李艷麗，楊程舒，徐一格，屈清榮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，河南 鄭州 450052)

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2018中國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位及第5位[1]。手術(shù)是結(jié)直腸腫瘤患者的主要治療手段，在手術(shù)過程中留置尿管可幫助暴露手術(shù)視野，避免對膀胱造成意外創(chuàng)傷[2]。但是導(dǎo)尿管作為異物也增加了患者的不適，在導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿過程中可能會引起尿路感染、漏尿、血尿、疼痛、引流不暢等不舒適癥狀[3]。結(jié)腸和直腸手術(shù)已被證明是尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。高齡(>65歲)的腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率顯著增高[5]。多達(dá)2/3的患者直腸切除術(shù)后，排尿功能障礙仍然是一個(gè)臨床問題[6]。研究結(jié)果顯示，患者對留置尿管各個(gè)階段的舒適度感受不同，留置尿管的舒適度會影響患者的就診體驗(yàn)及術(shù)后康復(fù)活動[7]，提高患者及醫(yī)護(hù)人員對留置尿管的關(guān)注度可使尿管相關(guān)性感染下降[8]。本研究采用質(zhì)性研究方法，對結(jié)直腸腫瘤手術(shù)留置尿管患者進(jìn)行訪談。本研究主要描述患者在留置尿管全過程的真實(shí)心理體驗(yàn)，為制定針對性的干預(yù)措施，提高患者的舒適度提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象通過醫(yī)院倫理委員會審批后，選取2019年8月至2019年9月在某三甲醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為結(jié)直腸腫瘤，并行手術(shù)治療；②年齡>18歲；③術(shù)前留置尿管。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病史；②溝通障礙、認(rèn)知障礙或有精神疾病史。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。按照資料飽和原則，最終確定樣本量為12例。12例患者中男7例，女5例；年齡33～73歲；術(shù)前病房留置尿管10例，手術(shù)室留置2例；結(jié)腸癌根治術(shù)4例，直腸癌根治術(shù)8例。

1.2 研究方法首先對具有研究生學(xué)歷的研究者進(jìn)行質(zhì)性研究的相關(guān)培訓(xùn)。本研究中采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法[9]。對符合條件的患者進(jìn)行訪談，訪談人數(shù)以信息“飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，共訪談12例患者。訪談前根據(jù)文獻(xiàn)回顧[3,10-13]、專家意見和前期量性研究結(jié)果編制訪談提綱。選擇5例患者進(jìn)行預(yù)訪談，刪除與研究目的相關(guān)性低的問題，最終確定4個(gè)基本訪談提綱和若干個(gè)輔助提綱。(1)從留置尿管開始至拔除尿管后的主觀感受；(2)對留置尿管所持的態(tài)度和心理要求；(3)患者在留置尿管期間想獲取哪些與尿管相關(guān)的信息；(4)患者對導(dǎo)尿管有哪些疑問或疑慮。

1.3 資料收集研究者在患者進(jìn)行留置尿管操作時(shí)、術(shù)后第2天、留置尿管拔除前、留置尿管拔除后進(jìn)行訪談。訪談前介紹本次訪談的目的及意義、主要內(nèi)容，患者知情同意后，對訪談過程進(jìn)行錄音，同時(shí)做好記錄。在安靜的診室進(jìn)行訪談，若患者術(shù)后活動不便，可取得患者同意后在病房進(jìn)行。資料收集與資料分析同步進(jìn)行，直到資料飽和、無新的主題出現(xiàn)。每次訪談時(shí)間為25～40 min。訪談過程中，訪談?wù)呤褂梅磫枴⒆穯?、重?fù)、總結(jié)和回應(yīng)等訪談技術(shù)，獲取最真實(shí)和深入的觀點(diǎn)和感受。

1.4 資料整理和分析訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為word文檔，并將文字資料進(jìn)行整理和完善。采用Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法對資料進(jìn)行分析，2名研究者對原始資料和資料的轉(zhuǎn)錄和整理進(jìn)行核查，獨(dú)立編碼，分類，并從中提煉主題，有不同意見時(shí)，通過小組討論達(dá)成共識。

2 結(jié)果

2.1 患者對留置尿管各個(gè)階段的舒適度感受不同(1)留置尿管操作時(shí)患者疼痛感明顯。本研究術(shù)前病房留置尿管的患者10例，手術(shù)室誘導(dǎo)麻醉后留置尿管2例。按照2017年修訂的基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)留置導(dǎo)尿操作流程進(jìn)行留置導(dǎo)尿的操作。留置尿管時(shí)患者疼痛感強(qiáng)烈，部分患者在留置尿管至手術(shù)前都有較為明顯的疼痛，活動時(shí)疼痛加劇。案例2：留置尿管前患者存在緊張、焦慮情緒，表示在留置尿管時(shí)有明顯的疼痛感。案例6：患者表示留置尿管時(shí)疼痛，活動使疼痛加劇，臥床休息可緩解。(2)術(shù)后留置尿管對患者的影響減弱?；颊呓?jīng)歷手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激后切口疼痛，其他引流管的影響弱化了尿管的不舒適性。案例1及案例10患者均表示在術(shù)后留置尿管舒適度降低，疼痛主要來源于腹部手術(shù)切口。(3)拔除留置尿管后患者舒適度提高。拔除留置尿管后，部分患者會出現(xiàn)排尿疼痛等尿道刺激癥，常自行緩解。減少攜帶的管道是疾病康復(fù)的階段性標(biāo)志，能夠增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，尿管拔除后，減少了尿管對患者泌尿系統(tǒng)的刺激，患者舒適度提高。案例5患者在拔除尿管時(shí)有短暫疼痛，隨著飲水量增加，多次排尿后，患者疼痛感逐漸消失。

2.2 攜帶尿管期間患者的需求(1)患者留置尿管時(shí)的心理需求。留置尿管是較為隱私的侵入型操作，且常在患者意識完全清醒時(shí)操作，由于相關(guān)知識認(rèn)知不足，患者心理緊張及不確定感強(qiáng)烈，主動向護(hù)士提出自己的訴求。案例12：留置尿管意味著手術(shù)即將開始，患者伴隨緊張及焦慮的情緒，選擇較為熟識的護(hù)士，增加患者的安全感?；颊邤y帶尿管期間，護(hù)士每天為患者擦洗會陰，一方面可以保持會陰部清潔，另一方面，便于觀察患者會陰部的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。會陰擦洗隱私性較強(qiáng)，部分患者希望可以由同性護(hù)士或照顧者進(jìn)行這項(xiàng)操作(案例3、6)。(2)患者及家屬對留置尿管相關(guān)護(hù)理知識的需求。由于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)解剖部位等因素，患者術(shù)后需要攜帶留置尿管3～7 d，照顧者在護(hù)理工作中有著重要作用，然而留置尿管的護(hù)理專業(yè)性較強(qiáng)，大部分照顧者僅能夠簡單記錄患者的尿量，不能夠完全掌握如何觀察尿液的顏色、性質(zhì)。案例1：對留置尿管相關(guān)知識不了解，患者攜帶管道，容易產(chǎn)生緊張情緒。(3)患者術(shù)后活動指導(dǎo)需求。活動對結(jié)直腸患者術(shù)后尤為重要，有助于患者盡早排氣，減少腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，但攜帶管道在一定程度上會限制患者的活動(案例3、7)。

3 討論

近年來，快速康復(fù)外科在臨床迅速展開，指出減少留置尿管的數(shù)量和時(shí)間，合理的圍手術(shù)期護(hù)理是促進(jìn)患者快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。長期留置尿管會使患者的舒適度下降，患者滿意度下降，與快速康復(fù)的理念相悖[8,14]。本研究中，大部分患者留置尿管時(shí)有明顯的疼痛感，男性患者較女性患者疼痛感更強(qiáng)烈。董靜等[15]研究指出，全麻誘導(dǎo)期留置導(dǎo)尿管可有效改善患者的尿道刺激癥狀，有利于減少蘇醒期躁動的發(fā)生和促進(jìn)術(shù)后排尿功能恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。目前，對于拔除尿管前是否需要間歇夾閉尿管，鍛煉膀胱功能尚有爭議。但對于短期留置尿管的患者，已有研究指出短期留置尿管拔管前夾閉訓(xùn)練舒適度低于自然引流拔管，且拔管前間歇夾閉尿管對于改善患者排尿功能的意義不大[16-17]。對于拔除尿管后的不適，應(yīng)與患者多溝通，指導(dǎo)患者在病情允許的情況下多飲水，采取轉(zhuǎn)移注意力等心理護(hù)理措施緩解患者的不適，必要時(shí)給予藥物治療。

大部分患者在此之前無留置尿管的經(jīng)歷，缺乏相關(guān)護(hù)理知識。患者術(shù)后可能攜帶其他管道，在活動、臥位、飲食、飲水等護(hù)理活動中，照顧者負(fù)擔(dān)重，且缺乏相關(guān)的專業(yè)知識，因此，護(hù)士對患者及照顧者的術(shù)后健康教育尤為重要。本研究顯示，患者及照顧者對護(hù)理行為的依從性尚可，但執(zhí)行準(zhǔn)確率不高。護(hù)士在指導(dǎo)患者體位改變或下床活動時(shí)，協(xié)助固定留置尿管后及集尿袋后，患者可能會自行改變留置尿管的固定位置。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)觀察患者病情變化，鼓勵(lì)患者多表達(dá)自己的感受，幫助患者認(rèn)識正確遵醫(yī)行為的重要性及必要性。健康教育結(jié)果受照顧者年齡、學(xué)歷、理解能力等多方面的影響[18]。護(hù)理人員應(yīng)制定個(gè)性化的健康教育方法，采用通俗易懂的語言對患者進(jìn)行相關(guān)知識的宣教，不斷強(qiáng)化并評估健康教育結(jié)果。在不同疾病階段，向患者準(zhǔn)確傳達(dá)相關(guān)的尿管護(hù)理知識。術(shù)前留置尿管時(shí)，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，幫助患者妥善固定留置尿管及集尿袋，協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者及照顧者術(shù)前注意事項(xiàng)。術(shù)后康復(fù)階段，應(yīng)告知照顧者如何傾倒尿液，簡單觀察尿量和尿液的性質(zhì)，以及在患者體位改變時(shí)固定尿管的方法。拔除尿管后，告知患者及時(shí)排尿，觀察是否出現(xiàn)血尿、尿意頻繁、排尿時(shí)疼痛、尿失禁、尿潴留等癥狀。

提高患者留置尿管的舒適度，減輕患者的痛苦是護(hù)理人員不斷追求的目標(biāo)。為患者提供舒適的操作環(huán)境，注意保護(hù)患者隱私，提高患者及照顧者對留置尿管的認(rèn)知，關(guān)注患者的心理體驗(yàn)，可以提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系。