蘇銳鋒，蘇 暢，譚小波，張 壘

0 引言

全球糖尿病患者數(shù)已增至3.66億人，中國是糖尿病的重災(zāi)區(qū)，中國糖尿病患病人數(shù)已高居全球首位。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。視網(wǎng)膜激光光凝是治療DR的一種有效方法，可有效減少視網(wǎng)膜缺血缺氧，延緩DR發(fā)展[1-2]。但是，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)后常出現(xiàn)一定程度的視神經(jīng)損傷、視野損害[3-6]。本研究通過光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和自動視野計對PRP術(shù)后重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度及視野進行觀察和分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選取2017-01/2018-03經(jīng)我院眼科確診且行PRP治療的重度NPDR患者35例52眼(光凝組)，其中男17例28眼，女18例24眼，年齡38～65(平均51.2±6.4)歲。另選取年齡、性別等臨床資料相匹配、拒絕行PRP治療的重度NPDR患者35例52眼作為對照組。納入標準：(1)血糖控制良好(糖化血紅蛋白<6.5%)；(2)符合我國糖尿病視網(wǎng)膜病變診療指南[7]中關(guān)于重度NPDR診斷標準。排除標準：(1)合并顯著的屈光介質(zhì)混濁，如角膜斑翳、玻璃體積血、嚴重白內(nèi)障等；(2)既往有眼部手術(shù)史；(3)合并青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視神經(jīng)病變、高度近視、顱高壓、腦腫瘤等其它導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)和視野損害的疾病；(4)服用可能損傷視網(wǎng)膜、視神經(jīng)藥物的患者；(5)因全身狀況或精神異常不能合作檢查的患者。本研究通過承德醫(yī)學(xué)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意并簽署知情同意書，自愿參與研究。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均進行常規(guī)藥物治療，口服遞法明片、銀杏葉片、甲鈷胺片等保護血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，定期檢查眼底情況。光凝組患者在常規(guī)治療同時行PRP治療。由同一醫(yī)師采用Coherent Novus-Ommi型多波長氪離子激光機進行PRP治療，波長532nm，治療范圍包括視盤上、下、鼻側(cè)各距視盤1個視盤直徑(DD)、顳側(cè)上下血管弓外和黃斑區(qū)顳側(cè)2DD處至遠周邊視網(wǎng)膜，2個光斑間間隔1個光斑直徑，后極部光斑直徑200μm，中周部光斑直徑300μm，曝光時間200～300ms，能量200～400mW，光斑強度3級，分3～4次完成，總光斑量≥1500個。治療后3、6、12mo復(fù)查，若出現(xiàn)新生血管、視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、激光光凝范圍不足，則補充眼底激光光凝。

1.2.2檢查方法兩組患者治療前均進行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、散瞳后眼底檢查、眼底熒光血管造影(FFA)、視野、OCT等檢查。治療后隨訪1a，分析比較兩組患者BCVA、RNFL厚度和視野變化情況。(1)BCVA檢查：采用標準對數(shù)視力表檢查，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力進行統(tǒng)計分析。(2)RNFL厚度檢查：受試者充分散瞳后，采用RTVue-100 SD-OCT掃描視盤旁RNFL，測量指標包括鼻側(cè)(N)、鼻上方(SN)、顳上方(ST)、顳側(cè)(T)、顳下方(IT)、鼻下方(IN)及平均RNFL厚度，每位受試者均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師掃描3次，選取其中清晰度最高的圖像進行數(shù)據(jù)分析。(3)視野檢查：由同一位經(jīng)驗豐富的專業(yè)技師采用Humphrey-750i視野分析儀進行視野檢查，檢查前向患者講解檢查程序和注意事項。自然瞳孔下，矯正屈光不正和老視，根據(jù)RNFL和視野的對應(yīng)關(guān)系(圖1)[8-9]，將視野分為與RNFL相對應(yīng)的鼻側(cè)、鼻上方、顳上方、顳側(cè)、顳下方、鼻下方視野，根據(jù)所分視野區(qū)域，分別計算鼻側(cè)、鼻上方、顳上方、顳側(cè)、顳下方、鼻下方及平均光敏感度(mean sensitivity，MS)。視野檢查時間距OCT檢查時間<3d。

圖1 視野和視神經(jīng)對應(yīng)關(guān)系 A：視盤旁不同區(qū)域神經(jīng)纖維層所對應(yīng)視野；B：視盤旁神經(jīng)纖維層分區(qū)。N：鼻側(cè)；SN：鼻上方；ST：顳上方；T：顳側(cè)；IT：顳下方；IN：鼻下方。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后各觀察指標的變化治療前，兩組患者BCVA、平均RNFL厚度、平均MS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1a，光凝組患者BCVA較治療前無明顯改善(P>0.05)，但平均RNFL厚度和平均MS均較治療前顯著降低(P<0.05)；對照組患者BCVA較治療前顯著降低(P<0.05)，平均RNFL厚度和平均MS與治療前無明顯差異(P>0.05)；光凝組患者BCVA、平均RNFL厚度、平均MS均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表1。

2.2光凝組治療前后各象限RNFL厚度變化治療后1a，光凝組患者顳側(cè)RNFL厚度與治療前無明顯差異(P>0.05)，其余象限和平均RNFL厚度均較治療前變薄，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3光凝組治療前后各象限視野MS變化治療后1a，光凝組患者顳側(cè)神經(jīng)纖維對應(yīng)視野MS值較治療前無顯著差異(P>0.05)，其余象限和平均MS均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

2.4 RNFL厚度與視野的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，光凝組患者治療前后鼻側(cè)、鼻上方、顳上方、顳側(cè)、顳下方、鼻下方及平均RNFL厚度變化值與神經(jīng)纖維所對應(yīng)視野MS變化值呈正相關(guān)或無相關(guān)性(r=0.38，P<0.05；r=0.21，P<0.05；r=0.045，P>0.05；r=0.021，P>0.05；r=0.35，P<0.05；r=0.037，P>0.05；r=0.24，P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后各觀察指標的比較

注：光凝組：常規(guī)藥物治療的同時行PRP治療；對照組：常規(guī)藥物治療。

表2 光凝組治療前后各象限RNFL厚度比較

表3 光凝組治療前后各象限視野MS值比較

3 討論

DR是由于人體內(nèi)血糖異常引起的視網(wǎng)膜微循環(huán)改變，視網(wǎng)膜基底膜毛細血管增厚，導(dǎo)致毛細血管不同程度閉塞，促使無灌注區(qū)形成，進一步造成毛細血管缺血、缺氧、水腫，進而使視網(wǎng)膜釋放出血管生長因子，使視網(wǎng)膜新生血管形成，這類新生血管較脆弱，容易發(fā)生滲漏和出血，影響視力[10-11]。盡管視網(wǎng)膜激光光凝對視野、神經(jīng)纖維層有一定損害，但仍是治療DR的主要方法[1，12-13]。高耗氧的視網(wǎng)膜光感受器色素上皮復(fù)合體被PRP破壞，視網(wǎng)膜耗氧量降低，同時脈絡(luò)膜毛細血管供給內(nèi)層視網(wǎng)膜血氧增加，減少因缺血、缺氧誘導(dǎo)的新生血管生成因子的合成與釋放，從而有效控制DR的發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后1a時，光凝組患者平均RNFL厚度較對照組變薄，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明PRP對RNFL有損傷作用。進一步研究發(fā)現(xiàn)，PRP后1a，光凝組患者鼻側(cè)、鼻上方、顳上方、顳側(cè)、顳下方、鼻下方及平均RNFL厚度均有不同程度變薄，除顳側(cè)RNFL厚度變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其它象限和平均RNFL厚度變化均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因有以下幾個因素：(1)糖尿病造成神經(jīng)纖維脫髓鞘和變性[14]：由于糖尿病造成的代謝紊亂、血管損害、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、免疫損傷等多種因素最終導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)末端軸突死亡，從而導(dǎo)致RNFL厚度變薄。本研究中對照組患者平均RNFL厚度有變薄趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與隨訪時間較短有關(guān)。(2)激光光凝對RNFL的損傷[3]：1)直接作用：高溫造成視網(wǎng)膜全層損傷，尤其是神經(jīng)節(jié)細胞軸突損傷；2)間接作用：高溫對視網(wǎng)膜組織的損傷無選擇性，可造成視網(wǎng)膜微血管阻塞，視網(wǎng)膜缺血、缺氧加重，神經(jīng)節(jié)細胞凋亡，神經(jīng)細胞功能受損，生長因子分泌減少，神經(jīng)營養(yǎng)因子匱乏導(dǎo)致神經(jīng)退行性病變。本研究中發(fā)現(xiàn)，PRP對RNFL的損傷呈不對稱分布，顳側(cè)RNFL厚度變化無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為視盤周顳側(cè)RNFL相比其它象限RNFL更稀疏，故激光對其損傷較輕。

錢彤等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PRP后周邊視野暗點增多或增大，30°內(nèi)視野閾值敏感度下降。袁慧敏等[16]觀察DR患者行PRP治療后視野改變情況發(fā)現(xiàn)，治療后30°視野平均光閾值敏感度較治療前下降，認為光凝在一定程度上破壞了視細胞。伍春榮等[12]研究發(fā)現(xiàn)PRP可導(dǎo)致中心30°視野部分缺失。本研究顯示，兩組重度NPDR患者治療后隨訪1a，雖然視野平均MS有降低趨勢，但對照組患者治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而PRP后30°視野平均MS值下降，與顳側(cè)RNFL對應(yīng)的視野MS值較治療前下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余象限及平均MS值均較治療前下降(均P<0.05)，該結(jié)果與既往研究相符。本研究進一步對RNFL厚度與視野的相關(guān)性進行分析，結(jié)果表明，光凝組患者鼻側(cè)、鼻上方、顳上方、顳側(cè)、顳下方、鼻下方及平均RNFL厚度變化值與對應(yīng)視野MS變化值呈正相關(guān)或無相關(guān)性。分析認為PRP后視野缺損的原因不僅僅是因為RNFL厚度改變，與視網(wǎng)膜本身的損傷和瘢痕有關(guān)，且PRP對各象限RNFL損傷與視野損害的程度不一致。盡管PRP對RNFL和視野有一定損害，但仍能提高或保持患者的視功能。本研究中，對照組患者隨訪期間視力下降(P<0.05)，而光凝組患者視力無明顯變化(P>0.05)，說明PRP在一定程度上可維持患者的視功能，有利于提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究結(jié)果表明PRP能有效控制重度NPDR進一步發(fā)展，維持患者視力，降低DR致盲率，但PRP對RNFL和視野的損傷作用不容忽視。本研究尚存在一定的局限性，如樣本量較小，隨訪時間較短等。此外，根據(jù)臨床經(jīng)驗，PRP可在短期內(nèi)對RNFL和視野造成損傷，但可使患者眼底情況長期維持相對穩(wěn)定狀態(tài)，然而該結(jié)論尚需進一步擴大樣本量、延長隨訪時間進行觀察。