劉 偉，劉韶瑞，施沃棟，王 挺，葉 梅，張 淼

0 引言

隨著經濟的發(fā)展，交通事故、工農業(yè)生產、體育運動等導致的眼眶骨折呈現(xiàn)上升趨勢，已成為眼科的常見病、多發(fā)病[1-2]。眼眶骨折會導致眶容積增大、眶內軟組織嵌頓，由此可能導致眼球內陷、眼球運動障礙、眼球移位、復視等，手術修復成為主要的治療方法，手術的目標在于盡量恢復骨性眼眶的容積和形態(tài)[3-4]。近年，由于科技的進步，修復材料也在發(fā)生顯著的變化。然而，什么樣的修復材料才是最理想的眼眶重建的材料仍然存在爭議。目前，可吸收眶底板已經廣泛應用于眼眶骨折中修復眶壁骨折、重建眶容積。本研究的目的在于評價可吸收眶底板在眶壁骨折手術中應用的可行性。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-06/2018-06在我院及上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院眼科接受手術植入可吸收眶底板的眼眶骨折患者48例48眼，其中男28例，女20例；年齡5～71(平均36.2±15.9)歲；兒童患者5例5眼；眼眶爆裂性骨折30眼，復合性骨折18眼；眼眶下壁骨折25眼，眼眶內側壁骨折8眼，眼眶內側壁和下壁骨折15眼；術前眼球運動障礙18眼，復視30例，眼球凹陷32眼(眼球內陷≥2mm)，眶下神經分布區(qū)麻木40眼。本組患者均符合手術指征，術前檢查眼眶骨折缺損面積<2.5cm2，且無明顯手術禁忌證。術前告知患者術中可植入的不同修復眼眶骨折的材料類型及其優(yōu)缺點，患者要求植入可吸收網板，并簽署高值耗材同意書及手術知情同意書。本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前評估患者的情況，包括年齡、性別、受傷機制、眼眶骨折部位及有無眼球凹陷、復視、眼球運動障礙、眶下神經分布區(qū)麻木、眼部損傷情況等。所有患者均進行計算機斷層掃描(CT)。CT掃描可以清晰地顯示眶壁缺損大小、眶腔容積變化、眼眶內軟組織、眼外肌與眼眶骨折區(qū)域的關系，其可作為眼眶骨折的術前常規(guī)檢查，是目前眼眶骨折的最佳輔助檢查方法[1]。螺旋CT掃描包括水平位、冠狀位、矢狀位，根據(jù)CT掃描結果計算眼眶壁骨折缺損面積。計算方法：將多層螺旋CT掃描所得原始圖像導入高級工作站，采用多平面重組的后處理技術獲取眼眶壁骨折的最大斷面，然后運用高級工作站“Application”之子菜單“tool”里的Freehand ROI軟件，人工手動識別、描繪眼眶壁缺損輪廓，軟件自動計算眼眶壁骨折缺損面積。

1.2.2手術方法所有患者手術均采用全身麻醉。少數(shù)眼眶復合性骨折患者需聯(lián)合口腔頜面外科手術采用下瞼皮膚切口，多數(shù)患者采用下瞼結膜切口[5]，內側壁骨折患者也采用單純下瞼結膜切口，但并不同時做淚阜結膜切口暴露內側壁骨折，所有患者術中均不切斷下斜肌。在下瞼眼輪匝肌與眶隔表面分離至眶下緣，切開骨膜暴露眶下緣，用剝離子向眶內分離，充分暴露眶壁骨折處，若為眼眶內側壁骨折則繼續(xù)向內分離暴露內側壁骨折處，完全顯露骨折的4個邊緣，將嵌頓于上頜竇和/或篩竇內的眶內軟組織充分回納回眶內，術前行3D打印頭模，可吸收眶底板經適當修剪并在3D打印頭模內塑形，術中植入可吸收眶底板(內側壁骨折塑形時將可吸收眶底板塑形成一定弧度，由眼眶下壁將修補內側壁骨折的一側先植入后再向內側壁旋轉將整個修復材料植入，調整可吸收眶底板位置修復骨折缺損處)，檢查眼球無嵌頓后在近眶下緣處的眶下壁以可吸收螺釘固定(圖1)。5-0可吸收縫線分別間斷縫合骨膜切口、結膜切口各1～3針。術畢，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后加壓包扎。

1.2.3術后處理及效果評價術后加壓包扎、冷敷48h。術后第1d檢查視力、眼球運動、復視情況等，同時囑患者眼球運動≥200次/d，至少持續(xù)至術后2mo。術后7d內行眼眶三維CT掃描觀察眼眶骨折修復情況以及植入物的位置。囑患者出院后1wk，1、3、6mo，1a復查，以后每年復查1次至2a，每次復查觀察視力、眼位、眼球運動、復視情況、眼球凹陷情況、眶下神經分布區(qū)皮膚麻木改善情況以及有無眼瞼退縮、眼瞼內翻、眼瞼外翻，術后植入物有無感染、排斥、移位等情況。評價標準[7]：(1)復視：治愈，復視消失；好轉，復像較術前縮小；無改變，復像較術前無改變；加重，復像較術前增大。(2)眼球運動障礙：治愈，眼球各個方向運動無障礙；好轉，眼球向上、下、左或右轉時至少1個方向運動障礙較術前減輕；無改變，眼球運動障礙較術前無改變；加重，眼球運動障礙較術前加重。(3)眼球凹陷情況：采用眼球突出計測量手術前后眼球突出度。治愈，術后雙眼眼球突出度相差<2mm；好轉，術后雙眼眼球突出度相差≥2mm，但較術前眼球突出度相差數(shù)值減小；無改變，術后雙眼眼球突出度相差數(shù)值較術前無改變；加重，術后雙眼眼球突出度相差數(shù)值較術前加重。(4)眶下神經分布區(qū)皮膚麻木情況：治愈，眶下神經分布區(qū)皮膚麻木消失；好轉，眶下神經分布區(qū)皮膚麻木較術前好轉；無改變，眶下神經分布區(qū)皮膚麻木較術前無改變；加重，眶下神經分布區(qū)皮膚麻木較術前加重。

圖1 眼眶骨折行可吸收眶底板植入術手術過程 A：暴露眶下壁骨折處可見組織嵌頓，箭頭所示為眼眶嵌頓的軟組織；B：復位嵌頓組織，取出碎骨片，箭頭所示為眼眶下壁碎骨片取出后下壁缺損處；C：取出的碎骨片；D：植入可吸收眶底板，箭頭所示為植入的眶底可吸收網板。

2 結果

本組患者均順利完成手術，術中均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。所有患者術后均復查CT，包括水平位、冠狀位、矢狀位及眼眶的三維重建，可見眼眶骨折均得到比較精確的修復(圖2、3)。術后1a復查，術前18眼眼球運動障礙患者中1眼好轉(6%)，17眼治愈(94%)；術前30例復視患者中12例好轉(40%)，18例治愈(60%)；術前32眼眼球凹陷患者中10眼好轉(31%)，22眼治愈(69%)；術前40眼眶下神經分布區(qū)麻木患者中33眼好轉(82%)，7眼治愈(18%)，見表1。本組患者中1眼術前出現(xiàn)下瞼內翻、倒睫，術后得以恢復。所有患者術后均未出現(xiàn)下瞼外翻及眼眶植入物感染、排斥、移位等其它眼眶骨折手術并發(fā)癥。

圖2 患者汪某，男，60歲，車禍傷，左眼眶內側壁骨折，術前和術后1wk內CT檢查結果 A：術前水平位；B：術前冠狀位；C：術后水平位；D：術后冠狀位。術后眼眶骨折較精確的修復，可吸收眶底板位置佳。術前左眼較對側眼球凹陷3mm，術后左眼球凹陷矯正。A、B箭頭所示為眼眶內側壁骨折部位，C、D箭頭所示為術后可吸收網板植入的位置。

圖3 患者李某，男，16歲，車禍傷，左眼眶下壁骨折，術前和術后1wk內CT檢查結果 A：術前水平位；B：術前冠狀位；C：術前矢狀位；D：術后水平位；E：術后冠狀位；F：術后矢狀位。術前雙眼向左、向上、向下注視復視，左眼向上、向下運動受限，各欠2mm，左眼球較對側凹陷2mm。術后眼眶骨折較精確的修復，可吸收眶底板位置佳。術后雙眼各方向注視無復視，眼球運動正常，眼球凹陷矯正。A、B、C箭頭所示為眼眶下壁骨折部位，D、E、F箭頭所示為術后可吸收網板植入的位置。

3 討論

眼眶骨折是指包繞眼球構成眼眶的顱頜面骨骼在外力作用下的斷裂或者移位。根據(jù)眼眶的解剖結構，正常眼眶前部為四邊形，中部和后部逐漸變?yōu)槿呅危卤谧郧蚝笙騼瘸?0°隆起，自外向內呈45°傾斜過渡為內側壁，尤其Strut結構對于眼球的支撐非常重要[6-7]?？魞缺诤拖卤诠钦蹠r常常造成眶后部呈現(xiàn)四邊形，眶容積增大。正是由于眼眶的解剖特點，選擇合適的眼眶修復材料對于眼眶骨折修復手術的成功與否至關重要。

眼眶骨折分為眼眶爆裂性骨折和眼眶復合性骨折。眼眶爆裂性骨折多見于眶底或/和眶內側壁骨折，但眶緣完整[8]，表現(xiàn)為眼球凹陷、眼球運動障礙、眼球移位、復視、同側面部感覺障礙。復合性眼眶骨折除了上述癥狀外，可能發(fā)生內眥畸形、淚道損傷、張口受限、面中部或眶區(qū)畸形。眼眶骨折常常由于外傷的能量大，導致眼眶大面積眶壁缺損[9]，造成眼球凹陷、復視、眼球下移的幾率高。

表1 術后復查情況

臨床治療中，對于功能性復視持續(xù)存在；被動牽拉試驗陽性；眼球凹陷≥2mm；面中部畸形；CT顯示眶壁骨折范圍較大，超過眶壁面積的50%，或骨折面積>2cm2，或骨壁移位>3mm，均提示晚期發(fā)生眼球凹陷；眶下神經支配區(qū)麻木，CT提示眶下壁骨折累及眶下神經溝；眼球下移位明顯等情況應進行手術治療。手術時機一般選擇在受傷后2～3wk(兒童Trapdoor眼眶骨折除外，目前認為48h內進行手術最佳，越早手術效果越好[10])，此時間段內手術，患者組織出血、水腫基本吸收，術中粘連少，骨膜易于剝離，尤其術中剝離骨膜時的出血相對較少，有利于神經功能恢復，是手術相對較佳時期[11]。時間過長可能會造成眶內軟組織纖維化及眶脂肪萎縮，導致眼球凹陷和眼球移位的發(fā)生，且早期手術并發(fā)癥相對較少，在功能和美容方面均可取得相對滿意的效果。受傷超過1mo以后的手術為晚期手術。有學者認為，對于受傷后行眼眶CT檢查，提示內直肌或下直肌“消失”的患者應急診手術，以盡早將嵌頓在上頜竇或篩竇的肌肉回納至眶內，防止由于缺血導致眼外肌壞死、纖維化[12-13]。

迄今為止，修復眼眶骨折的植入材料多種多樣，也在發(fā)生不斷的變化，如醫(yī)用硅膠、異體骨、自體骨、羥基磷灰石、膨體聚四氟乙烯(PTEF)、高密度多孔聚乙烯(MEDPOR)、MEDPOR-TITAN外科種植體、可吸收材料、鈦板、鈦網等(圖4)。硅膠易塑形，但其缺點明顯，支撐力不夠并且有排異反應；異體骨同樣有排異反應；自體骨雖不排異，但取骨的同時會增加新的創(chuàng)傷；羥基磷灰石支撐力和組織相容性均較好，但是可塑性差；PTEF質地柔軟，可塑形，但對手術技巧、塑形溫度等要求高，術中容易造成材料內部變形、影響組織長入，并且同樣有排異、感染的風險；MEDPOR由高密度多孔聚乙烯制成，組織相容性好，可塑性佳，但其抗感染能力差，術中若有上頜竇或篩竇黏膜帶入眼眶，極易發(fā)生植入性囊腫，并且有時植入后易移位，影像學上不能清晰顯示，對于術后效果評估產生一定的影響；鈦金屬具有耐腐蝕性強、組織相容性好、不致敏、無異物反應、彈性模量接近自然骨、抗磁性、影像學顯示清晰等優(yōu)點，有利于日后隨訪[14]，但由于是異物，也同樣有排異、感染的風險。

圖4 修復眼眶骨折的植入材料 A：植入HA骨片；B：植入MEDPOR材料；C：植入PTEF材料；D：植入鈦網。箭頭所示為植入材料位置。

本研究中，所有患者均選擇植入聚酯類可吸收網板，厚度為0.8mm，大小為50mm×50mm，是由L-丙交酯、D-丙交酯、乙交酯單體縮聚組成的復合材料。隨著近年手術植入材料的不斷發(fā)展，可吸收眶底板在眼眶骨折手術中逐漸得到認可并普及。可吸收材料具有組織相容性好、術后逐漸吸收形成致密的瘢痕組織替代骨壁缺損區(qū)等優(yōu)點[15-16]，但是可吸收材料費用相對昂貴，并且對于一些面積較大的眶壁缺損，尤其是內下壁聯(lián)合缺損，遠期有發(fā)生眼球凹陷的可能。因此，部分學者認為內下壁聯(lián)合骨折缺損，適合鈦網修補[17-18]。本組患者治療1a后眼球運動障礙、復視、眼球凹陷、眶下神經分布區(qū)麻木癥狀均有不同程度好轉甚至治愈，好轉和治愈率可達100%。本組患者眼眶壁骨折面積均小于2.5cm2，術后隨訪發(fā)現(xiàn)1a后未見因可吸收眶底板逐漸降解吸收、對眶內容物的支撐減弱而導致繼發(fā)性眼球凹陷的發(fā)生。此外，本組病例中5例為兒童眼眶骨折患者，術中植入可吸收眶底板1a后降解吸收后不影響兒童眼眶的發(fā)育。術后CT掃描顯示所有患者眼眶骨折均得到比較精確的解剖復位，植入的可吸收眶底板與眶壁缺損處吻合比較精確，可以較好地恢復眼眶中后部正常三邊形狀和功能。同時，可吸收眶底板的多孔結構有利于肉芽組織貫穿，故具有很強的抗感染能力，本組患者術后無感染發(fā)生。

關于眼眶骨折手術，我們有以下體會：(1)手術中動作應輕柔，避免暴力操作，密切觀察瞳孔的變化，注意保護視神經、眶下神經、淚囊，術中一旦發(fā)生瞳孔變大，可能是由于術中腦壓板壓迫眼球所致，可暫停手術待瞳孔恢復后繼續(xù)手術。(2)術中力求暴露骨折的各個邊緣，準確植入修復材料，不要強行將修復材料植入過深。(3)術中盡量采用腦棉壓迫止血，盡量避免電刀在眼眶深處止血，防止損傷視神經。(4)術中還納眶內組織時盡量不要將上頜竇或篩竇黏膜帶入眶內，防止術后植入性囊腫的發(fā)生。(5)術后早期加壓包扎，注意觀察視力，若出現(xiàn)眶壓過高，可予甘露醇靜滴，必要時行外眥切開甚至眼眶減壓手術。(6)若條件許可，可予甲強龍靜脈滴注，減輕術后眶內組織水腫、術后反應。此外，本研究中我們對眼眶骨折修復手術進行了部分改良：(1)除少數(shù)眼眶復合性骨折患者需聯(lián)合口腔頜面外科手術僅采用下瞼皮膚切口，其余眶壁骨折修補均僅采用下瞼結膜入路，而非傳統(tǒng)手術采用下瞼皮膚入路或下瞼結膜入路聯(lián)合內眥皮膚入路或淚阜結膜入路治療內側壁骨折，減少了手術損傷，但是這對手術中骨膜的分離要求更高，術中一定要將骨膜充分分離，這樣才能很順利地將可吸收眶底板從眶下壁旋轉至內側壁以修補內側壁骨折。(2)術中所有患者均不切斷下斜肌，減少了手術對肌肉的損傷，我們的經驗是在分離眶內下方骨膜時距眶緣后方一點開始分離，避開下斜肌起點處，同時植入材料時可以預先將內下方的可吸收材料進行修剪，這樣可以避開下斜肌，將修復材料較好地放置在需要修補的骨折位置。

綜上所述，可吸收眶底板在修復眼眶骨折手術中可以比較精確地進行解剖復位，重建眶腔，在眶壁骨折面積2.5cm2以下的骨折及兒童眶壁骨折修復手術中應用效果較好。