鄭雨薇，許育新，萬茜茜，沈婷婷，蔣正軒

0 引言

外傷性淚小管斷裂是眼科常見急癥，其中下淚小管斷裂尤為多見。由利器傷、動(dòng)物咬傷所致的淚小管斷裂部位可能不確定，由撕脫傷造成的淚小管斷裂易發(fā)生在內(nèi)眥韌帶和瞼板的附著處[1]。手術(shù)的目的是恢復(fù)淚液引流系統(tǒng)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，同時(shí)使美容缺陷減少到最低程度[2]?，F(xiàn)將我科59例下淚小管斷裂患者于顯微鏡下行淚小管斷裂吻合聯(lián)合環(huán)形管置入的病歷資料進(jìn)行分析，以期為臨床工作提供參考和借鑒。

1 對象和方法

1.1對象選取2018-06/12于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的下淚小管斷裂患者59例59眼，其中男41例，女18例；年齡2～75歲；受傷時(shí)間2h～7d；受傷原因：車禍傷12例12眼，摔傷24例24眼，利器傷15例15眼，拳擊傷6例6眼，動(dòng)物咬傷2例2眼。排除受傷時(shí)間>7d及非Ⅰ期行淚小管斷裂吻合聯(lián)合環(huán)形管置入術(shù)者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者及家屬均對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。入院徹底清洗傷口后，采用丙美卡因滴眼液滴眼入結(jié)膜囊及淚阜部表面麻醉，下鼻道填塞加呋麻滴鼻液棉簽，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因聯(lián)合羅哌卡因行眶下神經(jīng)、滑車下及篩前神經(jīng)阻滯麻醉及裂口局部浸潤麻醉，清理創(chuàng)口內(nèi)的異物及滲出。

1.2.2手術(shù)過程所有患者均在顯微鏡下行淚小管斷裂吻合聯(lián)合環(huán)形管置入術(shù)。顯微鏡下尋找淚小管鼻側(cè)斷端，用規(guī)尺測量淚小管斷端與下淚小點(diǎn)的距離，初步判斷鼻側(cè)斷端的位置，見略呈白色、近似喇叭口樣外觀、有光滑黏膜內(nèi)壁的管狀結(jié)構(gòu)即為鼻側(cè)斷端[3]。插入沖洗針頭注入生理鹽水，有水入鼻咽部即明確。找到鼻側(cè)斷端后需要探針輔助，用淚道引流管將引導(dǎo)針按照下淚小點(diǎn)-淚小管-顳側(cè)斷端-鼻側(cè)斷端-淚總管-淚囊-鼻淚管的順序插入鼻腔，將引導(dǎo)針從鼻腔勾出，上淚點(diǎn)同樣在探針輔助下置管，雙管鼻腔打結(jié)。置管成功后用6-0可吸收線對位縫合淚小管斷端的上壁、下壁軟組織，預(yù)置2組斷端的縫線，針頭不能直接縫合管壁，拉緊硅膠管，深部打結(jié)固定預(yù)置縫線，再縫合內(nèi)眥部皮膚和黏膜。涂妥布霉素地塞米松眼膏，清潔包扎患眼。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用左氧氟沙星、氟米龍滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/d，定期沖洗淚道，術(shù)后3mo拔管。隨訪至拔管后3mo，詢問患者主觀癥狀，觀察淚道沖洗是否通暢及并發(fā)癥發(fā)生情況，以術(shù)后第6mo復(fù)診的結(jié)果評(píng)估手術(shù)效果。

手術(shù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：患者無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢；(2)好轉(zhuǎn)：患者時(shí)有溢淚，淚道沖洗通而不暢；(3)無效：患者有溢淚癥狀，淚道沖洗不通暢。治愈和好轉(zhuǎn)視為有效，總有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)療效本研究納入患者59例59眼均順利完成手術(shù)，術(shù)后第6mo復(fù)診，治愈46例46眼(78%)，好轉(zhuǎn)5例5眼(8%)，無效8例8眼(14%)，總有效率86%(51/59)。納入患者中19例19眼合并眼眶骨折，以內(nèi)側(cè)壁骨折最為常見，其次是下壁骨折，其中2例2眼骨折累及鼻淚管。根據(jù)是否合并眼眶骨折進(jìn)行分組，無眼眶骨折組患者手術(shù)總有效率[95%(38/40)]高于合并眼眶骨折組[68%(13/19)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；根據(jù)就診時(shí)間進(jìn)行分組，受傷2d內(nèi)就診組患者手術(shù)總有效率[90%(43/48)]高于受傷2d后就診組[73%(8/11)]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16)；根據(jù)淚小點(diǎn)距離淚小管斷端距離進(jìn)行分組，斷端距離<6mm組患者手術(shù)總有效率[84%(32/38)]與斷端距離≥6mm組[90%(19/21)]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.699)，見表1。

2.2并發(fā)癥術(shù)中1例1眼2歲小兒出現(xiàn)淚點(diǎn)撕裂，術(shù)后眼瞼形態(tài)基本正常，但淚點(diǎn)處少許肉芽增生；1例1眼出現(xiàn)內(nèi)眥部皮膚紅腫過敏，使用妥布霉素地塞米松眼膏局部應(yīng)用2wk后好轉(zhuǎn)；1例1眼術(shù)后1wk內(nèi)出現(xiàn)鼻腔癢感，1wk后自行好轉(zhuǎn)；3例3眼術(shù)后2wk復(fù)診時(shí)淚道沖洗不通暢，從鼻腔內(nèi)活動(dòng)打結(jié)的置管后，術(shù)后6mo其中2例2眼治愈，1例1眼好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)眼瞼畸形。

3 討論

圖1 淚小管斷裂。

表1 下淚小管斷裂患者手術(shù)效果比較 眼

手術(shù)的目的是重建淚小管通道，恢復(fù)淚道引流的功能。淚小管斷裂手術(shù)成功的關(guān)鍵在于尋找鼻側(cè)斷端[7]。通常可采用顯微鏡下直接尋找法，操作過程中視野暴露要清晰，可讓患者頭部偏向健側(cè)，必要時(shí)鼻側(cè)組織可使用縫線牽引。測量顳側(cè)斷端距離淚小點(diǎn)的距離，若斷端距離下淚小點(diǎn)<7mm，則鼻側(cè)斷端解剖走行位置一般較淺；若斷端距離下淚小點(diǎn)位置≥7mm，一般淚小管退縮會(huì)比較明顯，尋找鼻側(cè)斷端可能有一定的困難，應(yīng)在內(nèi)眥韌帶下方進(jìn)行尋找。必要時(shí)可壓迫淚囊，通過上淚點(diǎn)注水、1%亞甲藍(lán)稀釋溶液或黏彈劑輔助定位，在下淚小管斷端附近出現(xiàn)相應(yīng)的液體溢出[8]。當(dāng)淚小管斷端接近淚總管或淚囊時(shí)，則其也位于上淚小管走行線上，可從上淚小管插入6號(hào)淚道探針至淚囊，在淚道探針的延長線上尋找斷裂的淚小管[9]。此外，尋找鼻側(cè)斷端的方法還包括豬尾巴探針法和逆行淚囊切開法，但由于對淚道創(chuàng)傷較大，臨床上應(yīng)用較少。術(shù)者在手術(shù)過程中尋找鼻側(cè)斷端時(shí)應(yīng)保持足夠耐心，不要盲目用探針?biāo)奶幋琳遥悦馊藶榧又鼐植拷馄式Y(jié)構(gòu)的損傷。

正確對位縫合是決定手術(shù)成敗的另一關(guān)鍵因素[10]。手術(shù)過程中應(yīng)盡量保證淚小管及周圍組織的對位縫合，降低傷口間的張力。斷端的2組預(yù)置縫線盡量靠近而不接觸淚小管管壁，若斷端距離淚小點(diǎn)位置較遠(yuǎn)或者傷口較深，縫合鼻側(cè)斷端皮膚面時(shí)應(yīng)盡量穿過內(nèi)眥韌帶組織，用力收緊環(huán)形管，拉緊內(nèi)眥部組織，預(yù)置縫線依次打結(jié)固定，再縫合皮膚裂口。早期可適當(dāng)過矯，以眼瞼輕度內(nèi)翻為宜，隨著傷口周圍組織腫脹的消退，一般能獲得滿意的矯正效果，本研究中59例患者術(shù)后均未出現(xiàn)瞼外翻等眼瞼畸形。

在淚小管斷裂吻合術(shù)中，置入合適的支撐物可利用其機(jī)械性的支撐作用使斷端對位吻合，有利于淚小管上皮的爬行及修復(fù)，對抗傷口瘢痕增生所致的淚道狹窄。本研究選用的環(huán)形管使用的是醫(yī)用硅膠材料，組織相容性好，刺激較小，患者舒適感較高[11]。本研究有1例患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)眥部皮膚紅腫過敏，使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼2wk后癥狀改善；有1例患者術(shù)后1wk內(nèi)主訴鼻腔癢感不適，后自行好轉(zhuǎn)。環(huán)形管柔軟的材質(zhì)可有效避免淚小點(diǎn)撕裂，本研究中僅有1例兒童患者因斷端距離下淚點(diǎn)僅1.5mm，傷口不規(guī)則，加上小兒皮膚嬌嫩，術(shù)中出現(xiàn)淚點(diǎn)撕裂，置管后用8-0線縫合撕裂的組織之后，術(shù)后仍然出現(xiàn)了淚點(diǎn)肉芽組織增生。淚道中留置硅膠管的時(shí)間一般以3mo為宜，此時(shí)淚小管斷端已愈合，瘢痕攣縮停止，拔管后較少引起淚道狹窄或閉塞。

此外，及時(shí)有效的術(shù)后護(hù)理、定期隨訪沖洗淚道可以提高手術(shù)成功率。我院淚小管斷裂的患者盡量收治入院，術(shù)后3d每日清潔換藥，按時(shí)應(yīng)用抗生素和激素滴眼液減少局部感染的概率，促進(jìn)傷口愈合。同時(shí)告知患者不要揉眼，避免淚道置管脫出，定期前往手術(shù)醫(yī)生門診復(fù)診。本研究中有3例患者術(shù)后復(fù)診時(shí)淚道沖洗不通暢，定期從鼻腔內(nèi)活動(dòng)打結(jié)的置管后，術(shù)后6mo均取得滿意的效果。

綜上所述，淚小管斷裂吻合術(shù)操作簡單，療效確切，對設(shè)備的要求較低，適合在有顯微手術(shù)條件的基層醫(yī)院開展。

1梁娜,陳寧,王瑞紅,等.淚小管鼻側(cè)斷端位置分區(qū)的臨床應(yīng)用.國際眼科雜志 2019;19(9):1612-1614

3徐文雙,趙春雙,何曉迪.RS型淚道擴(kuò)張引流管在淚小管斷裂手術(shù)中的應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2018;24(5):87-88