韓少磊，賈金辰，王婷婷

0 引言

外傷性淚小管斷裂在眼部外傷中較為常見，是眼科常見急癥之一。兒童眼部組織結(jié)構(gòu)較為薄弱，對各種損傷反應(yīng)劇烈，如不能及時(shí)有效治療，不僅可以引起眼部外觀畸形，影響美觀，還可導(dǎo)致淚道狹窄、阻塞、長期溢淚，影響生活質(zhì)量及心理健康[1]。常規(guī)治療方法是盡早行淚小管斷裂吻合術(shù)，術(shù)中多應(yīng)用常規(guī)環(huán)形硅膠淚道引流管為淚道支撐物，但操作相對困難，并發(fā)癥較多[2]；術(shù)后拔管也相對困難，常常需要在全身麻醉下進(jìn)行，增加患者負(fù)擔(dān)。近年來有報(bào)道稱新型RS淚道引流管具有化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、光滑、質(zhì)軟、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。鑒于此，我們回顧性分析我院2015-01/2018-06收治的兒童淚小管斷裂患者48例48眼，按治療方法分成兩組，對患者在全身麻醉下采用不同類型淚道引流管行淚小管斷裂吻合手術(shù)，觀察分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1對象選擇2015-01/2018-06河北省眼科醫(yī)院眼外傷科收治兒童淚小管斷裂患者48例48眼，按治療方法分成兩組：A組(常規(guī)硅膠淚道引流管組)25例25眼，男19例，女6例，年齡1～17(平均8.84±5.84)歲。單純下淚小管斷裂20眼，單純上淚小管斷裂2眼，上、下淚小管均斷裂3眼；致傷原因：銳器傷8眼、摔傷8眼、他人打傷3眼、車禍傷2眼、犬咬傷2眼、煙花炸傷2眼。B組(RS-1型淚道引流管組)23例23眼，男17例，女6例，年齡2～17(平均8.13±5.07)歲。單純下淚小管斷裂20眼，單純上淚小管斷裂2眼，上、下淚小管均斷裂1眼；致傷原因：銳器傷10眼、摔傷7眼、他人打傷2眼、車禍傷2眼、犬咬傷1眼、煙花炸傷1眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18周歲，明確外傷史，診斷為淚小管斷裂，具有手術(shù)指征且能按時(shí)完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲患者；術(shù)前患有淚道疾病患者；全身系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)患者；依從性差未按時(shí)完成隨訪患者。所有患者均在受傷后1h～6d就診，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，均在全身麻醉下行Ⅰ期淚小管斷裂吻合術(shù)。

1.2方法所有患者均在全身麻醉下手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，在顯微鏡下傷口斷端見近似喇叭口外觀略呈白色光滑黏膜面的管狀結(jié)構(gòu)即為淚小管鼻側(cè)斷端。

1.2.1常規(guī)硅膠淚道引流管組將套有環(huán)形硅膠雙淚點(diǎn)引流管的探針從下淚小點(diǎn)插入,經(jīng)顳側(cè)斷端穿出，再插入淚小管鼻側(cè)斷端、淚囊及鼻淚管,達(dá)下鼻道。用拉鉤從下鼻道勾住探針的下端同時(shí)提鉤。取出套有硅膠管的探針。利用另一頭套有硅膠管的探針自上淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管插入下鼻道，從鼻腔勾出。兩端硅膠管合并結(jié)扎，殘端置于鼻前庭，用6-0可吸收縫線對位縫合淚小管兩側(cè)斷端及周圍組織，間斷分層縫合皮下組織及眼瞼傷口。

1.2.2 RS-1型淚道引流管組擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，將引流管一端插入下淚小點(diǎn)經(jīng)淚小管顳側(cè)斷端探出后先拔出探針，牽拉引流管直到該段軟管的探針插孔也露出至淚小管顳側(cè)斷端之外，將探針經(jīng)探針插孔復(fù)位后再從已經(jīng)找到的淚小管鼻側(cè)斷端插入，經(jīng)淚囊下端入鼻淚管插至下鼻道。將引流管另一端經(jīng)上淚小點(diǎn)進(jìn)入，順淚小管、淚囊下端、鼻淚管插至下鼻道內(nèi)。引流管對稱性完全插入淚道后回拉手柄拔出探針，用6-0可吸收縫線對位縫合淚小管兩側(cè)斷端及周圍組織，間斷分層縫合皮下組織及眼瞼傷口。術(shù)畢可見內(nèi)眥部組織復(fù)位良好，深度均以僅藍(lán)色標(biāo)志線暴露于內(nèi)眥部即可，上下淚小點(diǎn)間見弧形外露的小段硅膠管。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后局部滴妥布霉素滴眼液(4次/d)，1wk，全身靜滴注射用頭孢唑啉鈉1d預(yù)防感染。術(shù)后3d，1、2wk，1mo復(fù)查，注意淚道引流管位置變化、有無并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后3mo順利拔除淚道引流管后行淚道沖洗，隨訪3mo，并觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：治愈：無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：輕微溢淚，淚道沖洗通而不暢，無膿性分泌物；未愈：有明顯溢淚，淚道沖洗不通，有膿性分泌物。治療總有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間比較A組手術(shù)時(shí)間為21～80(平均44.92±14.45)min，B組為23～50(平均31.78±7.40)min，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.02，P<0.01)。

2.2兩組患者療效比較A組中20眼治愈(80%)，2眼好轉(zhuǎn)(8%)，3眼未愈(12%)，治療有效率為88%；B組中19眼治愈(82%)，2眼好轉(zhuǎn)(9%)，2眼未愈(9%)，治療有效率為91%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.14，P>0.05)。

2.3兩組患者并發(fā)癥比較A組下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻1眼(4%)，淚小管撕裂2眼(8%)，淚道置管脫落2眼(8%)，鼻黏膜損傷3眼(12%)，并發(fā)癥總發(fā)生率32%，其中3眼預(yù)后較差(眼瞼輕度外翻1眼，淚小管撕裂1眼，淚道置管脫落1眼)；B組下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻1眼(4%)，淚小管撕裂1眼(4%)，無淚道置管脫落和鼻黏膜損傷患者，并發(fā)癥總發(fā)生率9%，2眼預(yù)后較差(眼瞼輕度外翻1眼，淚小管撕裂1眼)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.94，P<0.05)。對于眼瞼輕度外翻患者術(shù)后6mo行瞼外翻矯正術(shù)，淚小管撕裂患者行淚小管成形術(shù)。

3 討論

外傷性淚小管斷裂在眼部外傷中較為常見，它可以發(fā)生在任何年齡，但是最常發(fā)生于兒童和中青年，且多見于下淚小管[4]。淚小管斷裂多由直接或間接外傷引起，主要是因眼瞼淚道部缺乏瞼板等纖維組織支撐所致，使得此處相對更為薄弱，更易撕裂[5]。如果淚小管斷裂不及時(shí)治療，恢復(fù)淚小管的解剖結(jié)構(gòu)，將會(huì)導(dǎo)致淚道狹窄、阻塞，眼瞼畸形等并發(fā)癥，影響排淚功能，導(dǎo)致長期溢淚、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理健康[1]。

在本研究中，共有患者48例，以男性居多，男∶女=3∶1，與Naik等[6]報(bào)道基本一致。就致傷原因而言，我們發(fā)現(xiàn)間接的傷害較為多見，如摔傷、碰傷、車禍傷等，這可能與家長的監(jiān)督，安全意識(shí)的缺乏有關(guān)。但與Naik等[6]和Sadiq等[7]報(bào)道的并不一致，這可能表明與各國家、各地區(qū)、各民族的致傷因素各不相同。

兒童天性好動(dòng)，較易發(fā)生眼部外傷[8]。兒童淚小管斷裂有其自身特點(diǎn)[9-10]：(1)兒童年齡小，不能配合，需要在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。(2)兒童眼瞼皮膚薄弱嬌嫩，淚小點(diǎn)較小、淚小管較細(xì)、易形成假道和撕裂。(3)兒童皮膚富于彈性，鼻側(cè)斷端易收縮，尋找及吻合較為困難。(4)兒童鼻腔發(fā)育不成熟，鼻腔相對狹小，鼻黏膜柔弱且血管豐富，手術(shù)時(shí)易損傷鼻黏膜而引起鼻出血。(5)兒童自制力較差，術(shù)后護(hù)理困難，容易自行拔管，管腔閉塞而致手術(shù)失敗[11]?？傊瑑和瘻I小管斷裂吻合手術(shù)難度較大，手術(shù)成功率較低。但是我們認(rèn)為對于兒童淚小管斷裂，不僅不應(yīng)該放棄治療，并且需要及時(shí)手術(shù)、耐心細(xì)致尋找淚小管斷端，爭取盡早Ⅰ期吻合斷端，達(dá)到理想的手術(shù)效果。

國外研究發(fā)現(xiàn)淚小管斷裂的程度、支撐物留置方式的選擇、置管時(shí)間的長短、手術(shù)醫(yī)師的熟練程度均是影響淚小管斷裂吻合術(shù)療效的主要因素[12-15]。隨著手術(shù)顯微鏡的臨床普及，尋找淚小管斷端并非難題，而選擇材料適合的淚道支撐物則成了直接影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。近年來，國外研究發(fā)現(xiàn)[6,16-19]等單淚道引流管應(yīng)用于臨床，取得了較好的臨床效果，但是發(fā)生淚管脫出的幾率較大，從而影響治療效果。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，RS型淚道引流管已被廣泛用于成人淚道阻塞及淚小管斷裂的臨床治療[20]。而RS-1型淚道引流管專為兒童設(shè)計(jì)，其柔軟、光滑、設(shè)計(jì)更適合兒童淚道生理結(jié)構(gòu)，置管后弧度自然，剪切力小，長時(shí)間放置不易導(dǎo)致下瞼內(nèi)、外翻畸形、淚小點(diǎn)撕裂、脫管等并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)后效果。在本研究中，A組治療有效率為88%；B組治療有效率為91%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.14，P>0.05)，說明兩種不同類型淚道引流管在兒童淚小管斷裂吻合術(shù)中應(yīng)用效果均良好。

RS-1型淚道引流管較常規(guī)硅膠淚道引流管有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)RS-1型淚道引流管質(zhì)地柔軟、表面光滑、富有彈性，對組織刺激性小、炎癥反應(yīng)輕，可較長時(shí)間留置在淚道內(nèi)，是目前兒童淚小管斷裂吻合手術(shù)較為理想的植入材料。(2)術(shù)中常規(guī)硅膠淚道引流管需用專用拉鉤從下鼻道盲目拉出，因兒童鼻腔相對狹小，發(fā)育不成熟，容易損傷鼻黏膜，嬌嫩的鼻黏膜血管豐富，更易導(dǎo)致鼻出血，操作費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，甚至無法完成手術(shù)。同時(shí)，此類硅膠管一般較長，剪除部分后需送回鼻腔打結(jié)，太緊容易導(dǎo)致內(nèi)眥部變形甚至淚小點(diǎn)或淚小管的撕裂，太松則易造成硅膠管脫出鼻腔，并發(fā)癥增多。而RS-1型淚道引流管將硅膠管兩端從淚小點(diǎn)經(jīng)淚道對稱性全部插入鼻淚管之后，使其游離端剛好置于鼻淚管下口而位于下鼻道內(nèi)，所以不需要使用鼻腔拉鉤，也不需要在鼻腔內(nèi)打結(jié)，這樣既方便操作又縮短手術(shù)時(shí)間，本研究中，A組手術(shù)時(shí)間44.92±14.45min，B組手術(shù)時(shí)間31.78±7.40min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.02，P<0.01)，說明了RS-1型淚道引流管較常規(guī)硅膠淚道引流管手術(shù)時(shí)間更短，更加簡便易行。兩組出現(xiàn)并發(fā)癥比較：A組下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻1眼(4%)，淚小管撕裂2眼(8%)，淚道置管脫落2眼(8%)，鼻黏膜損傷3眼(12%)，并發(fā)癥總發(fā)生率32%，其中3眼預(yù)后較差(眼瞼輕度外翻1眼，淚小管撕裂1眼，淚道置管脫落1眼)；B組下淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻1眼(4%)，淚小管撕裂1眼(4%)，無淚道置管脫落和鼻黏膜損傷患者，并發(fā)癥總發(fā)生率9%，2眼預(yù)后較差(眼瞼輕度外翻1眼，淚小管撕裂1眼)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.94，P<0.05)。對于眼瞼輕度外翻患者術(shù)后6mo行瞼外翻矯正術(shù)，淚小管撕裂患者行淚小管成形術(shù)。(3)患者術(shù)后鼻腔內(nèi)無打結(jié)的硅膠管，無明顯異物感，舒適度更好，依從性更好。同時(shí)因?yàn)榫哂蟹烂摶O(shè)計(jì)，通常不會(huì)脫管。(4)拔除RS-1型淚道引流管時(shí)無需在全身麻醉下進(jìn)行，直接在內(nèi)眥處夾取即可，不會(huì)再次損傷鼻黏膜，簡單方便，安全有效，即減輕了患者負(fù)擔(dān)，又避免了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，更好解決了兒童引流管拔管的難題。

總之,兩種不同類型淚道引流管在治療兒童淚小管斷裂術(shù)中應(yīng)用效果均良好，但RS-1型淚道引流管設(shè)計(jì)新穎，操作更簡便，手術(shù)時(shí)間更短，并發(fā)癥較少，拔管方便、安全，臨床效果更好，是治療兒童淚小管斷裂較為理想的支撐物。