許 冬，周利曉，關(guān)麗珂，吳德福

0 引言

視網(wǎng)膜靜脈阻塞 (retinal vein occlusion,RVO)是臨床上第二常見(jiàn)的視網(wǎng)膜疾病，僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時(shí)也是導(dǎo)致患者視力喪失的重要原因之一[1]。目前年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等被認(rèn)為是導(dǎo)致RVO發(fā)生的最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[2-3]。還有一些眼部參數(shù)同樣被認(rèn)為可能是RVO的危險(xiǎn)因素如高眼壓、短眼軸等[4-6]。此外，RVO還常常伴隨黃斑水腫，而黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness,CRT)可作為黃斑水腫程度的參考指標(biāo)之一，在既往研究中多根據(jù)CRT值不同分成不同預(yù)后組[7]，較少有研究針對(duì)發(fā)病時(shí)CRT的影響因素進(jìn)行分析。本研究擬通過(guò)納入多種臨床指標(biāo)，從而分析視網(wǎng)膜靜脈阻塞與其潛在多種危險(xiǎn)因素的相關(guān)性以及高CRT組和低CRT組之間的影響因素差異，并為早期進(jìn)行針對(duì)性的檢查與診治提供更多的依據(jù)。

表1 RVO組和對(duì)照組潛在危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

表2 RVO組和對(duì)照組潛在危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析結(jié)果

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為回顧性研究。選取我院眼科2016-09/2019-04就診的RVO患者共79例79眼作為RVO組，RVO的納入標(biāo)準(zhǔn)為臨床診斷為RVO且均為單眼發(fā)病的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)為患者同時(shí)伴有青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、葡萄膜炎、高度近視以及眼部腫瘤等。同時(shí)收集2017-11/2019-04期間收入我院眼科行白內(nèi)障手術(shù)患者共59例59眼的病例資料作為對(duì)照組。對(duì)照組的納入標(biāo)準(zhǔn)為擬接受白內(nèi)障手術(shù)的人群；排除標(biāo)準(zhǔn)為患者伴有除白內(nèi)障外其他眼病。所有患者依據(jù)病史、臨床癥狀、眼底檢查、眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)以及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)等檢查明確診斷，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2方法收集所有研究對(duì)象的詳細(xì)病史包括性別、血壓、血脂、吸煙史、有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊、高同型半胱氨酸血癥、眼壓、視網(wǎng)膜靜脈阻塞的部位以及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度。高血壓的定義為收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓>90mmHg或患者血壓<140/90mmHg但既往有高血壓病史同時(shí)目前服用抗高血壓藥物；高脂血癥的定義為總膽固醇水平>5.17mmol/L或甘油三酯水平>1.71mmol/L或目前使用他汀類藥物；吸煙史定義為連續(xù)1a以上每周吸煙量≥5包；飲酒史定義為連續(xù)1a以上每周飲酒≥1次且總量≥150g；頸動(dòng)脈斑塊定義為頸動(dòng)脈彩超檢查下可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊；高同型半胱氨酸血癥定義為血同型半胱氨酸>15μmol/L；高眼壓的定義為患側(cè)眼壓>21mmHg。根據(jù)RVO阻塞的部位分為中央型(CRVO)和分支型(BRVO)[8]。根據(jù)患者初次發(fā)病時(shí)的OCT檢查，確認(rèn)有無(wú)視網(wǎng)膜內(nèi)囊樣水腫和視網(wǎng)膜下積液的存在，并將黃斑囊樣水腫和視網(wǎng)膜下積液的厚度共同疊加計(jì)算CRT，CRT測(cè)量方法選擇使用OCT，在MM6模式下測(cè)量。由于所使用的OCT機(jī)器會(huì)出現(xiàn)某些自動(dòng)測(cè)量誤差，CRT的機(jī)器計(jì)算數(shù)據(jù)均通過(guò)手動(dòng)調(diào)整外部視網(wǎng)膜邊界的方式矯正。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式記錄，分類變量采用百分比(%)形式記錄。RVO組與對(duì)照組以及高CRT組和低CRT組間進(jìn)行單因素分析，連續(xù)變量使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量使用Pearson卡方檢驗(yàn)和連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)比較差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。然后將RVO組與對(duì)照組及高CRT組與低CRT組建立Logistic回歸分析模型，納入單因素分析時(shí)P<0.05的指標(biāo)以及認(rèn)為需要再次驗(yàn)證的指標(biāo)，并計(jì)算OR值和95%的可信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RVO組與對(duì)照組比較由表1的單因素分析可得，單因素分析時(shí)性別、高血壓、高血脂、有頸動(dòng)脈斑塊、高同型半胱氨酸血癥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、高眼壓、吸煙史和飲酒史差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；多因素Logistics回歸分析模型，將單因素分析中有意義的危險(xiǎn)因素納入模型后得到表2，與對(duì)照組相比，RVO組中高血壓、有頸動(dòng)脈斑塊以及高同型半胱氨酸血癥差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別、高血脂則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2高CRT組與低CRT組比較選取79例79眼RVO患者的CRT為223.0～816.0(369±157.4)μm，以平均數(shù)369.0μm作為分界值，CRT值≥369.0μm為高CRT組，CRT值<369.0μm為低CRT組，從而將RVO患者分為高CRT組和低CRT組。將高CRT組與低CRT組具有的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素對(duì)比分析，結(jié)果見(jiàn)表3，由表3可得在高CRT組與低CRT組之間，中央部位阻塞和吸煙史差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而高血壓、高血脂、飲酒史、高眼壓、有頸動(dòng)脈斑塊及高同型半胱氨酸血癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；多因素Logistics回歸分析模型，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素以及需要再次驗(yàn)證的因素(既往研究中提示有臨床意義的因素)納入模型得到表4，由表4可得與在高CRT組與低CRT組之間中央部位阻塞與吸煙史差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而高血壓和高同型半胱氨酸血癥則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 影響CRT厚度因素的單因素分析結(jié)果

表4 影響CRT厚度的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

盡管RVO的致病機(jī)制尚未清楚，但目前多認(rèn)為是由多種因素共同影響并促進(jìn)了RVO的發(fā)展，包括動(dòng)靜脈匯合處對(duì)靜脈的壓迫、動(dòng)脈硬化、血管壁退行性改變后的血栓形成，血管系統(tǒng)調(diào)控異常，相關(guān)炎癥因子的過(guò)度釋放等[9]。另外，將本研究通過(guò)分析RVO與其潛在可能因素的相關(guān)性來(lái)推測(cè)導(dǎo)致RVO發(fā)病的危險(xiǎn)因素。本研究的結(jié)果顯示，性別、高血壓、高血脂、有頸動(dòng)脈斑塊、高同型半胱氨酸血癥在RVO組和對(duì)照組中在單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，納入多因素Logistics分析模型以上結(jié)果中高血壓、有頸動(dòng)脈斑塊、高同型半胱氨酸血癥的差異仍具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這也與既往研究的結(jié)果相符[10-12]。近年來(lái)的研究表明視網(wǎng)膜靜脈阻塞和心血管疾病之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性，心血管疾病的危險(xiǎn)因素不僅會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)生率顯著增加，視網(wǎng)膜靜脈阻塞的出現(xiàn)也可能提示患心血管疾病的概率增加，例如，Cugati等[13]分析顯示，43～69歲的視網(wǎng)膜靜脈阻塞人群中患心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)較健康人群增加一倍。高血壓作為目前公認(rèn)的心血管疾病危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是RVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[14-15]。Kida等[16]發(fā)現(xiàn)治療系統(tǒng)性高血壓對(duì)于改善RVO的預(yù)后可能有幫助，提示高血壓對(duì)于RVO的發(fā)病和預(yù)后都有著一定的影響。而另一項(xiàng)研究表明視網(wǎng)膜靜脈血管口徑與視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞存在著一定的聯(lián)系[17]，近年來(lái)也有研究將不同級(jí)別的高血壓患者依據(jù)Framingham血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(FRS)分別評(píng)估其RVO的發(fā)病危險(xiǎn)，結(jié)果顯示RVO患者往往具有更大的FRS[18]。本研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥與RVO的發(fā)病顯著相關(guān)，這也符合近年來(lái)相關(guān)研究的結(jié)論，如Koylu等[19]發(fā)現(xiàn)與健康群體組成的對(duì)照組相比，RVO組中高同型半胱氨酸血癥的出現(xiàn)頻率更高。而高脂血癥也被認(rèn)為是RVO發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素[20]，但其具體相關(guān)性仍未有定論，雖然有一些研究顯示出高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平對(duì)RVO存在著保護(hù)作用[21]，但也有其他研究表明HDL-C對(duì)RVO發(fā)病無(wú)顯著影響[22]，而本研究中高血脂在多因素分析時(shí)未具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于樣本量的限制而未單獨(dú)涉及HDL-C的影響，因此進(jìn)一步的研究可繼續(xù)探討血脂各指標(biāo)對(duì)RVO發(fā)病的影響。并且卒中和RVO的發(fā)病也具有著一定的相關(guān)性，Christiansen等[23]研究顯示房顫患者出現(xiàn)RVO時(shí)提示患者未來(lái)出現(xiàn)心源性卒中的可能性增加，但目前尚不清楚兩者之間的具體影響機(jī)制。而針對(duì)RVO與眼部各參數(shù)如眼軸、角膜厚度、眼壓、神經(jīng)纖維層厚度等的影響研究目前則尚不全面，以往短眼軸通常被認(rèn)為和RVO的發(fā)病有著一定的聯(lián)系，但仍存在著很大的爭(zhēng)議，近年來(lái)一些研究認(rèn)為眼軸長(zhǎng)度和RVO發(fā)病無(wú)關(guān)[24]。

另外，本研究按照CRT的不同將RVO患者分為高CRT組和低CRT組，并進(jìn)行了組間對(duì)比分析，單因素分析和多因素Logistics回歸分析結(jié)果均顯示中央部位阻塞(P=0.012)和吸煙史(P=0.005)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的患者相較視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的患者更容易引起高的CRT改變，長(zhǎng)期吸煙的視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者則CRT增高不明顯，推測(cè)其機(jī)制與吸煙導(dǎo)致的視網(wǎng)膜免疫功能改變有關(guān)。而高血壓、高血脂、有頸動(dòng)脈斑塊和高同型半胱氨酸血癥則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果與之前的RVO組與對(duì)照組結(jié)果對(duì)比，證明了影響CRT的改變程度的相關(guān)因素與視網(wǎng)膜靜脈阻塞的危險(xiǎn)因素不完全相同。但由于目前研究引起CRT改變程度相關(guān)因素的研究較少，尚無(wú)足夠文獻(xiàn)證據(jù)支持該結(jié)果。但本研究通過(guò)分析RVO的相關(guān)潛在危險(xiǎn)因素以及對(duì)CRT改變的可能影響因素，從而為臨床判斷RVO的發(fā)病危險(xiǎn)以及所致病變的嚴(yán)重程度提供了更多的參考。由于樣本數(shù)量的限制，本研究未涉及通過(guò)OCT觀察CRT是否可作為預(yù)測(cè)視力的長(zhǎng)期改變的因素，可通過(guò)隨訪補(bǔ)充相關(guān)數(shù)據(jù)后進(jìn)一步探討。

但是本研究也存在著不足：樣本量相對(duì)較少；同時(shí)由于是回顧性分析，可能存在選擇偏倚，如在選擇白內(nèi)障患者作為對(duì)照組并制定排除眼病的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可能也排除了相關(guān)系統(tǒng)性疾病的患者。因此本研究的結(jié)論有待大規(guī)模的數(shù)據(jù)樣本統(tǒng)計(jì)來(lái)進(jìn)行更為完善的驗(yàn)證，從而更明確的制定臨床決策。

綜上所述，本研究通過(guò)多因素回歸分析的結(jié)果顯示，高血壓、有頸動(dòng)脈斑塊以及高同型半胱氨酸血癥與視網(wǎng)膜靜脈阻塞存在著聯(lián)系。在分成不同亞型進(jìn)行回歸分析的結(jié)果中顯示，影響CRT改變的因素包括阻塞部位和吸煙。本研究結(jié)論的相關(guān)臨床意義仍待多中心、高質(zhì)量的雙盲對(duì)照研究的結(jié)果予以確認(rèn)。