楊金娥 李東雪 袁鵬英 張瑤 向浪

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺（氧合器）氧合后再輸回患者動(dòng)脈或靜脈的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí) 間[1～3]。目前ECMO 模式主要有兩種：靜脈-靜脈模式（V-V ECMO），靜脈-動(dòng)脈模式（V-A ECMO）。V-V ECMO可部分替代肺臟功能；V-A ECMO 不僅可支持肺臟功能，還可替代心臟功能[1]。我科室作為一家兒童?？漆t(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室，每年要收治眾多的兒童危重癥患者。我科運(yùn)用ECMO技術(shù)救治了11例兒童呼吸和心臟重癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2018年3～12月我科運(yùn)用ECMO技術(shù)救治了11例重癥兒童患者。年齡7個(gè)月～9歲；體重7.5～25.0kg；轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)數(shù)125～861h，11例總轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)數(shù)為3 219h。其中燈油中毒、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1例，流行性感冒（B型）、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1例；腺病毒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例；暴發(fā)性心肌炎1例。

1.2 治療方法10例患兒采取V-A 模式，置管位置為頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，1例采取VV-A 模式，置管位置為股動(dòng)脈、股靜脈和頸內(nèi)靜脈，均同時(shí)提供循環(huán)和呼吸支持。置管型號(hào)根據(jù)患兒的年齡和體重進(jìn)行選擇，置管均由胸外科醫(yī)生完成。

1.3 治療效果11例ECMO 患兒中撤離ECMO 病情好轉(zhuǎn)后出院7例，死亡4例，死因包括在換管過程中出現(xiàn)空氣栓塞死亡1例，合并顱內(nèi)出血，家屬放棄治療后死亡2例，因肺部情況無好轉(zhuǎn)，撤離ECMO 后病情進(jìn)一步加重死亡1例。

2 護(hù)理

2.1 ECMO管路管理 在置入ECMO 管路后，不管是經(jīng)頸部置管還是經(jīng)股置管，首先由外科醫(yī)生在導(dǎo)管穿刺皮膚處，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行外科縫線固定并用無菌紗布覆蓋，再用無菌手術(shù)膜進(jìn)行粘貼固定，最后用3M彈力固定膠帶將動(dòng)靜脈管路在病床上進(jìn)行二次固定，固定前要留出可供患兒翻身和移動(dòng)的管路長度。管床護(hù)士在患兒身體上做一個(gè)標(biāo)記，比如經(jīng)頸部置管的可以以外眼角為定位點(diǎn)，和管路之間做一條直線，然后在管路上用記號(hào)筆標(biāo)記一個(gè)位置，主管護(hù)士每班量取穿刺點(diǎn)至這個(gè)標(biāo)記的長度，并做好記錄，以觀察管路是否發(fā)生移位。每次換藥時(shí)主管護(hù)士要觀察管路置入的深度、置管處縫線是否在位以及置管處皮膚情況[4]。給患兒翻身前要先確認(rèn)管路的長度，由3 名護(hù)士來完成，一人站在頭部扶住ECMO管路，左右兩邊各站一人，由頭位的護(hù)士發(fā)出翻身指令，3 人同步完成。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（咪達(dá)唑侖0.1mg·kg-1·h-1）、鎮(zhèn)痛劑（芬太尼2mg·kg-1·min-1）和肌松劑（羅庫溴銨0.6mg·kg-1·h-1）持續(xù)靜脈泵入，使患兒處于安睡狀態(tài)，減輕患兒的不適感。此外，在征得家屬同意后可以使用約束帶對(duì)患兒雙上肢進(jìn)行保護(hù)性約束，以防患兒躁動(dòng)時(shí)將管路拔出。最后，要注意觀察是否出現(xiàn)抖管現(xiàn)象，當(dāng)管路引流不暢時(shí)，會(huì)出現(xiàn)抖管現(xiàn)象，此現(xiàn)象可能與患兒血容量不足、管路貼壁或者發(fā)生移位、患兒煩躁等有關(guān)，一旦發(fā)生需及時(shí)通知醫(yī)生，共同排除原因。本組11例均未發(fā)生管路脫出或者移位。

2.2 病情監(jiān)測按照科室制定的ECMO 參數(shù)登記表格，每小時(shí)記錄患兒生命體征，設(shè)置的氧濃度、氣流量、血流量、轉(zhuǎn)速、膜后壓力，根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)登記APTT 或者ACT值，觀察患兒的意識(shí)、瞳孔變化，在置入ECMO 管路前先建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測，實(shí)時(shí)監(jiān)測患兒血壓變化。每小時(shí)記錄尿量，并觀察顏色和量的變化。當(dāng)尿量顏色變深，甚至是茶褐色時(shí)，警惕溶血的發(fā)生，本組有2例發(fā)生溶血，均與患兒血容量不足、機(jī)器轉(zhuǎn)數(shù)過高有關(guān)，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)，循環(huán)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)數(shù)下調(diào)時(shí)，溶血情況隨之消失。如果患兒出現(xiàn)少尿甚至無尿，要警惕急性腎衰竭，根據(jù)病情需要，可聯(lián)合CRRT 進(jìn)行治療。本組共有3例在ECMO 運(yùn)行期間聯(lián)合CRRT 治療，治療時(shí)間為48～110h，CRRT 均運(yùn)轉(zhuǎn)順利，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.3 氣道護(hù)理ECMO治療期間采用保護(hù)性肺通氣策略，盡量降低機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置，減少機(jī)械性肺損傷和氧中毒的發(fā)生[5]?？梢愿鶕?jù)氣管插管型號(hào)選擇合適的密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，注意觀察痰液顏色、性狀以及量的變化，發(fā)生變化時(shí)及時(shí)與醫(yī)生溝通。當(dāng)痰液粘稠難以吸出時(shí)，由主管醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行開放式吸痰，以保證吸痰效果，減少對(duì)患兒的影響。避免將吸痰管插入鼻腔進(jìn)行吸痰，如果鼻腔內(nèi)有分泌物，可以將吸引管的前端放在鼻孔處進(jìn)行吸引，以防吸痰導(dǎo)致鼻黏膜損傷而發(fā)生鼻腔出血，不易止血。此外，根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和ECMO 參數(shù)。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行ECMO治療的患兒均存在發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)，在ECMO 運(yùn)行期間應(yīng)保持床單位的清潔和干燥，本組11例均使用賽膚潤涂抹易受壓部位，如背部、骶尾部、頭枕部、足跟和腳踝，在每天晨間護(hù)理后和每次交接班時(shí)各涂抹1次。使用防壓瘡墊，在不影響患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及ECMO 血流量的情況下，每2h 進(jìn)行1次翻身。做好口腔護(hù)理，每隔6h 用復(fù)方氯己定含漱液對(duì)患兒進(jìn)行口腔清潔，注意動(dòng)作輕柔，以防口腔黏膜損傷。

2.5 抗凝管理ECMO治療期間通常采用全身肝素化的抗凝方式，進(jìn)行抗凝治療時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT）值，以便及時(shí)調(diào)整肝素用量，預(yù)防血栓形成或出血[3]。在ECMO 管路置入后且準(zhǔn)備連接到動(dòng)靜脈回路前，給予患兒一個(gè)肝素首劑50U/kg，之后在ECMO 運(yùn)行期間持續(xù)靜脈泵入肝素每小時(shí)10～50U/kg，每小時(shí)監(jiān)測ACT值，每4h 監(jiān)測APTT值，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素用量，使ACT 維持在180～220s，有活動(dòng)性出血時(shí)將ACT 控制在140～ 160s[6]。為了不影響ACT 的結(jié)果，均從留置的動(dòng)脈測壓處抽取標(biāo)本，采取床邊測定，以便于及時(shí)觀察結(jié)果。本組11例均發(fā)生管路穿刺部位的出血，可能與外科醫(yī)生的置管方式有關(guān)，其中8例在置管后1 周內(nèi)均存在出血現(xiàn)象，3例在置管后3d 內(nèi)存在出血現(xiàn)象，還有1例出現(xiàn)了右側(cè)橈動(dòng)脈置管處的活動(dòng)性出血，出血量最高達(dá)1 000ml/d，采取腎上腺素紗塊加壓止血，凝血酶凍干粉棉球加壓止血，沙袋加壓止血等方式，效果均不好，最后只能拔除動(dòng)脈留置針，拔除后對(duì)穿刺口用無菌紗塊加壓止血30min。所以在ECMO 運(yùn)行期間，對(duì)于患兒凝血功能的控制非常重要。

2.6 預(yù)防并發(fā)癥進(jìn)行ECMO治療的患兒，身上留置的管道較多，一般有ECMO 動(dòng)靜脈管路、氣管導(dǎo)管、中心靜脈置管、動(dòng)脈置管、胃管、尿管等，有時(shí)可能還會(huì)有胸腔引流管或者腹腔引流管，做好這些管道的管理對(duì)預(yù)防感染的發(fā)生至關(guān)重要[2]。首先應(yīng)盡量將ECMO 患兒安置在單間病房，在ECMO 置管前清潔人員用2 000mg/L 的含氯消毒液對(duì)病房的環(huán)境進(jìn)行擦拭消毒，包括天花板、病房墻壁、地板、床邊的各種設(shè)備及儀器；其次在ECMO 運(yùn)行期間，減少人員走動(dòng)，清潔人員每日用500mg/L 的含氯消毒液對(duì)床單位進(jìn)行消毒，病房采用新風(fēng)系統(tǒng)保持空氣清潔，防止交叉感染；此外ECMO 管路預(yù)沖、穿刺置管以及各種有創(chuàng)穿刺操作均嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)密觀察各穿刺口有無出血或滲血現(xiàn)象，及時(shí)更換敷料[7]。

ECMO作為一種較新的輔助技術(shù)在國內(nèi)外迅速發(fā)展，促進(jìn)了急危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。ECMO可以提供循環(huán)呼吸支持，為肺臟和心臟的恢復(fù)爭取時(shí)間。但在臨床中應(yīng)用ECMO治療的患者病情都非常危重，而ECMO 專業(yè)技術(shù)強(qiáng)，臨床護(hù)理難度大，并發(fā)癥多，因此在ECMO 運(yùn)行期間應(yīng)密切監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，做好管道的固定與護(hù)理，重視并發(fā)癥的預(yù)防，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及預(yù)防感染的發(fā)生，是成功應(yīng)用ECMO治療的關(guān)鍵。在臨床治療過程中，不斷地總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以采取更加有效的護(hù)理措施和流程。