戴超超 顏紅菊 張麗 朱羅茜 包凌云

我國乳腺癌發(fā)病率在所有女性惡性腫瘤中居首位，且發(fā)病年齡趨于年輕化。超聲檢查是中國女性乳腺癌篩查的首選方式，能及時發(fā)現(xiàn)病灶并評估其惡性風(fēng)險。其中超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類可為臨床醫(yī)生提供有效的診斷信息，提高乳腺超聲檢查的客觀性。本文就乳腺惡性腫瘤超聲BI-RADS分類評估中的影響因素作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院2015年1月至2018年6月經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為乳腺癌的672例患者（共684個病灶）的臨床資料；所有病灶BI-RADS分類在3類及以上，BI-RADS 3～4A類 130個，BI-RADS 4B～5類 554個。其中年齡＜40歲106例（共106個病灶）、40～59歲351例（共355個病灶）、≥60歲215例（共223個病灶）；超聲特征為腫塊型531例（共537個病灶）、非腫塊型122例（共123個病灶）、兩者兼有24例（共24個病灶）；病理分型為浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）508例（共512個病灶）、導(dǎo)管原位癌（DCIS）92例（共93個病灶）、其他79例（共79個病灶）；分子分型為Luminal型523例（共532個病灶）、人表皮生長因子受體-2（HER2）過表達(dá)型57例（共57個病灶）、三陰性型95例（共95個病灶）。排除既往有乳腺惡性腫瘤手術(shù)史、病理學(xué)診斷結(jié)果考慮BI-RADS 6類、超聲檢查無明確典型病灶或僅顯示擴(kuò)張導(dǎo)管而考慮BI-RADS 0類的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 超聲檢查 所有患者行自動乳腺容積超聲檢查及常規(guī)手持超聲檢查[1]。自動乳腺容積超聲采用西門子Siemens Acuson S2000，三維選用14L5BV探頭，頻率5～14 MHz，對雙側(cè)乳腺進(jìn)行正中位、外側(cè)位和內(nèi)側(cè)位基本掃查，必要時加行上位或下位掃查，結(jié)束后系統(tǒng)傳輸數(shù)據(jù)至影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，獲取相應(yīng)的乳腺橫切面、矢狀面及三維重建后的冠狀面圖像。常規(guī)手持超聲采用同超聲儀器18L6HD線陣探頭，中心頻率11 MHz。所有圖像的采集及讀片由10年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)生完成，并對病灶進(jìn)行BI-RADS分類。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) （1）超聲特征：腫塊型病變是指局部回聲與周圍存在差異，且2個垂直切面上均可顯示占位效應(yīng)，主要觀察形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）、邊緣（光整、模糊、成角、微分葉、毛刺）、內(nèi)部回聲（低回聲、等回聲、高回聲、囊實(shí)混合回聲）以及鈣化情況。非腫塊型病變的超聲特征主要分為4類[2]：①不具備占位效應(yīng)的低回聲區(qū)；②散在或簇狀分布的微鈣化；③導(dǎo)管病變；④周圍腺體結(jié)構(gòu)扭曲。常規(guī)手持超聲主要觀察橫斷面和縱斷面病灶的超聲特征，包括腫塊型、非腫塊型特征。自動乳腺容積超聲主要觀察冠狀面的超聲特征，部分非腫塊型病變以“匯聚征”為表現(xiàn)，更易于分析。（2）分子亞型[3]：①Luminal A 型為雌激素受體（ER）（+）和（或）孕激素受體（PR）（+），HER2（-）；②Luminal B 型為 ER（+）和（或）PR（+），HER2（+）；③HER2過表達(dá)型為 ER（-）、PR（-）、HER2（+）；④三陰性型為 ER（-）、PR（-）、HER2（-）。由于部分患者未行熒光原位雜交技術(shù)檢測，無明確的HER2結(jié)果，故本研究將分子亞型分為Luminal型、HER2 過表達(dá)型、三陰性型。（3）BI-RADS 分類[4]：3～4A類考慮為良性病變，4B～5類考慮為惡性病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡對乳腺惡性腫瘤BI-RADS分類的影響 ≥60歲患者病灶為BI-RADS 3～4A類31個、4B～5類192個，超聲診斷符合率86.10%（192/223）；40～59歲患者病灶為BI-RADS 3～4A類62個、4B～5類293個，超聲診斷符合率82.54%（293/355）；＜40歲患者病灶為BI-RADS 3～4A類37個、4B～5類69個，超聲診斷符合率65.09%（69/106）。不同年齡患者的病灶超聲診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 超聲特征對乳腺惡性腫瘤BI-RADS分類的影響 腫塊型患者病灶為BI-RADS 3～4A類82個、4B～5類455個，超聲診斷符合率84.73%（455/537）；非腫塊型患者病灶為BI-RADS 3～4A類48個、4B～5類75個，超聲診斷符合率60.98%（75/123）；兩者兼有患者病灶為BI-RADS 3～4A類0個、4B～5類24個，超聲診斷符合率100.00%（24/24）。不同超聲特征患者的病灶超聲診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 病理分型對乳腺惡性腫瘤BI-RADS分類的影響 IDC患者病灶為BI-RADS 3～4A類60個、4B～5類452個，超聲診斷符合率 88.28%（452/512）；DCIS患者病灶為BI-RADS 3～4A類40個、4B～5類53個，超聲診斷符合率56.99%（53/93）；其他病理類型患者病灶為BI-RADS 3～4A類30個、4B～5類49個，超聲診斷符合率62.02%（49/79）。不同病理分型患者的病灶超聲診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 分子分型對乳腺惡性腫瘤BI-RADS分類的影響 Luminal型患者病灶為BI-RADS 3～4A類108個、4B～5類424個，超聲診斷符合率 79.70%（424/532）；HER2過表達(dá)型患者病灶為BI-RADS 3～4A類4個、4B～5類53個，超聲診斷符合率92.98%（53/57）；三陰性型患者病灶為BI-RADS 3～4A類18個、4B～5類77個，超聲診斷符合率81.05%（77/95）。不同分子分型患者的病灶超聲診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

超聲對乳腺實(shí)體腫瘤的診斷準(zhǔn)確度高，而且操作簡單、無輻射、價格低廉、患者易接受，目前已廣泛用于乳腺疾病篩查、診斷、隨訪等。BI-RADS由美國放射學(xué)會制定，是乳腺影像學(xué)檢查的重要指南。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、超聲特征、病理分型對乳腺惡性腫瘤BI-RADS分類有一定的影響。年齡是影響乳腺超聲BI-RADS分類診斷符合率的一個重要因素。女性乳腺組織構(gòu)成會隨著生理年齡增長而變化，同時受到激素水平、月經(jīng)周期、BMI等因素影響；而不同乳腺背景會影響超聲醫(yī)生對病灶的檢出及判讀[5]。40歲以下并非乳腺癌的好發(fā)年齡段，超聲醫(yī)生對乳腺病灶的判讀存在主觀性，可能會存在低估的情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40歲以下患者的病灶超聲診斷符合率僅65.09%，明顯低于40歲以上患者。因此，低齡患者的乳腺病灶BI-RADS分類可能被低估。在臨床工作中應(yīng)該完全參照BI-RADS分類指南評估乳腺病灶，不應(yīng)考慮年齡因素。腫塊型病變因其存在占位效應(yīng)，較易識別，漏診率低。本研究發(fā)現(xiàn)腫塊型患者的病變超聲診斷符合率高達(dá)84.73%。非腫塊型病變不具備占位效應(yīng)，缺乏典型的腫塊特征，易誤診、漏診，病灶風(fēng)險被低估。本研究結(jié)果顯示，非腫塊型患者的病變超聲診斷符合率僅60.98%，明顯低于腫塊型，這可能與診斷醫(yī)生對非腫塊型病變的認(rèn)識和了解程度有關(guān)。超聲自動乳腺全容積成像能得到多角度、多切面的視覺信息，特別是以微鈣化、“匯聚征”為表現(xiàn)的病變，明顯提高非腫塊型病變的檢出率[6]。DCIS的組織學(xué)分類包括低、中、高級，有些病灶同時存在2種及以上級別的病變，它的病理特點(diǎn)決定了超聲圖像的多樣性，導(dǎo)致超聲的靈敏度及特異度降低。有文獻(xiàn)報道超聲對DCIS的檢出率約70%～80%，其中非腫塊型病變占44%～61%[7]。本研究結(jié)果顯示，DCIS中的非腫塊型病變占74.42%，超聲診斷符合率僅56.99%，而上文已闡述非腫塊型病變會降低診斷的符合率。因此，DCIS因非腫塊型病變占比較高，同樣會被低估。所以，了解非腫塊型病變對DCIS的診斷與治療具有重要意義。

乳腺癌分子分型與超聲特征有一定的相關(guān)性。張一丹等[8]研究發(fā)現(xiàn)，不同分子分型乳腺癌在自動乳腺容積超聲冠狀面上顯示的邊界、微鈣化及間接征象差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究中，HER2過表達(dá)型以腫塊型為主，微鈣化占比高，自動乳腺容積超聲對微鈣化的顯示優(yōu)于常規(guī)手持超聲，因此超聲診斷符合率高于其他兩型。三陰性型有相對清晰的邊緣，超聲醫(yī)生會低估惡性的風(fēng)險。本研究中Luminal型占比高，但因HER2資料信息不完整，Luminal A、B未進(jìn)行分組分析。Luminal型、HER2過表達(dá)型、三陰性型等3個分子分型患者病灶的超聲BI-RADS分類診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，年齡、超聲特征、病理分型對乳腺惡性腫瘤BI-RADS分類有一定的影響，特別是低齡、超聲特征為非腫塊型、病理分型為DCIS的患者BI-RADS分類可能被低估。目前，乳腺癌發(fā)病率逐年升高，呈年輕化趨勢。超聲醫(yī)生應(yīng)對病灶進(jìn)行多切面觀察，累積更多乳腺超聲診斷經(jīng)驗，作出準(zhǔn)確的判斷。