李繼英，潘旭方，崔宏宇，張志宏

0 引言

青光眼為眼內(nèi)房水難以排出所致眼內(nèi)壓上升的常見眼部疾病，其病情迅速，容易致使患者視力下降[1]。白內(nèi)障為多原因所致眼部晶狀體代謝障礙，引發(fā)晶狀體蛋白質(zhì)變性而出現(xiàn)晶狀體混濁所致眼部疾病[2]。青光眼與白內(nèi)障均為老年群體多發(fā)疾病，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)進(jìn)一步加重，青光眼合并白內(nèi)障患者發(fā)病率逐年上升，此類患者如何進(jìn)行有效治療一直是臨床眼科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)問題[3]。青光眼與白內(nèi)障發(fā)病原因分別為瞳孔阻滯和晶狀體老齡化，對(duì)于其治療也應(yīng)該從以上方面著手[4-5]。研究顯示，超聲乳化雖然具有治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，但是患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眼內(nèi)壓升高和角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能受損等變化[6]。臨床上對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷報(bào)道多為單一超聲乳化術(shù)，尚未有白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響的報(bào)道。本研究為明確青光眼合并白內(nèi)障患者采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)治療對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，對(duì)我院近2a接受小梁切除術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)患者治療資料予以回顧性分析，相關(guān)情況如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2016-10/2018-10于我院接受治療的青光眼合并白內(nèi)障患者107例113眼，依據(jù)患者治療方式不同分組，對(duì)照組(52例54眼)采用小梁切除術(shù)，研究組(55例59眼)采用超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)青光眼合并白內(nèi)障患者；(2)青光眼類型為閉角型；(3)房角閉合超過1/2范圍；(4)使用Emery核硬度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)顯示為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(5)患者治療資料完整；(6)研究獲得患者知情同意和本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮和葡萄膜炎等其他眼部疾??；(2)視力不佳顯示為高度近視患者；(3)并發(fā)器質(zhì)性、感染性、免疫性等疾病患者；(4)近期存在眼部外傷患者；(5)存在對(duì)應(yīng)手術(shù)治療禁忌證患者。對(duì)照組中男29例31眼，女23例23眼；年齡47～79(平均60.27±4.65)歲；左眼32眼，右眼22眼；病程1～5(平均2.71±0.81)a；Emery核硬度分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例17眼，Ⅱ級(jí)19例19眼，Ⅲ級(jí)17例18眼。研究組中男33例35眼，女22例24眼；年齡45～82(平均60.57±4.32)歲；左眼37眼，右眼22眼；病程1～5(平均2.64±0.92)a；Emery核硬度分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例16眼，Ⅱ級(jí)22例23眼和Ⅲ級(jí)19例20眼。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者在術(shù)前均接受眼壓和視力等眼常規(guī)檢查，依據(jù)檢查結(jié)果眼壓過高患者接受降眼壓藥物治療，若是常規(guī)治療降眼壓失敗則需進(jìn)行前房穿刺術(shù)。手術(shù)前積極調(diào)整患者身體狀態(tài)以便于改善患者術(shù)后康復(fù)情況。

1.2.2手術(shù)方法(1)對(duì)照組患者采用小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，沿著隧道兩側(cè)方向?qū)㈧柲ぐ昵虚_，隨后切下尺寸大小為1mm×2mm角鞏膜組織，將周邊虹膜切除，在距離鞏膜瓣雙側(cè)各1針位置分別進(jìn)行間斷縫合操作，在球結(jié)膜位置進(jìn)行褥式縫合操作，縫合完成后在球結(jié)膜下注入2.5mg地塞米松磷酸鈉注射液(規(guī)格：1mL∶1mg)并涂上妥布霉素地塞米松眼膏，最后將手術(shù)眼包扎。(2)研究組患者采用超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前30min使用復(fù)方托吡卡胺散瞳處理，同時(shí)應(yīng)用復(fù)方奧布卡因滴眼液表面麻醉，而10g/L利多卡因溶液用于球后麻醉。手術(shù)期間使用縫線將眼上直肌固定牢固，選取穹窿部基底作為結(jié)膜瓣，在眼角膜后部1.5mm位置附近作一反眉形隧道切口，切口長(zhǎng)深分別為6.0mm和1.0mm，隨后作一輔助切口，其長(zhǎng)度大約為1.5mm，其位置選擇為透明角膜10∶00位，通過輔助切口將黏彈劑注入，進(jìn)入前后房后應(yīng)用隧道刀進(jìn)行環(huán)形撕囊操作，撕囊直徑約為6mm，皮質(zhì)與晶狀體核分離使用BBS溶液，晶狀體核進(jìn)行旋撥后進(jìn)入前房。將晶狀體核使用切核刀分為2部分，依次將其娩出，將殘留皮質(zhì)小心吸出，黏彈劑注入囊袋后進(jìn)行IOL植入。

1.2.3術(shù)后處理兩組患者手術(shù)后均接受常規(guī)治療，術(shù)后第1d術(shù)眼使用妥布霉素地塞米松滴眼液(規(guī)格：5mL：妥布霉素15mg與地塞米松5mg)處理，4次/d，時(shí)間持續(xù)1mo，在此期間可以依據(jù)患者病情調(diào)整滴眼液用量。對(duì)照組患者手術(shù)眼在前后房形成后及時(shí)接受眼球按摩。

1.2.4觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)前后視力、前房深度、眼內(nèi)壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?；颊叻謩e于術(shù)前1d和術(shù)后1mo使用綜合驗(yàn)光儀和非接觸式眼壓計(jì)測(cè)定患者視力與眼壓?；颊呓悄?nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)在術(shù)前1d和術(shù)后1mo使用非接觸性角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡于配備圖像處理工作站獲取患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞中央活區(qū)圖像，并進(jìn)行進(jìn)一步分析。角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)包括細(xì)胞面積變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例、平均細(xì)胞面積、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜中心厚度和平均細(xì)胞面積。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后視力改善情況兩組患者術(shù)前視力情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后視力情況優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且術(shù)后研究組患者視力改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患者手術(shù)前后前房深度和眼內(nèi)壓的變化兩組患者術(shù)后前房深度大于手術(shù)前，眼內(nèi)壓低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后研究組患者前房深度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后兩組患者眼內(nèi)壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

第一，深化對(duì)產(chǎn)學(xué)研協(xié)同育人模式的認(rèn)識(shí)。目前，由于高校對(duì)產(chǎn)學(xué)研協(xié)同育人模式認(rèn)識(shí)不夠充分，阻礙了三方合作。通過產(chǎn)學(xué)研協(xié)同，創(chuàng)新育人模式，把學(xué)校的人才培養(yǎng)置于多方參與的開放系統(tǒng)中，貫穿于培養(yǎng)方案設(shè)計(jì)、教育教學(xué)、生產(chǎn)實(shí)踐、創(chuàng)新研發(fā)和應(yīng)用服務(wù)的全過程，才能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變對(duì)人才培養(yǎng)的要求，實(shí)現(xiàn)高等教育的創(chuàng)新。

組別眼數(shù)時(shí)間視力(LogMAR)前房深度(mm)眼內(nèi)壓(mmHg)研究組59術(shù)前0.57±0.141.75±0.3425.25±4.83術(shù)后0.23±0.06a,c3.09±0.47a,c13.29±3.76a對(duì)照組54術(shù)前0.59±0.131.69±0.4125.32±4.78術(shù)后0.34±0.04a2.17±0.52a13.48±4.87a

注：研究組：采用超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)；對(duì)照組：采用小梁切除術(shù)。aP<0.05vs同組術(shù)前；cP<0.05vs對(duì)照組術(shù)后。

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較對(duì)照組術(shù)后細(xì)胞面積變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例、平均細(xì)胞面積、角膜中心厚度高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前后研究組上述角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；除角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度外,術(shù)后研究組角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較

注：研究組：采用超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)；對(duì)照組：采用小梁切除術(shù)。aP<0.05vs同組術(shù)前；cP<0.05vs對(duì)照組術(shù)后。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組與對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.1%和20.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.47，P<0.05，表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 眼(%)

注：研究組：采用超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)；對(duì)照組：采用小梁切除術(shù)。

3 討論

青光眼為患者眼球局部解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題所致疾病，而白內(nèi)障則為晶狀體變厚致使患者眼內(nèi)房角狹窄，前房深度變淺，其會(huì)進(jìn)一步致使患者出現(xiàn)青光眼，可見晶狀體為青光眼合并白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制中重要影響因素，對(duì)其治療也應(yīng)該以改善晶狀體情況為重點(diǎn)[7-8]。研究認(rèn)為，手術(shù)方式通過建立相應(yīng)通道引導(dǎo)房水流出，降低眼壓以改善患者下降視力，從而達(dá)到治療青光眼合并白內(nèi)障的目的[9]。使用單純白內(nèi)障摘除手術(shù)常會(huì)因?yàn)樾g(shù)前抗高眼壓藥物應(yīng)用致使患者眼部小梁結(jié)構(gòu)遭到破壞，術(shù)后眼壓持續(xù)上升后還需要接受青光眼治療；使用單純青光眼治療術(shù)則會(huì)因?yàn)檠蹆?nèi)部結(jié)構(gòu)破壞致使白內(nèi)障病情進(jìn)一步進(jìn)展，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)黏膜粘連等并發(fā)癥發(fā)生。小梁切除術(shù)雖然手術(shù)效果較好，但是術(shù)后并發(fā)癥較多[10-12]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)不僅有效改善患者視力，同時(shí)還具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[13]。

本研究中術(shù)后研究組患者視力改善情況和前房深度均優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后眼內(nèi)壓低于術(shù)前，術(shù)后兩組患者眼內(nèi)壓差異不顯著。研究組患者術(shù)后視力和前房深度情況較好，一方面是因?yàn)榘變?nèi)障超聲乳化合并IOL植入術(shù)可以有效改善前房容積，致使周邊和中央前房深度變大，致使晶狀體與瞳孔接觸界面向后移動(dòng)，以達(dá)到解除瞳孔阻滯目的[13-14]；另一方面則是由于研究組所用術(shù)式對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷較小。青光眼合并白內(nèi)障患者手術(shù)治療主要目的是改善患者視力，而保證患者角膜透明性是確?；颊呤中g(shù)效果的重要影響因素，角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能完整性是保證角膜透明主要條件[15-16]。研究顯示，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后僅能通過正常細(xì)胞擴(kuò)展方式將受損細(xì)胞修復(fù)，這個(gè)過程稱之為內(nèi)皮細(xì)胞功能代償，但是1000個(gè)/mm2角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能性代償臨界值，低于此臨界值時(shí)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷速度超過其功能代償速度，角膜內(nèi)皮細(xì)胞即不能維持其正常功能[17-18]。本研究中術(shù)后研究組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)(除角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度外)水平低于對(duì)照組，提示對(duì)照組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損情況較研究組嚴(yán)重。白內(nèi)障超聲乳化合并IOL植入術(shù)后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量會(huì)減少4%～25%，但是由于手術(shù)材料和手術(shù)方式改善，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷率逐漸下降[19-20]，其可能是本研究中研究組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能完整性保持較好的主要原因。周躍等[21]研究發(fā)現(xiàn)，青光眼患者接受小梁切除術(shù)后1mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為4.75%，3mo時(shí)甚至達(dá)到5.79%，該研究認(rèn)為角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率較高主要與術(shù)后淺前房等并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。本研究中研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.1%)低于對(duì)照組(20.4%)，提示白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)安全性優(yōu)于小梁切除術(shù)。角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量低于500個(gè)/mm2，不能維持眼睛正常生理功能，所以患者容易出現(xiàn)失代償性并發(fā)癥，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥較少可能是因?yàn)樵摻M患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷較輕。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化合并IOL植入術(shù)治療青光眼并白內(nèi)障患者通過加深前房深度，改善患者視力和眼內(nèi)壓，能有效保持角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能完整性。