李慶和，李岳美，胡長娥，齊紹文

0 引言

準分子激光上皮下角膜磨鑲術(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)是臨床普遍開展的屈光手術之一，避免制作角膜基質(zhì)瓣對薄角膜高度近視又不愿行有晶狀體眼IOL植入手術的患者更為合適。近年來有學者將LASEK用于矯正高度和超高度近視屈光不正，取得較好的臨床效果[1-2]，研究發(fā)現(xiàn)LASEK治療薄角膜近視安全有效[3]。也有學者認為，去瓣LASEK比留瓣LASEK疼痛更輕，視力恢復更快，術后角膜haze更輕[4-5]。當前LASEK術中棄留角膜上皮瓣治療中低度近視的臨床觀察較多，而高度近視相對較少，且關于棄瓣或留瓣的效果還有一定爭議。我們對拒絕行有晶狀體眼IOL植入術的角膜薄合并高度近視患者行LASEK治療，對比觀察去留瓣兩種方法的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象本研究回顧性觀察2015-06/2018-06在我院行LASEK手術的患者58例115眼。根據(jù)手術方式分為留瓣組與棄瓣組。留瓣組30例59眼，年齡26.1±7.2歲，等效球鏡-9.05±0.50D，角膜厚度515.68±16.18μm；棄瓣組28例56眼，年齡25.7±5.8歲，等效球鏡-9.09±0.56D，角膜厚度514.34±12.08μm?；颊邿o其它眼部和全身疾病或手術史，排除圓錐角膜、嚴重干眼癥患者。兩組患者角膜厚度、等效球鏡差異無統(tǒng)計學意義(t=0.51，P=0.62；t=0.43，P=0.67)，且性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并經(jīng)患者或其家屬知情同意簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法手術目標屈光度為0。應用20%乙醇溶液浸泡角膜15～20s，用上皮刮刀制作一直徑約8.5mm上皮瓣，激光光學區(qū)為6.5mm，激光完成后，留瓣組水復位上皮瓣，棄瓣組直接去除上皮瓣，放置角膜繃帶鏡，3～5d后裂隙燈檢查角膜上皮愈合后取出角膜繃帶鏡。

1.2.2術后用藥兩組患者用藥相同：3g/L左氧氟沙星滴眼液，4次/d，每次1滴，持續(xù)1wk；玻璃酸鈉滴眼液，4次/d，每次1滴持續(xù)3mo；術后第1wk給予1g/L氟米龍滴眼液，4次/d，1次1滴，上皮愈合去除角膜繃帶鏡后1g/L氟米龍滴眼液滴眼，6次/d，每2wk減少1滴，持續(xù)3mo。

1.2.3觀察指標分別在術后1、2、3d觀察患者眼部疼痛感，參考趙家良等[6]分級評價標準分為：無0分，輕度1分，中度2分，重度3分，極重度4分。術后3～5d觀察角膜上皮愈合狀態(tài)。分別于術后1wk，1、3mo觀察兩組患者裸眼視力(以LogMAR視力表示)、角膜haze程度[7]等情況。角膜haze分級：0級：角膜完全透明；0.5級：僅在裂隙燈顯微鏡下仔細檢查才能發(fā)現(xiàn)混濁；1級：混濁較明顯，但不影響觀察虹膜紋理；2級：混濁明顯，輕度影響觀察虹膜紋理；3級：中央混濁影響觀察虹膜紋理；4級：角膜白斑，不能觀察眼內(nèi)結(jié)構。

表1 兩組患者術后各時間點眼部疼痛感評分比較 分)

注：留瓣組：水復位上皮瓣；棄瓣組：直接去除上皮瓣。

表2 兩組手術前后各時間點裸眼視力比較

注：留瓣組：水復位上皮瓣；棄瓣組：直接去除上皮瓣。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術后眼部疼痛感評分兩組患者術后第1、2、3d眼部疼痛感評分見表1。兩組患者術后不同時間眼部不適感評分比較，時間差異有統(tǒng)計學意義(F時間=43.84，P時間<0.001)；組間差異無統(tǒng)計學意義(F組別=0.123，P組別=0.727)；組別和時間間無交互作用(F交互=0.21，P交互=0.789)。

2.2兩組患者手術前后視力比較兩組患者手術前后不同時間視力比較，時間差異有統(tǒng)計學意義(F時間=242.778，P時間<0.001)；組間差異無統(tǒng)計學意義(F組別=3.992，P組別=0.051)；組別和時間間無交互作用(F交互=1.029，P交互=0.361)。兩組患者手術前和術后1wk,1、3mo裸眼視力差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者手術后角膜上皮愈合時間比較留瓣組和棄瓣組上皮愈合時間分別為4.22±0.30、3.89±0.32d，留瓣組上皮愈合時間大于棄瓣組，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.21，P<0.05)。但留瓣組和棄瓣組上皮延遲愈合數(shù)分別為0眼、6例10眼，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4兩組患者角膜haze發(fā)生情況術后兩組患者無發(fā)生角膜haze 3級和4級者。留瓣組術后1mo時發(fā)生角膜haze者17眼(其中0.5～1級17眼，2級0眼)，棄瓣組術后發(fā)生角膜haze者23眼(其中0.5～1級18眼，2級5眼)，兩組患者發(fā)生角膜haze 0.5～1級發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，haze 2級發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3mo留瓣組術后發(fā)生角膜haze者6眼(其中0.5～1級級6眼，2級0眼)，棄瓣組術后發(fā)生角膜haze者12眼(其中0.5～1級8眼，2級4眼)，兩組患者發(fā)生角膜haze 0.5～1級發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，haze 2級發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

LASEK手術雖然有術后短暫疼痛、視力恢復慢、角膜haze等問題，但卻為角膜薄、高度近視、精神特別緊張等患者提供了較安全的選擇。本研究均選擇經(jīng)濟上不能承受，或者對有晶狀體眼IOL植入術有擔憂，又不愿意戴眼鏡的高度近視疼痛感患者。所有患者術后殘余基質(zhì)床厚度均>280μm。表面屈光手術由于避免了角膜瓣可能導致的風險，因此臨床廣泛應用[8]。目前有學者認為去除角膜瓣的LASEK手術也就是PRK具有更好的手術效果。而在高度和超高度近視去留瓣的臨床效果報道較少，本研究就術后眼部疼痛感情況、視力恢復、角膜haze、上皮愈合等進行對比。

關于LASEK術后疼痛，我們認為是由多種因素混合所致，包括眼瞼對創(chuàng)面機械性摩擦、淚液中的炎癥因子對角膜表層神經(jīng)的刺激、乙醇毒性等。一般認為，術后疼痛隨著角膜上皮愈合而減輕或消失，一般這個過程為1～5d。完整有活性的角膜上皮瓣可以有效減少淚液中的炎癥因子對角膜表層神經(jīng)的刺激，減少眼瞼和角膜接觸鏡對角膜基質(zhì)床的摩擦，理論上術后疼痛感應該比較輕[9]，而楊曉宇等[10]認為LASEK術后刺激反應較重，可能與上皮瓣活性、乙醇接觸時間、器械刺激、操作時間相關。王冬梅等[11]發(fā)現(xiàn)酒精組與去上皮組兩者術后刺激反應無明顯差異，考慮與角膜上皮去除后相同的再生過程有關。也有研究認為，術中20%乙醇浸泡即使時間已經(jīng)短至15s左右，而且沖洗時間也盡可能長，但不可避免仍會有不同程度殘留[12]，另外部分壞死和無活性的上皮瓣也會加重角膜刺激癥狀。

因此留瓣與去瓣相比，術后哪一種疼痛較輕呢。我們常規(guī)對LASEK術中去留瓣患者隨訪1～3d，大部分患者嚴重不適感出現(xiàn)在術后1d，1d后癥狀逐漸減輕，一般3d刺激癥狀消失。我們觀察到各個時間點兩組患者在疼痛、異物感、眼酸、流淚等方面并未見有顯著性差異，可能與留瓣組上皮瓣的存在減少了淚液中炎性因子的刺激和接觸鏡的直接刺激，而棄瓣組減少了殘留乙醇的刺激等有關。

制作的高活性上皮瓣能抑制局部炎癥反應，加速上皮的愈合。有研究發(fā)現(xiàn)，LASEK術后角膜上皮愈合過程雖然主要依靠周邊上皮干細胞的分裂增殖，但角膜瓣中活性上皮細胞的增殖也非常重要[13]。尤其對于高度近視LASEK術后患者來說，由于切削組織更深，角膜表面形態(tài)非生理狀態(tài)更明顯，角膜基質(zhì)床的平滑度也欠佳，神經(jīng)損傷更重，神經(jīng)組織營養(yǎng)更差。另外在上皮愈合過程中，首先是上皮細胞在基質(zhì)床的黏附，去上皮瓣后角膜繃帶鏡輕微滑動對角膜基質(zhì)床的摩擦會削弱黏附力，同時也失去了上皮瓣中活性上皮的作用。但從另外一個角度來講，保留的上皮瓣中乙醇對角膜上皮的毒性和產(chǎn)生的炎性反應不利于角膜上皮愈合，一個不完全活性角膜上皮瓣可能會阻止新生上皮的增生，延遲上皮愈合。

本研究發(fā)現(xiàn)，高度近視LASEK術后兩組患者上皮愈合時間存在差異，留瓣組和棄瓣組上皮愈合時間分別為4.22±0.30、3.89±0.32d，棄瓣組上皮愈合時間短于留瓣組。但棄瓣組有3例5眼術后4d摘除角膜繃帶鏡后出現(xiàn)角膜中央上皮松動、滑脫、脫失，繼續(xù)配戴3～5d上皮愈合，另外有3例5眼角膜上皮中央大小約2mm×2mm缺損，每3～5d更換角膜繃帶鏡，直到術后14～25d上皮才完全愈合，但中央上皮粗糙混濁；而留瓣組無1例出現(xiàn)角膜上皮的松動、滑脫、延遲愈合。我們推測對于部分高度和超高度近視LASEK術后患者，如果合并有上皮基底膜不良、黏附能力差、輕中度干眼癥，上皮瓣的存在可保留部分健康的基底膜和上皮細胞，對新生角膜上皮的黏附、愈合更有優(yōu)勢，術后上皮延遲愈合或愈合不良問題的可能性更小。喬詩凝等發(fā)現(xiàn)LASEK治療中低度近視去留瓣對上皮愈合速度無明顯影響[5]。陳靜等[14]觀察去上皮瓣的Epi-LASIK和LASEK矯正近視的臨床療效，發(fā)現(xiàn)去上皮瓣能夠減輕術后反應，縮短上皮愈合時間。從上皮延遲愈合發(fā)生情況看，全部發(fā)生在棄瓣組，因此我們更傾向于保留上皮瓣。

而術后角膜上皮下霧狀混濁的形成仍是主要并發(fā)癥，特別是高度或超高度近視，是導致其術后屈光回退、視力下降的主要原因。有研究指出，切削越深，角膜haze發(fā)生率越高[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后1、3mo兩組患者角膜haze 0.5～1級發(fā)生率無明顯差異，但留瓣組略低于棄瓣組；而角膜haze 2級留瓣組明顯低于棄瓣組，差異有統(tǒng)計學意義。

通常認為LASEK創(chuàng)建了一個完整而有活性的上皮瓣，術后早期角膜基質(zhì)床有上皮瓣的保護，減少了淚液中的致炎因子等物質(zhì)對角膜創(chuàng)口的接觸，可能減少了角膜haze的發(fā)生[16]，國內(nèi)蔣宏蘇等[17]應用LASEK治療高度和超高度近視發(fā)現(xiàn)，LASEK由于上皮瓣的存在可以降低角膜haze發(fā)生率。李招娜等[18]也觀察了留棄上皮瓣治療高度近視的效果，發(fā)現(xiàn)其雖然減輕了癥狀和上皮愈合時間，但同時增加了高度近視患者角膜haze的發(fā)生率，建議保留上皮瓣。陳靜等[19]觀察上皮瓣棄留對兔Epi-LASIK術后角膜haze的影響，發(fā)現(xiàn)有無上皮瓣對角膜haze發(fā)生程度無明顯影響。本研究發(fā)現(xiàn)，0.5～1級角膜haze兩組無明顯差異，而在角膜haze 2級，可能由于棄瓣組部分患者出現(xiàn)了上皮延遲愈合及愈合不良，導致了在角膜中央形成了嚴重haze。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，在術后1wk，1、3mo留瓣組裸眼視力與棄瓣組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這與國內(nèi)李招娜等[18]和趙向陽等[20]研究一致。本研究表明，LASEK術中控制乙醇浸泡時間盡可能短，從第1滴滴入酒精槽開始計時，不再用棉簽吸除酒精，而是結(jié)束時直接沖洗結(jié)膜囊。此過程中，盡可能制作一個圓形上皮瓣，操作輕柔，盡可能不在瞳孔區(qū)基質(zhì)床上有過多操作。因此，與去上皮瓣的中央?yún)^(qū)線狀愈合不同，留瓣組大部分角膜上皮在光學區(qū)是光滑透明的。因此LASEK術中角膜上皮瓣的去留對術后早期視力影響不大。

綜上所述，與留瓣組相比，棄瓣組視力恢復無明顯差異，疼痛感相似，上皮愈合速度較快，但棄瓣組2級haze發(fā)生率稍高，上皮延遲愈合和愈合不良較多。因此，對于高度近視行LASEK手術，由于留瓣術后的不良問題較少，故更值得臨床應用。但我們的病例較少，觀察時間短，尚需進一步多中心、長期的臨床觀察。