陸 妍,戴麗麗,張景暉,景麗梅

0 引言

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)可因血管和纖維組織增生，導(dǎo)致玻璃體反復(fù)出血或視網(wǎng)膜牽拉脫離，是引起糖尿病患者失明的常見原因，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康和生活質(zhì)量[1]。PDR目前尚無針對性治療藥物，手術(shù)治療可有效改善患者視力，常用術(shù)式包括光凝以及玻璃體切割術(shù)等，其中激光治療起步較早，經(jīng)過多年發(fā)展，現(xiàn)已成為臨床常規(guī)治療方法，全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)對眼底出現(xiàn)新生血管患者療效肯定，但多次應(yīng)用也容易造成視網(wǎng)膜損害，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。大量研究表明，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等細(xì)胞因子在PDR發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，因此采用抗VEGF藥物輔助治療可能對減少治療后復(fù)發(fā)，改善預(yù)后具有一定效果[3]。本文主要研究PRP聯(lián)合雷珠單抗治療PDR療效以及對患者房水VEGF等表達(dá)水平的影響，旨在為尋找更合理的治療方案，提高PDR治療水平提供參考。

1 對象和方法

1.1對象選取2015-03/2017-03我院PDR患者76例76眼，根據(jù)治療方法不同分為PRP治療前行玻璃體腔注射雷珠單抗治療組(觀察組)和單純PRP治療組(對照組)，其中觀察組41例41眼，男18例、女23例，年齡34～67(平均57.36±8.42)歲，糖尿病病程4～13(平均6.47±1.28)a；對照組35例35眼，男16例、女19例，年齡36～68(平均56.73±8.09)歲，糖尿病病程4～12(平均6.71±1.32)a；兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合PDR診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)年齡≥18歲；(4)屈光間質(zhì)清晰；(5)患者及家屬知曉治療方案并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其它眼部疾?。?2)此前曾行PDR相關(guān)治療；(3)視網(wǎng)膜光凝治療史或玻璃體腔注射史；(4)玻璃體腔嚴(yán)重積血或視網(wǎng)膜脫離；(5)伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；(6)伴眼部外傷手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法所有患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷，觀察組患者光凝治療前7d開始給予雷珠單抗(10mg/mL)0.05mL玻璃體內(nèi)注射，方法如下：先常規(guī)應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液3d，然后以4g/L布比卡因行表面麻醉，消毒鋪巾、開瞼，穿刺放出房水0.05mL后于顳下角鞏膜緣后3.5mm處垂直進(jìn)針到玻璃體腔，緩慢注入雷珠單抗，完成后用棉簽壓迫進(jìn)針點(diǎn)2～3min，涂抹地塞米松眼膏，包扎并給予左氧氟沙星滴眼3d，監(jiān)測眼壓并關(guān)注有無眼部不適發(fā)生，注射7d后行造影檢查并根據(jù)結(jié)果開展PRP治療，具體方法為常規(guī)麻醉、散瞳后，放置廣角眼底接觸鏡，采用532nm氬綠激光治療儀于距黃斑中心凹750μm外作15°左右缺口的環(huán)形保護(hù)標(biāo)志，在標(biāo)志以外做“C”形激光，光斑強(qiáng)度1級，間距1～1.5個(gè)光斑，待黃斑水腫消退后自視盤邊緣1～1.5個(gè)視盤直徑開始向外行PRP，光斑直徑200～500μm，能量100～300mW，曝光時(shí)間200～300ms，間距100～150μm，曝光強(qiáng)度為Ⅱ～Ⅲ級光斑，具體根據(jù)患者病情而定，PRP按顳下、鼻下、顳上和鼻上分3～4次完成治療，每次間隔3～7d，每次光凝點(diǎn)數(shù)500～600個(gè)，共計(jì)2000～2400個(gè)，術(shù)后給予普拉洛芬滴眼液，4次/d，連用4d。對照組單純進(jìn)行PRP治療，方法同觀察組。

觀察指標(biāo)：(1)光斑數(shù)量、激光能量和能量密度：記錄兩組患者治療時(shí)所用激光能量和光斑數(shù)量，并計(jì)算能量密度=(能量×曝光時(shí)間)/覆蓋面積，其中覆蓋面積=光斑面積×光斑數(shù)量[6]。(2)最佳矯正視力(BCVA)：采用ETDRS視力表檢查兩組患者治療前及治療后1、3、6mo時(shí)BCVA水平。(3)黃斑中心凹厚度(CMT)：采用光學(xué)相干光斷層成像(OCT)檢查兩組患者治療前及治療后1、3、6mo時(shí)CMT變化。(4)分別于治療前和治療后1、3、6mo時(shí)采集兩組患者房水0.2mL，采用ELISA法(試劑盒購自南昌賽爾生物公司)檢測房水中VEGF、t-PA和PAI水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。(5)并發(fā)癥：采用眼底熒光造影(FFA)檢查兩組患者治療后黃斑水腫、視網(wǎng)膜滲出、玻璃體出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。(6)隨訪情況：隨訪兩組患者1a時(shí)間，記錄患者血糖控制效果及PDR復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療時(shí)光斑數(shù)量、激光能量和能量密度比較觀察組治療時(shí)光斑數(shù)量、激光能量和能量密度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療時(shí)光斑數(shù)量、激光能量和能量密度比較

注：觀察組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PRP治療；對照組：單純PRP治療。

2.2兩組患者治療前后BCVA比較兩組患者治療前后BCVA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.729，P組間<0.001，F(xiàn)時(shí)間=42.536，P時(shí)間<0.001，F(xiàn)交互=207.145，P交互<0.001)。治療后，兩組BCVA逐漸升高，組內(nèi)不同時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組同一時(shí)間BCVA高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后BCVA變化

注：觀察組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PRP治療；對照組：單純PRP治療。aP<0.05vs同組治療前；cP<0.05vs同組治療后1mo；eP<0.05vs同組治療后3mo。

2.3兩組患者治療前后CMT比較兩組患者治療前后CMT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=8.463，P組間<0.001，F(xiàn)時(shí)間=71.254，P時(shí)間<0.001，F(xiàn)交互=492.038，P交互<0.001)。治療后，兩組CMT逐漸降低，組內(nèi)不同時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組同一時(shí)間CMT低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后CMT變化

注：觀察組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PRP治療；對照組：單純PRP治療。aP<0.05vs同組治療前；cP<0.05vs同組治療后1mo；eP<0.05vs同組治療后3mo。

2.4兩組患者治療前后房水中VEGF、t-PA和PAI水平比較兩組患者治療前后房水VEGF、t-PA和PAI水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后，兩組房水VEGF、t-PA和PAI水平逐漸升高，但均低于術(shù)前，組內(nèi)不同時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組同一時(shí)間房水VEGF、t-PA和PAI水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后房水VEGF、t-PA和PAI水平比較

注：觀察組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PRP治療；對照組：單純PRP治療。aP<0.05vs同組治療前；cP<0.05vs同組治療后1mo；eP<0.05vs同組治療后3mo。

2.5兩組患者治療后6mo并發(fā)癥情況經(jīng)FFA檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后6mo內(nèi)出現(xiàn)黃斑水腫7眼(17%)，視網(wǎng)膜炎性滲出2眼(5%)；對照組發(fā)生黃斑水腫13眼(37%)，玻璃體腔出血1眼(3%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.914，P<0.05)，兩組患者并發(fā)癥給予對癥治療后均獲得緩解。

2.6兩組患者隨訪1a結(jié)果比較觀察組失訪2例，隨機(jī)血糖>11.1mmol/L者4例，其余35例患者中PDR復(fù)發(fā)2例(6%)；對照組失訪1例，隨機(jī)血糖>11.1mmol/L者3例，其余31例患者中復(fù)發(fā)5例(16%)，兩組術(shù)后1a復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.240)。

3 討論

DR是糖尿病患者主要并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為眼底微血管病變和視功能損害，根據(jù)病情進(jìn)展可分為非增殖性和增殖性兩種類型，其中PDR由于新血管和纖維增生，容易引起玻璃體脫離、出血或視網(wǎng)膜剝離而損害患者視功能，隨著糖尿病患者人數(shù)逐年增加，其發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢，現(xiàn)已成為目前世界范圍內(nèi)最常見的致盲性眼病之一，因此積極探尋PDR有效治療方法對提高其臨床療效，改善患者視力，促進(jìn)患者身心健康具有重要意義[7-8]。

PDR發(fā)生機(jī)制為糖尿病患者代謝紊亂誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生的一系列病理生理改變，包括凝血機(jī)制紊亂、激素分泌異常和視網(wǎng)膜新生血管形成等，許多新生血管因子和凝血因子參與了其發(fā)病和進(jìn)展過程，其中VEGF是目前所知與PDR關(guān)系最密切的細(xì)胞因子之一，在誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)新血管增生過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[9]。光凝是治療PDR傳統(tǒng)方法，其原理為利用光能破壞視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)，形成瘢痕組織，減少視網(wǎng)膜外層耗氧量，從而改善內(nèi)層缺血缺氧情況，并反饋性抑制VEGF產(chǎn)生，達(dá)到促進(jìn)新生血管消退，改善患者視力的效果，但反復(fù)應(yīng)用容易引起RPE層斷裂，Bruch膜破裂等并發(fā)癥，破壞視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能，造成患者視野缺損或光敏感度降低，因此現(xiàn)階段臨床治療PDR常同時(shí)應(yīng)用VEGF抑制劑雷珠單抗等藥物進(jìn)行輔助治療，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后[10-11]。本研究采用激光聯(lián)合雷珠單抗治療PDR，結(jié)果顯示聯(lián)合治療患者行光凝治療時(shí)所需光斑數(shù)量、激光能量和能量密度均明顯低于單純PRP治療患者，分析其原因?yàn)椴Ａw腔注射雷珠單抗可促進(jìn)新生血管消退，減輕視網(wǎng)膜水腫和滲出，為光凝治療創(chuàng)造條件，應(yīng)用相對較少的激光能量即可達(dá)到治療效果，表明雷珠單抗輔助治療有利于減輕激光對視網(wǎng)膜的損害，減少手術(shù)副作用和并發(fā)癥。

改善患者視功能是PDR治療最終目標(biāo)，本研究中觀察組患者治療后不同時(shí)間BCVA改善均優(yōu)于對照組，且CMT低于對照組，表明光凝聯(lián)合雷珠單抗治療能穩(wěn)定減輕患者黃斑水腫，改善患者視力，提升治療效果。研究顯示，VEGF除直接誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)新血管生成外，還能調(diào)節(jié)t-PA和PAI表達(dá)水平，促進(jìn)血管通透性增加和細(xì)胞外基質(zhì)降解，為新血管生成創(chuàng)造條件，同時(shí)t-PA和PAI動(dòng)態(tài)平衡破壞可導(dǎo)致視網(wǎng)膜微循環(huán)凝血狀態(tài)異常，增加微血管血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，加重視網(wǎng)膜缺血缺氧程度，從而反饋性上調(diào)VEGF表達(dá)水平，促進(jìn)PDR病情進(jìn)展[12]。本研究中兩組患者治療前房水VEGF、t-PA和PAI水平表達(dá)較國內(nèi)外研究報(bào)道的正常參考值范圍均顯著升高[13-14]，提示VEGF、t-PA和PAI異常表達(dá)和平衡紊亂是PDR發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制，而兩組患者治療后房水中VEGF、t-PA和PAI均呈先降低后升高的趨勢，是因?yàn)楣饽屠字閱慰咕芤种芕EGF表達(dá)，且在治療后1mo左右效果最強(qiáng)，但隨著時(shí)間推移，抑制作用逐漸減弱，房水VEGF、t-PA和PAI表達(dá)水平又呈回升趨勢，而觀察組治療后同一時(shí)間房水中VEGF、t-PA和PAI表達(dá)水平均明顯低于對照組，表明抑制VEGF表達(dá)是雷珠單抗和激光治療PDR的作用機(jī)制之一，且聯(lián)合治療效果更為明顯，這也是觀察組治療后BCVA和CMT改善效果更好的原因。本研究比較兩組患者治療并發(fā)癥顯示觀察組治療后黃斑水腫發(fā)生率為17%，較對照組37%明顯降低，表明雷珠單抗治療PDR可通過抑制VEGF阻止新血管生成并減輕血管滲漏，故而能減輕黃斑水腫和CMT，提升手術(shù)安全性，另外隨訪結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后1a PDR復(fù)發(fā)情況無明顯差異，其原因可能是雷珠單抗對PDR遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯影響，也可能為本研究樣本量較小，不足以體現(xiàn)差異，因此尚需后續(xù)更大樣本量的研究加以證實(shí)。

綜上所述，激光聯(lián)合雷珠單抗治療PDR能明顯降低房水中VEGF、t-PA和PAI表達(dá)水平，降低患者CMT，改善患者BCVA，同時(shí)聯(lián)合治療有利于減少激光治療時(shí)光斑數(shù)量、激光能量和能量密度，降低激光對視網(wǎng)膜損害。

3李冰.抗血管內(nèi)皮生長因子在輔助增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療中的應(yīng)用.中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志2017；35(1):87-92