)有效控制危險(xiǎn)因素[6]。（4）注意防范護(hù)理相關(guān)事件：①密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸及臨床表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)呼吸困難及心力衰竭；做好體位管理，取頭高腳低位，床頭抬高45°～50°[7]。半坐臥位可借助重力作用使膈肌下降，從而減輕對(duì)心肺的壓迫，減少心臟輸出，降低靜脈壓。重癥患者取坐位并雙下肢下垂，以減少下肢的靜脈回流，減輕胸悶、氣促等癥狀。必要時(shí)行氣管切開。密切關(guān)注缺氧程度，有無(wú)呼吸困難、紫紺及意識(shí)變化，特別是血氧飽和度變化，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)給予氧療，以持續(xù)低流量吸氧2～3 L/min為宜；同時(shí)指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰的方法和深呼吸功能鍛煉。②避免經(jīng)上肢靜脈輸液包括經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管的置入，宜采取下肢靜脈或股靜脈穿刺置管輸液；嚴(yán)格限制補(bǔ)液量，控制輸液速度。③鼓勵(lì)患者多喝水（＞1 500 ml/d）；加強(qiáng)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，適時(shí)下床活動(dòng)，每日使用空氣波治療儀按摩雙下肢；鼓勵(lì)活動(dòng)股靜脈穿刺側(cè)的肢體，做繃直腳背和伸直的運(yùn)動(dòng)15次[8]；觀察上肢皮膚的顏色及溫度，必要時(shí)測(cè)量臂圍；定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能四項(xiàng)及D-二聚體水平，必要時(shí)結(jié)合B超檢查排除血栓，如有血栓形成，應(yīng)及早遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。④對(duì)于大量胸腔積液患者，應(yīng)盡快進(jìn)行胸腔穿刺引流。在引流過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征，保持引流通暢，控制引流量和引流速度。首次放胸水量不超過(guò)600 ml，以后每日放胸水量不超過(guò)1 000 ml，速度控制在100 ml/h以下[9]；使用艾貝爾導(dǎo)管和小容量的引流袋，引流時(shí)間于日間進(jìn)行，以保證安全和便于觀察。引流期間做好導(dǎo)管維護(hù)和固定，用施樂(lè)扣加固導(dǎo)管；加強(qiáng)患者的防脫管意識(shí)與指導(dǎo)，預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生；使用避光袋，減少血性胸水對(duì)患者的不良心理刺激。腔內(nèi)給藥后，指導(dǎo)患者臥床休息2～3 h，每15 min改變體位1次，使藥物分布均勻；同時(shí)觀察用藥后的不良反應(yīng)。⑤加強(qiáng)咳嗽安全管理，囑患者遠(yuǎn)離危險(xiǎn)物品，避免因暈厥而跌倒、墜床。加強(qiáng)皮膚管理，尤其是四肢水腫處，防止壓瘡和感染。⑥加強(qiáng)患者的飲食管理，指導(dǎo)高蛋白、高熱量、低脂、易消化飲食，少量多餐、細(xì)嚼慢咽，避免誤吸。對(duì)于胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重患者，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理；除低鈉血癥患者增加鈉鹽攝入外，其余患者嚴(yán)格限制液體及食鹽的攝入，避免因鈉鹽攝入導(dǎo)致的血容量增加。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。評(píng)價(jià)護(hù)理1個(gè)月后的療效、毒副反應(yīng)、護(hù)理相關(guān)事件等指標(biāo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）近期療效：根據(jù)患者治療前后的癥狀及體征表現(xiàn)，參照馬旭輝等[10]對(duì)SVCS的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為完全緩解（癥狀及體征完全消失）、部分緩解（癥狀及體征部分消失）、無(wú)效（癥狀及體征無(wú)改善或進(jìn)展）。（2）毒副反應(yīng)：本組患者放化療的毒副反應(yīng)主要有放射性肺炎、骨髓抑制、放射性食管炎、上消化道反應(yīng)等。依據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組對(duì)于放療毒副反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將毒副反應(yīng)分為5個(gè)級(jí)別（0～Ⅳ級(jí)），級(jí)別越高表示越嚴(yán)重[11]。（3）護(hù)理相關(guān)事件：包括窒息、跌倒、壓瘡、非計(jì)劃性拔管等。

2 結(jié)果

所有患者SVCS的近期療效評(píng)價(jià)為完全緩解12例，部分緩解16例，無(wú)效8例。發(fā)生的毒副反應(yīng)主要有Ⅰ級(jí)放射性食管炎4例，Ⅰ級(jí)貧血12例，Ⅱ級(jí)貧血4例，Ⅰ級(jí)血小板減少8例，Ⅲ級(jí)胃腸道反應(yīng)4例，低鈉血癥4例，低鉀血癥2例。未發(fā)生窒息、跌倒、壓瘡、非計(jì)劃性拔管等護(hù)理相關(guān)事件。除2例合并心力衰竭、1例因病情較為晚期放棄治療外，其余33例患者均按計(jì)劃完成治療，出院時(shí)體重下降不明顯。

3 討論

SVCS是一種腫瘤急癥，病情發(fā)展迅速，臨床癥狀明顯。因此，對(duì)患者進(jìn)行良好的護(hù)理，有利于患者更好地配合治療，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

筆者對(duì)胸部腫瘤合并SVCS患者的護(hù)理管理作了總結(jié)，主要有以下4個(gè)方面。（1）加強(qiáng)患者心理護(hù)理，提高治療依從性。由于SVCS病情發(fā)展迅速，常表現(xiàn)為頸胸壁靜脈曲張，面部及上肢腫脹，嚴(yán)重者呼吸困難、紫紺、端坐呼吸甚至瀕死感，患者易產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒[12]，進(jìn)而影響治療的配合性。而不良情緒可導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮及血漿兒茶酚胺含量升高，引起全身血管收縮、大量血液轉(zhuǎn)移至肺循環(huán)內(nèi)，肺血容量急劇增加，進(jìn)而降低肺的順應(yīng)性，加重呼吸困難。因此，護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，做好個(gè)體化的心理護(hù)理。本組患者經(jīng)有效的心理護(hù)理后，除2例患者合并心力衰竭、1例患者因病情較為晚期放棄治療外，其余33例患者的不良情緒均得到明顯緩解，積極配合完成治療。（2）加強(qiáng)SVCS癥狀緩解情況的觀察，及時(shí)對(duì)癥處理。本組36例患者均有不同程度的呼吸困難、面部及上肢腫脹、頸靜脈怒張、胸前區(qū)靜脈擴(kuò)張等臨床表現(xiàn)。因此，護(hù)理人員應(yīng)傾聽患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。本組患者近期療效評(píng)價(jià)為完全緩解12例，部分緩解16例，無(wú)效8例；合并低鈉血癥4例，低鉀血癥2例，予及時(shí)補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀后均恢復(fù)正常。（3）加強(qiáng)放化療毒副反應(yīng)的觀察，提高患者耐受性。由于伴有SVCS的胸部腫瘤患者往往處于疾病晚期，患者的治療耐受性較低，因此在對(duì)患者進(jìn)行急診放化療的過(guò)程中，護(hù)理人員要對(duì)患者加強(qiáng)放化療毒副反應(yīng)的宣教與自我管理，同時(shí)密切觀察患者出現(xiàn)放化療毒副反應(yīng)的情況，并作及時(shí)處理，提高患者耐受性。本組患者除2例患者合并心力衰竭、1例患者因病情較為晚期放棄治療外，其余33例患者經(jīng)對(duì)癥處理后，均能耐受放化療毒副反應(yīng)且按計(jì)劃完成治療。（4）加強(qiáng)護(hù)理相關(guān)事件的防范，避免加重病情。①加強(qiáng)呼吸道管理，避免發(fā)生窒息。本組33例患者的呼吸困難癥狀得到明顯改善，未發(fā)生窒息、肺部感染等護(hù)理相關(guān)事件。②加強(qiáng)靜脈輸液通路的選擇，提高輸液安全。本組36例患者均采用下肢股靜脈置管輸液，未發(fā)生因輸液病情加重或?qū)Ч芨腥?。徐永瓊等[13]認(rèn)為，經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管的置入可能誘發(fā)SVCS，因此對(duì)于SVCS患者經(jīng)急診治療好轉(zhuǎn)后是否可以經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腫瘤的后續(xù)治療仍需慎重，以免再次誘發(fā)SVCS并導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。③本組患者入院或住院期間有12例合并頸內(nèi)或頸外靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成的高危因素評(píng)分＞3分。胸部腫瘤合并SVCS患者多為晚期患者，血液多處于高凝狀態(tài)；當(dāng)上腔靜脈受壓，頭頸及上肢、胸部血液回流障礙，血流緩慢；深靜脈置管輸液造成血管內(nèi)皮損傷；而且SVCS患者以臥床休息為主，導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，本研究在護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)了對(duì)血栓的防范，所有患者住院期間未發(fā)生肺栓塞等危急情況。④加強(qiáng)胸腔引流管的護(hù)理，防止非計(jì)劃性拔管及導(dǎo)管相關(guān)意外事件的發(fā)生。本組患者伴有胸腔少量積液16例，心包少量積液12例，胸腔大量積液4例。本研究對(duì)少量積液患者加強(qiáng)病情觀察，4例合并大量胸腔積液的患者進(jìn)行了胸腔穿刺引流。本組無(wú)一例發(fā)生心包填塞等危急癥狀，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染等不良事件。⑤加強(qiáng)跌倒、壓瘡等管理。SVCS患者劇烈咳嗽、咳痰時(shí)，胸腔內(nèi)壓力異常增高，而上腔靜脈回流障礙，回心血量減少，導(dǎo)致心排血量下降，腦供血不足而易發(fā)生暈厥，繼而導(dǎo)致跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。因此，所有合并SVCS的患者均列為高危跌倒患者，本組患者經(jīng)預(yù)見性護(hù)理，無(wú)一例發(fā)生跌倒或壓瘡。⑥加強(qiáng)飲食管理，避免發(fā)生誤吸。胸部腫瘤合并SVCS為消耗性疾病，而放化療可引起胃腸道反應(yīng)及放射性食管炎，導(dǎo)致患者進(jìn)食量下降甚至厭食；放療又使患者的代謝加快，其不良反應(yīng)影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，易造成蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，使患者的治療耐受性下降，并發(fā)癥增加[14]；同時(shí)胸腔積液的引流，又使患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量、迅速丟失。因此，SVCS患者需增加營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，但上腔靜脈受壓致喉頭瘀血水腫，經(jīng)口進(jìn)食又會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者采用口服和（或）靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，無(wú)一例發(fā)生誤吸，出院時(shí)體重下降不明顯。

綜上所述，胸部腫瘤合并SVCS是臨床上常見的腫瘤急癥。在放化療急診處理過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，提高其治療依從性；同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、SVCS癥狀緩解情況、放化療毒副反應(yīng)，及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理，提高患者治療耐受性。在治療過(guò)程中，還要注意防范護(hù)理相關(guān)事件的發(fā)生。