車慧欣，何 偉，徐 玲

0 引言

原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)是一種呈隱匿進行性發(fā)展的致視神經(jīng)損害的不可逆性致盲眼病[1]，西醫(yī)的治療方式主要是降眼壓藥物和手術兩種方法，但往往眼壓控制視神經(jīng)仍在進行性萎縮至晚期出現(xiàn)失明，許多專家學者將中西醫(yī)結合治療POAG應用于臨床[2-3]。中醫(yī)治療主張辯證論治，病情變化和“證型”之間有著內在聯(lián)系，同時研究也發(fā)現(xiàn)眼部血流量的減少是視神經(jīng)損害的血管危險性因素，本研究利用光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)對POAG不同中醫(yī)證型視盤血管密度、黃斑血管密度進行分析，新型檢查技術OCTA的應用，可以幫助我們觀察不同中醫(yī)證型POAG視神經(jīng)損害的視網(wǎng)膜及視盤血流變化，為POAG患者辨證論治、中西醫(yī)結合治療提供更多的臨床理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1對象選取2017-04/2018-09在錦州醫(yī)科大學眼病中心診治的POAG患者103例103眼。其中男49例，女54例；年齡40～70(65.79±10.57)歲。本研究獲得有關倫理委員會的批準，均經(jīng)患者意識清楚同意參加本次研究，簽署同意書。

1.1.1納入標準西醫(yī)診斷標準主要參照《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[4]確診為POAG的患者；中醫(yī)證候診斷標準參考彭清華主編的《中醫(yī)眼科學》[5],并結合國家技術監(jiān)督局發(fā)布的國家標準《中醫(yī)臨床診療術語-證候部分》[6]制定。且由于青光眼視神經(jīng)損害的雙眼不對稱性，我們選取雙眼中視神經(jīng)損害較重的眼別作為入選病例。

1.1.2排除標準長眼軸(>26mm)及短眼軸(<20mm)；角膜厚度>0.57mm；球徑屈光度>-6.0D；眼前段檢查異常(包括房角檢查關閉)；屈光間質中、重度混濁；生理性大視杯；有眼部其它器質性疾患及全身糖皮質激素應用史；有內眼手術史；有高血壓、糖尿病等全身性疾??；3名中醫(yī)醫(yī)師證型分類判斷不一致(證型分類見1.2.4中醫(yī)證型分類方法)；視野不可靠(固視丟失率>20%)或OCTA圖像質量較差。

1.2方法

1.2.1一般檢查視力：采用Topcon KR800驗光儀檢測屈光度，使用標準Snellen視力表檢查獲得最佳矯正視力(BCVA)，記錄小數(shù)視力，最后轉化成最小分辨角的對數(shù)(LogMAR)視力進行統(tǒng)計分析。眼壓：采用非接觸式眼壓計測眼壓，每只眼測量3次有效值，結果取其平均值。

1.2.2視野檢查采用Humphrey視野計，選擇ITA-FAST30-2程序進行檢測,并讀取視野平均缺損(mean deviation，MD)值。

1.2.3光學相干斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT)及OCTA檢查采用Spectralis OCT2分別對視盤進行4.5mm×4.5mm、對黃斑進行3mm×3mm區(qū)域掃描，獲得視盤區(qū)全周血管密度和黃斑區(qū)淺層血流的掃描后系統(tǒng)自帶的Thickness MAP模式會自動顯示出環(huán)乳頭區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(pRNFL)厚度、黃斑神經(jīng)節(jié)細胞復合層(GCC)厚度。由于該設備目前還無法對血流改變掃描的結果進行定量分析，我們采用Image J數(shù)據(jù)軟件(Image J是一個基于Java的公共圖像處理軟件，National Institutes of Health開發(fā))進行處理和數(shù)據(jù)分析。計算有血管分布區(qū)域的面積與掃描區(qū)域總面積的比值即為血管密度。

1.2.4中醫(yī)證型分類方法中醫(yī)證侯診斷標準參照《中醫(yī)眼科學》[5]中的證候標準，在朱文鋒教授[7]提出的“證素辨證”理論與彭清華教授[8-11]提出的“眼科?？票孀C體系”的基礎上，并咨詢我院3名中級職稱以上的中醫(yī)醫(yī)師對納入研究的患者進行中醫(yī)問診觀察全身癥狀及舌脈，給予辯證分型。將POAG患者分為3種證型，分別為肝經(jīng)實熱型、脾虛濕盛型、肝腎陰虛型。(1)肝經(jīng)實熱證型：眼癥:時有視物昏朦，目珠微脹，輕度抱輪紅赤或瞳神稍大，眼底杯盤比增大。主癥：情志抑郁或急躁易怒，胸悶食少，神疲乏力，脅脹不適，心煩，舌紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。次癥：口苦，咽干，大便不暢，小便短赤。(2)脾虛濕盛證型：眼癥:早期偶有視物昏朦，頭眩目痛，或瞳神稍大，眼底杯盤比增大。主癥：頭身困重，食少納呆，舌淡或淡胖有齒痕，苔白膩，脈滑。次癥：痰多，胸悶，惡心欲嘔，口苦，大便溏而不爽。(3)肝腎陰虛證型：眼癥：患病時久，瞳神漸散，中心視力日減，視野明顯縮窄，眼珠脹硬，眼底視盤色蒼白，凹陷擴大加深。主癥：頭暈耳鳴，失眠健忘，腰膝酸軟，舌淡少苔，脈沉細數(shù)，或面白肢冷，精神倦怠，夜間多尿，舌淡苔白，脈沉細。次癥:乏力，大便干結，口干。證型判定：具有眼癥、主癥≥3個及≥2個次癥即可判該證型。

2 結果

2.1各證型組POAG患者一般情況肝經(jīng)實熱型、脾虛濕盛型、肝腎陰虛型三組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組BCVA、眼壓、病程比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=29.671、13.05、108.60，均P<0.01)，見表1。

2.3各中醫(yī)證型視盤區(qū)血管密度、黃斑區(qū)血管密度及視野MD值的比較肝經(jīng)實熱型組視野MD值、視盤區(qū)血管密度、黃斑區(qū)血管密度與脾虛濕盛型組、肝腎陰虛型組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。脾虛濕盛型組的視野MD值、視盤區(qū)血管密度、黃斑血管密度與肝腎陰虛型組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

圖1 各證型POAG患者視盤區(qū)RNFL、黃斑GCC厚度的比較 A:RNFL;B:GCC。除脾虛濕盛與肝腎陰虛兩組之間的鼻側RNFL厚度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.1174)外，其余各組參數(shù)之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

圖2 視盤血管密度、黃斑血管密度與視野MD值的關系 A：視盤血管密度與視野MD值的散點圖；B：黃斑血管密度與視野MD值的散點圖。

表1 各組一般情況比較

注：bP<0.01vs肝經(jīng)實熱型組；dP<0.01vs脾虛濕盛型組。

表2 各種中醫(yī)證型中青光眼患者視盤區(qū)RNFL、黃斑GCC厚度的比較

注：bP<0.01vs肝經(jīng)實熱型組；dP<0.01vs脾虛濕盛型組。

表3 各中醫(yī)證型中青光眼患者MD值、視盤及黃斑血管密度的比較

注：bP<0.01vs肝經(jīng)實熱型組；dP<0.01vs脾虛濕盛型組。

2.4各中醫(yī)證型POAG患者的視盤血管密度、黃斑血管密度與視野MD值的相關性控制眼壓及病程兩個混雜因素的基礎上進行偏相關分析，視盤血管密度、黃斑血管密度與視野MD值均呈線性正相關(r=0.591、0.402，均P<0.01，圖2)。

3 討論

原發(fā)性開角型青光眼視神經(jīng)病變(GON)的診斷標準多種多樣，各有側重點，但目前尚未達成共識，評估診斷策略效能的研究亦是良莠不齊，影響POAG患者的早期干預以及病情的正確隨訪，造成晚期青光眼的發(fā)生，甚至最終出現(xiàn)不可逆性的失明。目前臨床在西醫(yī)治療POAG患者主要以控制眼壓為主要關注問題，但往往發(fā)現(xiàn)眼壓控制在一定范圍仍然阻止不了視神經(jīng)的進一步萎縮，中西醫(yī)結合治療，保護視神經(jīng)的課題越來越引起更多學者的關注。青光眼在中醫(yī)屬“五風(青風、綠風、黃風、烏風、黑風)內障”范疇[12]，中醫(yī)對于青光眼的貢獻在于保護視神經(jīng)功能、改善微循環(huán)障礙，提高視神經(jīng)細胞的血供氧狀態(tài)[13]。中醫(yī)辨證論治的核心即為辨證[14-15]，結合不同中醫(yī)證型給予治療，之前對于中醫(yī)治療的視神經(jīng)萎縮的療效評估方法，僅僅局限舌象、脈象、全身情況，這些幾乎不滿足臨床辯證的需求，眼部檢查也只是籠統(tǒng)針對視野、眼壓、杯盤比的功能和結構評價，缺少對不同證型的辯證分析評價，視神經(jīng)保護中的中醫(yī)用藥也是千篇一律，效果往往不理想，這也是西醫(yī)領域往往不能認同中醫(yī)傳統(tǒng)理論體系的原因之一。

本研究依據(jù)目前較為主流的中醫(yī)辯證分型方法并結合POAG的病因病機將證型分為三類：肝經(jīng)實熱型、脾虛濕盛型、肝腎陰虛型，并對其診療評估。我們發(fā)現(xiàn)不同證型間的眼壓差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，肝經(jīng)實熱型眼壓最高，病程最短，而肝腎陰虛型?；疾《嗄?，病程最長。研究中我們通過OCT比較不同證型組的視盤區(qū)RNFL厚度和黃斑區(qū)GCC厚度，結果顯示肝腎陰虛型視盤RNFL、黃斑GCC厚度的測量結果參數(shù)最低，三組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。此結果數(shù)據(jù)與Hye-Young等研究結論相符，其研究顯示GCC由視網(wǎng)膜內叢狀層、神經(jīng)節(jié)細胞層及RNFL組成，GCC厚度會伴隨著青光眼神經(jīng)節(jié)細胞(retinal ganglion cell,RGC)的丟失而變薄[16-18]。由于一半以上的RGC胞體位于黃斑區(qū)，故可以通過測量黃斑區(qū)GCC厚度敏感地檢測到RGC的丟失[19]。對于POAG特征性視神經(jīng)損害的主要因素，除病理性眼壓升高外，有學者提出血管缺血學說[1]，目前認為血液動力學改變導致青光眼RGC及其軸索的損害，進而引起RNFL厚度的改變[20]，而且青光眼的進展與血液灌注的變化有關[21-22]。OCTA是一種新的成像技術，使視網(wǎng)膜和脈絡膜毛細血管可視化，并使用新穎的算法生成高分辨率圖像、量化視網(wǎng)膜和脈絡膜的血管密度和血流，血管密度已經(jīng)被作為量化評估眼部血流狀態(tài)的客觀指標之一。Huang等證明了OCTA在青光眼的早期診斷和監(jiān)測中的價值[23-24]。所以我們利用OCTA血管成像的無創(chuàng)、便捷、可重復性好等優(yōu)勢，分析POAG患者不同中醫(yī)證型視神經(jīng)損害的眼部血流和眼部相關因素改變的關系，以及血管OCTA衍生的視盤區(qū)血管密度、黃斑區(qū)血管密度參數(shù)，本研究結果可見，肝腎陰虛型POAG患者的視盤和黃斑的血管密度最低，肝經(jīng)實熱證型組最高，脾虛濕盛證型組居中，POAG患者的視盤RNFL、黃斑GCC厚度、視盤和黃斑的血管密度由高到低體現(xiàn)了中醫(yī)證型從肝經(jīng)實熱型到脾虛濕盛，再向肝腎陰虛證發(fā)展的趨勢，由此利用OCTA對視網(wǎng)膜血流的定量分析，實現(xiàn)了使POAG辯證分型更加客觀化和量化,為其診斷、治療、隨訪和探索中醫(yī)病因病機等提供了有力的幫助。此外，我們還評估了功能性視野參數(shù)和血管量變之間的相關性及其診斷能力，我們的研究結果與Yarmohammadi等[25]通過OCTA、SD-OCT、標準自動視野計(SAP)對正常人、疑似青光眼、青光眼進行研究得出血管密度與視野缺損程度之間有顯著的相關性這個結論一致。同時，我們的研究結果還發(fā)現(xiàn)視盤區(qū)血管密度與視野丟失的評價指標的相關性(r=0.591，P<0.01)更強于黃斑區(qū)血管密度(r=0.402，P<0.01)。因此，視盤區(qū)血管密度被認為是評估青光眼損害風險的一個有用參數(shù)。

綜上所述,POAG患者肝經(jīng)實熱型病程最短，血管密度最高，視神經(jīng)損害最輕，此證型患者眼壓最高，此階段中醫(yī)治療以疏肝清熱為主；肝腎陰虛分型中患者的病程最久，晚期青光眼患者最多，血管密度最低，此階段患者雖然眼壓得到控制，但是視功能損害較重，病情極難控制，以補益肝腎為主。本課題研究不足之處目前還屬于初步觀察階段，后期治療結果還需要進一步觀察追蹤，同時也需要補充大量臨床數(shù)據(jù)進一步完善本研究項目?？傊?OCTA檢測血管密度作為一個新型技術在中醫(yī)證型中評價指標的應用，證明中醫(yī)證候的客觀性和科學性，為該病的中醫(yī)辯證論治理論提供了有力的客觀依據(jù)。

1葛堅,王寧利.眼科學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社2015:259-261

2石翠翠,田慶梅,高延娥,等.中醫(yī)治療青光眼研究進展.遼寧中醫(yī)雜志2018；45(5):1109-1112

6中華人民共和國國家標準.中醫(yī)臨床診療術語.北京:中國標準出版社1997:30-31

7朱文鋒.證素辨證學.北京:人民衛(wèi)生出版社2008:88-158