李金玲

0 引言

間歇性外斜視是一種介于外隱斜與恒定性外斜視之間的外斜視，約占外斜視的50%～90%，其發(fā)病可能與中樞性集合和分開功能平衡失調有關，該病好發(fā)于兒童與青少年群體，其中有相當一部分患者隨著病情的發(fā)展調節(jié)性和融合性集合功能逐漸減弱，控制雙眼正位的時間變少，最后進展成恒定性外斜視，嚴重時可引起患者視力下降和立體視功能的喪失[1-2]。間歇性外斜視是一種進行性的疾病，目前手術治療間歇性外斜視不僅可有效矯正眼位，還可以盡可能恢復患者受損的雙眼視功能，充分了解患者術前的雙眼視功能并選擇最佳手術時機對提高手術成功率有著重要意義[3-4]。多焦視覺誘發(fā)電位提取視網膜多個部位信號同時可對各部位進行刺激累加，刺激后的波形可客觀反映出視網膜各部位的功能，近年來在眼部疾病的評估中應用逐漸廣泛[5]。本研究旨在探討間歇性外斜視術對斜視患兒視功能及多焦視覺誘發(fā)電位的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象選取2014-01/2017-12期間就診的91例間歇性外斜視患兒為研究對象。納入標準：符合《眼科疾病診斷指南》[6]中相關診斷標準，行外眼、眼前節(jié)、眼后段、普通視力、眼位及眼球運動、雙眼視及立體視等檢查后確診者；10～12歲；具有手術指征且可耐受手術者；簽署知情同意書者。排除標準：存在其他眼部異常者，或具有家族遺傳病史者；有屈光參差、高度屈光不正者；長期使用具有調節(jié)麻痹作用的眼藥水或者眼藥膏者；具有手術禁忌證者。入選患兒中男53例，女38例，年齡10～12(平均10.17±0.49)歲；雙眼裸眼或矯正視力≥0.8；屈光度+1.75～-5.50DS，斜視度三棱鏡數-18△～-85△。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患兒均采用手術進行治療：(1)術前對患兒行眼部常規(guī)檢查，采用1%阿托品眼膏散瞳檢影，矯正屈光不正；采用33cm角膜映光法檢查眼位及眼球運動狀態(tài)，排除A-V征；三棱鏡定量檢查斜視度，排除分開過強型和集合不足型患兒；(2)記錄雙眼視功能檢查結果：Titmus立體視檢查結果可分為有立體視(正?！?0s，異常80～800s)和無立體視(未檢出或>800s)；同視機檢查結果分有重合點和無重合點，融合功能檢查分為有融合和無融合，遠立體視功能分為有遠立體視和無遠立體視。

依據患兒斜視類型及視功能檢查結果制定手術方案，主要手術包括非注視眼外直肌后徙、雙眼對稱性外直肌后徙、非注視眼外直肌后徙聯合內直肌縮短、雙眼對稱性外直肌后徙加非注視眼內直肌縮短術；其中斜視度數為-15△～-45△者行非注視眼外直肌后徙或雙眼對稱性外直肌后徙術，-46△～-85△者行非注視眼外直肌后徙聯合內直肌縮短或雙眼對稱性外直肌后徙加非注視眼內直肌縮短術。術前均依據三棱鏡檢查結果設計手術量，手術于全身麻醉下進行，術中不檢查眼位：(1)外直肌后徙術：做Parks切口，分離結膜及結膜下組織，勾取外直肌并分離節(jié)制韌帶，肌止點行圈套縫線，剪除肌止點，游離外直肌，外直肌后徙至肌止點外4～8mm顳側淺層鞏膜面，縫合球結膜。(2)內直肌縮短術：前期操作同外直肌后徙術，剪除肌止點及圈套內內直肌(3～6mm)，內直肌縫合至原內直肌肌止點淺層鞏膜面，縫合球結膜；術后1d打開雙眼輔料，滴抗生素眼液及涂眼膏。所有患兒均于術后隨訪6mo。

1.2.2觀察指標(1)分別于術后1wk，6mo評估患兒近期療效和遠期療效，以術后斜視度-8△～+8△為顯效，>+8△～+15△或-15△～<-8△為有效，>±15△為無效，總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。(2)觀察患兒眼位矯正情況[在任何情況下均正位或有少量隱斜(≤±8△)，超過即為欠矯或過矯]，并記錄術前、術后6mo時的眼位和雙眼視功能。(3)分別于術前、術后1、6mo采用RETIScan3.20多焦視覺電生理儀檢測患兒眼部多焦視覺誘發(fā)電位：選擇在舒適且安靜并防電磁干擾的暗室內進行檢查，采用枕部四通道雙極記錄，枕骨粗隆左(距枕骨粗隆4.0cm)、右(距枕骨粗隆4.0cm)、上(距枕骨粗隆3.5cm)、下(距枕骨粗隆4.5cm)4個方向放置1個電極；受檢者距離刺激屏的29.0cm，在自然瞳孔下要求受檢者放松全身肌肉，集中精力，雙眼固視刺激屏中心的目標，檢查時囑咐患兒盡量減少眼球轉動，電極與參考電極間的阻抗<5kΩ，刺激頻率為60.21Hz，1個完整循環(huán)的所需時間是140s，疊加8次；將波形圖中主波命名為P波，其前后出現的兩個波為N1和N2波，記錄以P波6個離心度(第一至第六環(huán))的潛伏期及振幅反應密度。

表1 手術前后雙眼視功能及眼位矯正情況 例

2 結果

2.1手術效果術后1wk顯效62例，有效18例，無效11例，總有效率為88%；術后6mo顯效58例，有效20例，無效13例，總有效率86%；術前患兒平均斜視度為-38.12△，術后平均斜視度為-5.8△。

2.2手術前后雙眼視功能及眼位矯正情況術后6mo同時視、融合、遠立體視的患兒例數較術前顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)；術后6mo患兒正位62例，欠矯5例，過矯24例，正位率為68%；術前三級視功能都存在或只存在其一二者術后絕大多數為正位，相比其喪失者術后正位率明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3手術前后多焦視覺誘發(fā)電位變化自術前至術后6mo患兒6個離心度的特征峰潛伏期、振幅反應密度、上方視網膜潛伏期等水平無顯著變化，6個離心度的特征峰振幅反應密度中第四環(huán)、第六環(huán)的特征峰振幅反應密度與鼻側、顳側視網膜潛伏期水平均顯著升高，下方視網膜潛伏期水平顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

間歇性外斜視在兒童斜視類型中占比約為72%，其中絕大多數是間歇性外斜視。間歇性外斜視患者最初表現為視疲勞、視遠疲勞、精力不集中、發(fā)呆的時候出現間斷性的外斜，斜視發(fā)生頻率增加，看近時斜視也極有可能發(fā)生，并有可能發(fā)展成持續(xù)性外斜[7]。

表2 手術前后多焦視覺誘發(fā)電位變化

目前臨床中是否需要通過手術來治療間歇性外斜視主要取決于外斜視的角度、患者對間歇性外斜視的控制能力、雙眼視功能的狀態(tài)等因素，當斜視度超過20△、對間歇性外斜視的控制力較弱(超過50%時間遠處注視或者遠近注視時均出現外斜，在戶外光線下喜歡單眼閉眼)或喪失、雙眼視功能受損(單眼抑制，遠近立體視異常)時，手術治療便成為最佳選擇，以避免外斜對患兒雙眼視功能繼續(xù)造成損害[8]。IOXT研究小組用紐卡斯爾控制量表(NCS)對間歇性外斜視兒童的眼位控制力進行評分，NCS評分在3分以上時，超過半數以上的患兒需要進行手術，因此NCS評分≥3分時為手術治療的閾值[9]。間歇性外斜視不僅會加重患兒視疲勞，另外外觀的影響也會影響孩子身心的健康成長，因此低齡間歇性外斜視患兒需要盡早手術治療，一旦錯過最佳手術治療時機，將會導致術后雙眼視功能恢復障礙[10]。本研究對間歇性外斜視患兒進行手術后，術后1wk總有效率為88%，術后6mo總有效率為86%；術前患兒平均斜視度為-38.12△，術后平均斜視度為-5.8△。術后6mo同時視、融合、遠立體視的患兒例數較術前顯著增加；術后6mo患兒正位率為68%；術前三級視功能都存在或只存在其一二者術后絕大多數為正位，相比其喪失者術后正位率明顯較高，提示術后患兒雙眼視功能得到顯著改善，眼位趨于正常。視神經傳導功能受損后患兒多焦視覺誘發(fā)電位中的P波潛伏期延長或振幅下降，隨著視力的恢復P波振幅可明顯回升，但潛伏期仍異常延遲3～6mo[11]，本研究結果與此結論一致。張穎[12]應用3.0T功能性磁共振成像(fMRI)探究成人共同性外斜視患者靜息態(tài)大腦功能網絡活動的變化,并運用基于體素的度中心度(DC)方法分析探討大腦活動變化，結果顯示:相比于健康對照組,共同性外斜視患者DC值降低區(qū)域包括右小腦后葉、右額下回、右側額中回和右頂上小葉/初級軀體感覺皮質(S1)；DC值增加區(qū)域為右顳上回、雙側前扣帶回和左頂下小葉；從而得出以下結論:成人外斜視患者伴隨著多處大腦功能網絡異常，這些異常揭示了共同性外斜視可能是一種涉及中樞神經系統(tǒng)異常的疾病。近年來關于視皮層優(yōu)勢柱重塑的生理生化機制的研究發(fā)展迅速，感受野的神經元群受到刺激后使得此類神經元同步化放電，最終增加突觸興奮性；更多的皮層神經元只被非弱視眼驅動，引起眼優(yōu)勢轉移[13]。視覺誘發(fā)電位全面了解從視網膜到視覺皮層的電沖動變化，對整個視覺通路功能的完整性進行檢測，通過特定的棋盤格翻轉模式分別刺激左、右眼在視覺皮層記錄誘發(fā)電位(P100)。依據P100潛伏期和波幅分析通路損害在視網膜、視交叉前或視交叉后的水平，對損害程度、治療效果及預后做出客觀評估，在神經科和眼科臨床部分疾病的診斷及鑒別中具有優(yōu)勢。有學者應用視覺誘發(fā)電位檢查來評估兒童鞍區(qū)腫瘤的視力受損情況，以及手術對視力恢復的作用程度，視覺誘發(fā)電位檢查證實，鞍區(qū)腫瘤患兒術后視力可以得到大幅度提高，提示視網膜多焦視覺誘發(fā)電位在眼科疾病的檢查中有著應用價值。目前臨床中學說認為,兒童斜弱視的病原機制表現在中樞發(fā)育障礙和外周發(fā)育障礙兩方面，其中中樞發(fā)育障礙學說認為兒童斜弱視的發(fā)生是發(fā)育階段視覺輸入的減少導致視皮層神經元發(fā)育障礙進而引起的發(fā)育滯后。視覺誘發(fā)電位檢查中微電極記錄結果顯示,兒童斜弱視眼的皮層的細胞敏銳度相對健眼較低，且斜弱視眼中均存在該現象；斜弱視眼較健康眼出現峰時延長、峰值降低，在治療后其峰時和峰值均能得到恢復。本研究結果中，自術前至術后6mo患兒第四環(huán)、第六環(huán)的特征峰振幅反應密度與鼻側、顳側視網膜潛伏期水平均顯著升高，下方視網膜潛伏期水平顯著下降，提示上下半側視網膜多焦視覺誘發(fā)電位的特征性變化與術后視力的恢復存在密切關系，術后患兒多焦視覺誘發(fā)電位水平得到一定改善。

綜上所述，間歇性外斜視手術可有效改善患兒雙眼視功能與多焦視覺誘發(fā)電位水平，且術后患兒眼位趨于正常。