王春林 劉從華 宋思吟 周麗淑 林麗佳

南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸一室 廣州 510280

1 在CBCT上測量上下頜基骨寬度的方法

近年來，CBCT因為空間分辨率高、組織結(jié)構(gòu)變形小[8]，且在臨床運用中，臨床醫(yī)師可根據(jù)需要對特定區(qū)域生成任意方向的斷層影像，在臨床上廣泛運用于上下頜骨寬度的測量，但是關(guān)于其測量平面、測量的標記點卻沒有一個統(tǒng)一的標準。

1.1 軸平面測量法

1980—1990年，Andrews[9]提出了顱頜面協(xié)調(diào)的6個要素，其中要素Ⅲ分析了上下頜基骨寬度，Andrews認為下頜左右第一磨牙WALA嵴之間的距離減去4 mm代表下頜基骨的寬度，上頜左右側(cè)第一磨牙臨床冠中心點之間的距離經(jīng)過校正后代表上頜基骨寬度。Tamburrino等[10]認為Andrews測量上頜基骨寬度的方法是基于上頜第一磨牙臨床冠中心點之間的寬度，并沒有選取骨性標志點，因此他們對Andrews的測量方法進行了改進，提出了賓西法利亞大學橫向測量法（圖1）。Tamburrino等[10]在CBCT上先找到經(jīng)過雙側(cè)第一磨牙的中點的冠狀面，再找到通過雙側(cè)下頜第一磨牙根分叉的軸平面，在軸平面上，測量雙側(cè)下頜第一磨牙根分叉處對應(yīng)的頰側(cè)骨密質(zhì)之間的距離，此距離為下頜基骨寬度；經(jīng)過雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)與顴弓的交點（Jugal point，J）的軸平面，在軸平面上測量左右側(cè)上頜結(jié)節(jié)與顴弓的交點的距離，此距離為上頜基骨的寬度。

圖1 賓西法利亞大學測量法Fig 1 University of Pennsylvania cone-beam CT analysis

Tamburrino等[10]選擇軸平面作為測量平面，他們認為冠狀面上垂直于正中矢狀面的橫線與牙槽骨不垂直，如果測量者不能準確識別頰側(cè)骨密質(zhì)厚度，會產(chǎn)生測量誤差，而軸平面上頰側(cè)骨密質(zhì)出現(xiàn)的面積較冠狀面大，可減小測量誤差。Tamburrino等[10]認為下頜第一磨牙根分叉處對應(yīng)的頰側(cè)骨密質(zhì)與WALA嵴對應(yīng)的骨性標志點相同，此位置在正畸過程中不會受到牙齒傾斜度的影響而發(fā)生改變[11]；上頜第一磨牙阻抗中心對應(yīng)的頰側(cè)骨密質(zhì)的距離與Ricketts[12]提出的J點的距離相同，且選取此標志點不會受到牙槽骨頰側(cè)外生性骨疣的影響。

1.2 冠狀面測量法

2012年，Miner等[13]對241名磨牙關(guān)系為中性的患者進行測量，選取功能平面作為軸平面，垂直于軸平面且經(jīng)過上頜右側(cè)第一磨牙頰溝作為測量平面。在測量平面上，Miner選擇上下頜第一磨牙牙根中點對應(yīng)腭（舌）側(cè)牙槽骨最內(nèi)點作為S點和S’點，左右側(cè)S點和S’點之間的距離分別代表上下頜基骨寬度（圖2A）。2018年，Hwang等[14]采用CBCT對143名矢狀向不同面型（安氏Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類）的后牙非反患者進行測量，其選擇的測量平面與Miner類似，也選取經(jīng)過上頜右側(cè)第一磨牙頰溝且垂直于軸平面為第一冠狀面，經(jīng)過下頜右側(cè)第一磨牙近中頰溝且垂直于軸平面為第二冠狀面。在第一冠狀面上，Hwang認為在上下頜頰面牙槽嵴頂平面向下7 mm的平面上，左右牙槽嵴之間的寬度分別為上下頜基骨寬度；若患者是安氏Ⅱ類或Ⅲ類則需要在第二冠狀面上測量下頜相應(yīng)位置的寬度。

這2種測量方式選取的測量平面相同，但是軸平面不同，Miner等[13]選擇功能平面作為參考平面，Hwang選擇眼耳平面為軸平面，功能平面容易受到咬合、肌肉等因素的干擾，是一個不斷改建的平面，而眼耳平面較為穩(wěn)定，不易變化。

2 上下頜第一磨牙傾斜度的測量方法

2012年，Miner等[13]選擇雙側(cè)上頜第一磨牙面中央窩與根分叉的連線，即第一磨牙牙長軸，與功能平面的交角為上頜第一磨牙傾斜角，雙側(cè)下頜第一磨牙近中根長軸與功能平面的交角為下頜第一磨牙傾斜角（圖2B）。此研究對79個后牙非反且第一磨牙的傾斜度在均值上下一個標準差的患者進行測量，測量得到上下頜第一磨牙傾斜度分別為98°和104°。但此測量方式選用功能平面作為參考平面，容易受到咬合、肌肉等因素的干擾，從而產(chǎn)生變化。

Hwang等[14]也是選擇上下頜第一磨牙的牙長軸作為參考線，但在上頜選用眼耳平面作為測量上頜第一磨牙的傾斜角的參考平面，下頜選用雙側(cè)下頜體最下緣連線的平面作為測量下頜第一磨牙的傾斜角的參考平面，測量得到50名安氏Ⅰ類患者上下第一磨牙的傾斜度分別為94°和79°。Tyan等[15]采用與Hwang相同的方式對33名骨性Ⅰ類的患者進行測量，測量結(jié)果與Hwang的測量數(shù)據(jù)相近，基于以上2種測量數(shù)據(jù)可以推測骨性Ⅰ類患者上頜第一磨牙近乎直立于上頜牙槽骨中央，下頜第一磨牙在牙槽骨中稍舌傾。

Miner和Hwang的測量方式均選擇經(jīng)過上頜右側(cè)第一磨牙頰溝的平面作為測量平面，此測量平面適用于測量上下頜基骨寬度，但不適用于測量磨牙傾斜度，因為雙側(cè)上頜第一磨牙近頰根、腭根以及下頜近中根往往不會出現(xiàn)在一個冠狀面內(nèi)，在僅顯示出上下頜部分牙根的情況下，直接測量磨牙傾斜度會出現(xiàn)根分叉、面中央窩定點錯誤，從而影響角度測量的準確性[16]。Ahn等[17]選取垂直于正中矢狀面，經(jīng)過上下頜第一磨牙近中尖和近中根的平面作為上下頜第一磨牙傾斜度測量平面，即牙長軸平面（long-axis planes，LAP），他們采用與Hwang等的相同的測量方式，在LAP上測量得到上下頜第一磨牙傾斜角分別為91°與79°。雖然Ahn等[17]的測量結(jié)果與Hwang等的測量結(jié)果相近，但是在LAP上進行測量，在一個測量平面上就可以完全顯示第一磨牙的牙根形態(tài)，更適用于測量第一磨牙的傾斜角。

圖2 Miner測量法Fig 2 Miner analysis

3 上下頜骨寬度的差異正常值

1969年Ricketts[12]提出運用頭顱正位片來測量上下頜骨寬度的方法，此測量法在頭顱正位片上確定左右側(cè)下頜角前切跡的距離為下頜骨寬度，上頜結(jié)節(jié)與顴弓的交點為J點，左右側(cè)J點的距離為上頜骨的寬度，通過測量高加索人的上下頜骨寬度提出了與年齡相關(guān)的上下頜骨寬度的正常值和差異正常值，在臨床上，臨床醫(yī)師可通過對患者拍攝手腕片確定患者骨齡，將患者上下頜骨的差異值與對應(yīng)年齡的差異正常值作對比，從而確定上頜骨需要擴弓量，同時確定了正常成年患者上下頜骨差異正常值是19.6 mm。有學者[18-19]認為對于上下頜骨寬度差異值小于差異正常值5 mm的成年患者，可通過上頜牙齒的頰傾來掩飾上下頜骨橫向的差異，但是對于差異大于5 mm的成年患者，則需要通過手術(shù)輔助骨性擴弓或微支抗釘輔助骨性擴弓來治療[19]。Andrews[9]要素Ⅲ指出，當患者矢狀向和垂直向正常時，在上頜第一磨牙的傾斜度正常的情況下，為達到理想的牙尖交錯，上頜基骨的寬度應(yīng)該較下頜基骨寬5 mm，賓西法利亞大學橫向測量法[10]中也指出正常情況下上頜基骨應(yīng)較下頜基骨寬5 mm。

Miner等[13]對241個患者中79個后牙非反且磨牙的傾斜度正常的患者進行測量，測量得到上下頜牙槽骨寬度分別為（27.7±2.1）mm和（29.0±2.79）mm，此測量方式顯示上下頜牙槽骨寬度基本無差異，但此測量方法受腭（舌）側(cè)牙槽骨形態(tài)影響較大，在上下頜基骨的測量中，選擇頰側(cè)標記點較舌（腭）側(cè)更為可靠。Hwang等[14]測量結(jié)果得到安氏Ⅰ類患者上下頜牙槽骨寬度分別為（66.7±2.6） mm和（65.7±4.3）mm。

以上研究均是對安氏（骨性）Ⅰ類患者小樣本研究，所選擇的標志點不同，就會得到不同的結(jié)果，目前尚沒有研究明確提出一個適合各類人群的橫向的測量方法，還需樣本量更大，納入標準更嚴格的研究來對上下頜骨寬度測量的最佳方式進一步探索。

4 診斷上下頜骨寬度不調(diào)的展望

近年來，國內(nèi)外學者一直致力于建立一個上下頜基骨寬度的正常參考值以及診斷上下頜骨寬度不調(diào)的金標準，但目前尚沒有研究提出一套明確的診斷上下頜骨寬度不調(diào)的指標，也沒有研究提出一種適用于各類人群的橫向測量方式。這一標準的建立受到很多因素的限制，首先，專家對“理想人群”無法達到共識，即使提供相同的口內(nèi)相、面相、研究模型、正位片以及CBCT影像給不同的臨床經(jīng)驗豐富的專家，也只有55.6%的臨床專家能得出一致的意見[20]；其次，上下頜骨寬度不調(diào)的臨床表現(xiàn)多樣，包括磨牙傾斜度的變化、上下頜基骨的寬度變化、腭穹隆高度變化等，無法明確哪一個指標適合作為診斷上下頜骨寬度不調(diào)的唯一指標；最后，測量方法多樣化，即使在都采用CBCT進行測量情況下，測量平面、測量過程、測量標志點以及測量人員的非標準化都會使測量結(jié)果不一致[13,21]。對于上下頜骨寬度不調(diào)的診斷仍需要較大樣本的長期研究，以進一步明確診斷的指標、測量的方式等。