馬小玲，萬文娟，李 科，李 琦

0 引言

全球高度近視率逐年增加，高度近視嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有晶狀體眼人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)能有效提高高度近視患者的視覺質(zhì)量，具有良好的安全性及可預(yù)測性[1]。ICL術(shù)后并發(fā)癥主要與拱高相關(guān)。拱高過高，易導(dǎo)致瞳孔閉鎖、繼發(fā)性青光眼等；拱高過低，易導(dǎo)致白內(nèi)障[2]。ICL直徑是影響術(shù)后拱高的關(guān)鍵因素之一，主要根據(jù)角膜水平直徑(white-to-white，WTW)計算。部分學(xué)者認(rèn)為根據(jù)睫狀溝到睫狀溝(sulcus-to-sulcus，STS)距離選擇ICL直徑更準(zhǔn)確[3]。另有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)WTW和STS選擇ICL大小得到的拱高無統(tǒng)計學(xué)差異[4]，且STS垂直直徑大于水平直徑，ICL植入睫狀溝后可能旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致拱高變化。目前臨床主要以WTW計算ICL直徑。本研究比較量規(guī)、IOL Master及Oculyzer三種方法測量WTW，為選擇適當(dāng)?shù)腤TW測量儀器提供參考。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析2018-07/2019-01在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行ICL V4c植入術(shù)的高度近視患者41例80眼，其中男17例33眼，女24例47眼；年齡18～44(平均24.9±6.2)歲；術(shù)前平均等效球鏡度-10.07±2.65D，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)0.9±0.1，眼壓14.2±2.7mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～45歲；(2)近視度數(shù)<-18.00D，散光度<-6.00D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除屈光不正外合并其它眼部疾病者；(2)隨訪資料不完整者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。所有患者均對手術(shù)方案知情同意并簽署知情同意書。

圖1 三種測量結(jié)果一致性分析的Bland-Altman圖。

1.2方法術(shù)前，所有患者均進行裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、視野、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等相關(guān)檢查，分別應(yīng)用量規(guī)、光學(xué)相干生物測量儀IOL Master及Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量WTW。(1)量規(guī)測量：奧布卡因眼液滴眼3次行表面麻醉，囑患者前額及下頜放在裂隙燈額托及下頜墊上，將裂隙調(diào)至180度，用量規(guī)測量鼻側(cè)至顳側(cè)角膜水平直徑，讀取數(shù)值(刻度精確至0.00mm)，測量3次取平均值。(2)IOL Master測量：IOL Master測量WTW的原理是自動拍攝焦點位于虹膜的眼前表面的灰度圖，儀器軟件自動分辨角膜緣得出WTW值。測量時患者下頜和前額分別放置于下頜墊和額托上，囑患者注視前面光源，測量3次取平均值。(3)Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量：Oculyzer基于Scheimpflug相機原理旋轉(zhuǎn)掃描獲得眼前三維立體圖像及參數(shù)。在暗室環(huán)境下，患者下頜和前額分別放置在下頜墊和額托上，使患者外眥部與儀器的水平刻度對齊，測量開始前囑患者先眨眼然后保持睜眼狀態(tài)，瞄準(zhǔn)后Oculyzer系統(tǒng)自動完成掃描后選擇顯示OK的圖像(圖像采集質(zhì)量合格)。用軟件工具手動測量水平位角鞏膜緣之間的連線。測量3次取平均值。由于量規(guī)測量前需要點表面麻醉藥物，故量規(guī)測量放在最后檢查。所有患者3種檢查分別由3名不同的專業(yè)醫(yī)生操作。

統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三種儀器測量結(jié)果的兩兩比較采用配對樣本t檢驗，其相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。采用MedCalc統(tǒng)計軟件中的Bland-Altman分析以及95%一致性界限(limit of agreement，LoA)對三種測量方法結(jié)果的一致性進行分析，由于不同型號ICL V4c直徑最小間隔為0.5mm，故兩種儀器測量結(jié)果差異≥0.5mm認(rèn)為有臨床意義。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三種儀器測量結(jié)果的相關(guān)性分析本組患者術(shù)前采用量規(guī)、IOL Master及Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量WTW的結(jié)果分別為11.73±0.40、12.03±0.46、11.54±0.39mm，IOL Master測量值高于量規(guī)和Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-10.406、15.400，均P<0.01)，且量規(guī)測量值高于Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.054，P<0.01)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，量規(guī)與IOL Master、量規(guī)與Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)、IOL Master與Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量結(jié)果均呈正相關(guān)(r=0.809、0.826、0.785，均P<0.01)。

2.2三種儀器測量結(jié)果的一致性分析Bland-Altman分析結(jié)果顯示，量規(guī)與IOL Master的95%LoA為(-0.84，0.22)mm，差值的最大絕對值為0.84mm，由于臨床可接受范圍最大為0.5mm，故兩種測量方法的一致性差；量規(guī)與Oculyzer的95%LoA為(-0.27，0.64)mm，差值的最大絕對值為0.64mm，超出了臨床可接受范圍，故兩種測量方法的一致性差；IOL Master與Oculyzer的95%LoA為(-0.07，1.05)mm，差值的最大絕對值為1.05mm，超出了臨床可接受范圍，故兩種測量方法的一致性差，見圖1。

3 討論

ICL植入術(shù)與角膜屈光手術(shù)相比，保留了角膜的完整性，彌補了因角膜過薄，角膜后表面過高，近視度數(shù)高而無法手術(shù)的缺點，并且患者術(shù)后擁有更好的視覺質(zhì)量[5-6]。合適的拱高是評價ICL植入術(shù)后安全性的重要指標(biāo)[7-8]，較低的拱高會導(dǎo)致前囊下白內(nèi)障[7]。Gonvers等[9]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生前囊下白內(nèi)障的術(shù)眼拱高均小于90μm，提出拱高的安全下限應(yīng)為150μm。Maeng等[10]發(fā)現(xiàn)發(fā)生后囊下白內(nèi)障術(shù)眼的拱高低于250μm或更低，但拱高的高值沒有明確的界限，拱高高于1000μm時，如果眼壓和房角功能正常，也認(rèn)為是相對安全的。ICL直徑是影響拱高的重要因素，為了盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，選擇合適的ICL非常重要。

目前根據(jù)WTW計算ICL直徑仍是主流方式，但其測量方法尚無金標(biāo)準(zhǔn)，文獻報道的各種儀器測量WTW結(jié)果由于各種儀器測量原理的不同以及樣本量的限制，差異較大。IOL Master測量WTW重復(fù)性好[11]，臨床應(yīng)用廣泛，但研究表明，IOL Master所測WTW數(shù)值偏大[11-13]。Dominguez-Vicent等[12]分別采用卡尺、CA-200F角膜分析儀、Orbscan Ⅱ、Pentacam HR、IOL Master500測量WTW，其中IOL Master500測量值最大，且各種檢查儀器之間不能相互替代。Sayed等[13]比較了Pentacam與IOL Master測量WTW的差異，結(jié)果表明IOL Master測量值稍偏大，兩者測量值不能相互替代。Salouti等[14]和Jung等[11]研究中，IOL Master測量WTW值均偏大。本研究采用量規(guī)、IOL Master與Oculyzer三種儀器分別測量WTW，IOL Master測量值最大，與上述研究結(jié)果相似。不同儀器測量結(jié)果的差異可能是由于各種設(shè)備的不同原理所導(dǎo)致。張磊等[15]和Dominguez-Vicent等[12]研究中均比較了IOL Master 與Pentacam測量WTW的差異，前者研究結(jié)果顯示IOL Master測量結(jié)果較Pentacam大0.39mm，而后者研究顯示IOL Master的測量結(jié)果較Pentacam HR大0.33mm，上述研究中IOL Master與Pentacam測量結(jié)果的差異可能與儀器的型號及不同角膜直徑患者的比例相關(guān)。Salouti等[14]研究發(fā)現(xiàn)，IOL Master700與Pentacam HR測量WTW時，角膜直徑大于或小于11.5mm時，兩者之間測量的一致性不同。我們的研究發(fā)現(xiàn)，IOL Master測量值也偏大，使用Bland-Altman分析評價三種方法的一致性，三種測量方法兩兩之間95%LoA的最大絕對值均>0.5mm，超出臨床可接受范圍，故三種測量方法之間一致性較差，臨床中不可相互替代。張小蘭等[16]研究對規(guī)尺、眼前節(jié)分析系統(tǒng)SIRIUS、IOL Master500、眼前節(jié)OCT和UBM測量WTW的結(jié)果進行對比分析，結(jié)果表明IOL Master測量值也是最大，且IOL Master在臨床中同樣不能替代量規(guī)，與我們的研究結(jié)果一致。此外，張小蘭等[16]研究認(rèn)為規(guī)尺與眼前節(jié)分析系統(tǒng)SIRIUS可相互替代，而本研究中Oculyzer不能替代量規(guī)，分析可能是因為Oculyzer是基于Scheimpflug成像原理旋轉(zhuǎn)掃描獲得斷層掃描圖像及參數(shù)，而SIRIUS結(jié)合了Scheimpflug與placido盤拍攝方式，對于評估角膜周邊數(shù)據(jù)可能更完整。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然量規(guī)、IOL Master、Oculyzer三種測量方法不可直接相互替代，但是三種儀器測量結(jié)果之間具有較好的相關(guān)性，并且IOL Master與Oculyzer測量時為儀器自動識別，重復(fù)性及舒適度比手動測量好，臨床應(yīng)用時可根據(jù)IOL Master、Oculyzer與量規(guī)之間的差值矯正所獲得的測量值。本組患者ICL直徑的選擇是根據(jù)量規(guī)測量的WTW值和Oculyzer測量的前房深度計算所得，術(shù)后1mo多數(shù)患者拱高均在合適范圍內(nèi)，其中拱高≥1 000μm者4眼(5%)，隨訪過程中前房深度和眼壓均正常；拱高<250μm者2眼(2%)，隨訪過程中未見前囊下混濁形成；其余74眼(92%)拱高為250～<1000μm。此外，本組患者術(shù)后隨訪視力較術(shù)前明顯改善，表明ICL植入術(shù)矯正高度近視具有良好的有效性，術(shù)前根據(jù)量規(guī)測量的WTW計算ICL直徑對術(shù)后拱高有較好的預(yù)測性。然而，本研究仍有不足之處：(1)本研究為回顧性研究，本組患者植入ICL直徑均是根據(jù)量規(guī)測量WTW值得到，未設(shè)立根據(jù)IOL Master與Oculyzer測量WTW值作為對照組，隨訪患者術(shù)后拱高情況；(2)納入研究對象均為屈光不正患者，且年齡跨度較小，樣本量較少，未行不同角膜直徑的分層比較各種測量儀器之間的一致性，在今后的研究中將進行前瞻性對照研究，擴大樣本量，進行多中心聯(lián)合研究。