李董男

安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院(安徽 合肥 230038)

中國歷史上疫病頻發(fā)，據(jù)《中國古代疫病流行年表》記載，公元前674-1840年，中國古代有史志記載的疫病發(fā)生了998次。宋金時期疫病盛行，金元四大家根據(jù)各自臨床經(jīng)驗，對疫病的病因病機、辨證論治以及方劑藥物等進行了系統(tǒng)地研究。筆者從金元四大家理論出發(fā)，認為疫病從預(yù)防、治療到恢復的全過程，都需貫徹“扶正祛邪”的基本原則，以扶正為主，祛邪為輔，結(jié)合病程進行分期論治、辨證論治，調(diào)整扶正與祛邪的主次關(guān)系，重視顧護脾胃，謹慎使用寒涼藥物，防止藥邪損傷，現(xiàn)試析如下。

1 明確認識到疫病的傳染性

金元時期是中醫(yī)理論發(fā)展的重要時期，也是疫病學術(shù)形成與發(fā)展的重要時期[1]。金元四大家均注意到疫病的傳染性、流行性及溫熱性質(zhì)，對疫病概念進行了準確闡釋。劉完素對疫病的傳染性有明確的認識，在《傷寒標本心法類萃·卷上》專門設(shè)“傳染”篇，指出“傳染”就是熱性疫癘?。骸胺矀甙O之病，何以別之？蓋脈不浮者，傳染也。設(shè)若以熱藥解表，不惟不解，其病反甚而危殆矣?！敝赋鲆卟嵯竺黠@者不宜辛溫解表，而需使用辛寒、辛涼藥物。張從正認為溫熱病都是時氣為病，具有流行性?！度彘T事親·卷一·立諸時氣解利禁忌式三》篇中，指出廣義時氣包括溫病、熱病、瘧痢、傷寒、溫熱、中暑、伏熱、濕溫、溫疫等；《儒門事親·卷四·解利傷寒七》云：“傷寒、溫疫、時氣、冒風、中暑，俱四時不正之氣也?！盵2]李東垣親歷1232年的汴京大疫，曾于泰和二年(1202)創(chuàng)制普濟消毒飲以治療大頭瘟病，注重顧護人體正氣，提出了甘溫除大熱治法。朱丹溪指出瘟疫流行時，眾人病狀相似，為“天行時疫”，與天時有一定的關(guān)系?！兜は姆āぞ硪弧の烈呶?附大頭天行病)》：“瘟疫，眾人一般病者是，又謂之天行時疫。治有三法，宜補、宜散、宜降，熱甚者加童便三酒盅?！?/p>

2 疫病因正虛邪實而發(fā)病

金元四大家指出，疫病為天地不正之氣、非時之氣所致，還受到人體正氣盛衰及情志的影響?？偟膩碚f，疫病因正虛邪實而發(fā)病。

2.1邪秉天地而成張從正指出，疫病受天時、地理及患者體質(zhì)影響較大，需三因制宜。《儒門事親·卷一·立諸時氣解利禁忌式三》云：“凡解利傷寒，時氣疫疾，當先推天地寒暑之理，以人參之。南陲之地多熱，宜辛涼之劑解之；朔方之地多寒，宜辛溫之劑解之；午未之月多暑，宜辛涼解之；子丑之月多凍，宜辛溫解之；少壯氣實之人，宜辛涼解之；老耆氣衰之人，宜辛溫解之……如是之病，不可一概而用，偏熱寒涼及與辛溫，皆不知變通者。夫地有南北，時有寒暑，人有衰旺，脈有浮沉，劑有溫涼，服有多少，不可差玄。病人禁忌，不可不知。”

朱丹溪受劉完素、張從正、李東垣等影響，又見江南濕熱相火為病最多，而當時盛行的《局方》用辛燥藥偏多，因而特別重視濕熱的病證，提出“陽常有余，陰常不足”之說。三因制宜體現(xiàn)了中醫(yī)對疫病的核心認識。疫病源自天地不正之氣，受天地影響，故治療時也必須考慮天地自然的因素[3]。

2.2邪趁體虛而入金元醫(yī)家明確指出，疫病是否發(fā)病及發(fā)病輕重與患者的體質(zhì)有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出，“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。張從正指出，疫病發(fā)病受患者體質(zhì)影響。李東垣提出“火與元氣不兩立”，指出脾胃受損，元氣虛衰，則邪易趁虛而入，外感為標，內(nèi)傷為本，重視疫病發(fā)病的內(nèi)因。

朱丹溪指出冬季辛苦太過，腠理開泄，少陰腎精不藏，觸冒殺厲之氣、嚴寒之毒而成疫病。朱丹溪《脈因證治·卷上·傷寒》云：“房勞、辛苦之過，腠理開泄，少陰不藏，觸冒冬時殺厲之氣、嚴寒之毒。中而即病，曰傷寒；不即病，寒毒藏于肌膚之間，至春變?yōu)闇?，至夏變?yōu)闊岵　＝阅I水涸，春無以發(fā)生故也。皆熱不得發(fā)泄，郁于內(nèi)，遇感而發(fā)，雖曰傷寒，實為熱病。”[4]臨床上多用瀉火補水之法。

疫病發(fā)病中有內(nèi)因的重要影響，無虛則邪氣無由以入。此次新型冠狀病毒肺炎疫病，輕癥多，重癥少，重癥之人往往年齡較大，或有基礎(chǔ)性病癥，而年輕人感邪多較為輕微。這種情況，正與朱丹溪理論相合[5]。因此對老年人、妊娠期女性、偏頗體質(zhì)、易感人群以及有慢性基礎(chǔ)病者，在治療疫病時應(yīng)有所照顧。

2.3病因情志而甚“精神內(nèi)守，病安從來”患者的情志對健康狀態(tài)有重要影響。劉完素重視情志內(nèi)傷病機，提出了“五志過極皆為熱甚”的觀點。其云：“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也。若志過度，則勞傷本臟，凡五志所傷，皆熱也。”指出五志化火，各傷本臟，各有主病，更易影響心。而心火熱甚，又與腎水虛衰、水不制火、水火未濟有關(guān)?！靶幕馃嵘跄I水虛衰”則神志散亂，自言自語，妄見妄聞、如見鬼神，在治療上以瀉心火為主。張從正指出：“今代劉河間治五志，獨得言外之意，謂五志所發(fā)，皆從心造，故凡見喜、怒、悲、驚、思之證，皆以平心火為主?！眲⑼晁剡€提出“瀉實補衰”“養(yǎng)水瀉火”益腎水、降心火，達到水火既濟之狀態(tài)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》云：“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！币卟×餍兄畷r，人心躁動，清明被擾，神不內(nèi)守，病邪更易侵入人體，并造成更大危害。疫病患者常有焦慮恐懼情緒，可以將其理解為“情志之虛”，病邪趁虛而入、因虛而甚。《素問·上古天真論》指出，需“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”。

3 寒涼祛邪與顧脾扶正思路的比較

金元四大家在治療疫病時，深入探討了應(yīng)以祛邪為主還是扶正為主的問題，出現(xiàn)了一定的分歧。劉完素對火熱與寒濕諸邪互化、兼化有深入思考，善用寒涼治疫，在表之邪多以辛涼解表，在里之邪則用下法或清熱解毒法，表里同熱則用表里雙解之法，治疫以祛邪為主。李東垣則提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，認為疫病之本在于內(nèi)傷，倡導甘溫除熱之法，以甘溫藥補脾氣，甘苦寒藥瀉陰火，風藥升舉陽氣，治疫以扶正為主。

3.1劉完素寒涼祛邪劉完素特別重視運氣學說，獨取小運主氣，充分考慮了天時、地理對外感病發(fā)病的影響，這是在疫病診療中必須重視和借鑒的經(jīng)驗。

從病機來看，劉完素認為，濕邪和寒邪均可阻滯氣機，閉塞玄府，郁而化熱。熱象明顯者需使用辛寒、辛涼藥物解表，濕熱相摶的患者則應(yīng)以辛苦寒藥制之，祛濕散結(jié)，通利玄府，祛濕而不傷正。劉完素還重視情志因素，提出“五志過極皆為熱甚”。

面對疫病，首要需判斷此次疫病的屬性，屬風寒暑濕燥火的哪類或哪幾類，尤其是此次疫病侵襲人體之后，到底體現(xiàn)出溫熱屬性，還是寒涼屬性，屬于陽邪，還是陰邪[6]。

劉完素認為火熱可與諸邪兼化，如濕邪與火熱可互相轉(zhuǎn)化、相兼為害。劉完素指出，濕邪性凝滯，阻礙營衛(wèi)氣機運化，導致化熱生火，即“積濕成熱”。劉完素還指出，寒邪也會影響玄府通利，導致氣機郁閉而發(fā)熱?！秱备瘛ぞ碇小傇u·傷寒六經(jīng)傳受》云：“寒主閉藏則腠理閉密，陽氣怫郁不能通暢，怫然內(nèi)作，故身熱燥而無汗?！?/p>

對于濕熱相摶的患者，劉完素發(fā)展了《素問·至真要大論》“濕淫于內(nèi)，治以苦熱”的治療原則，強調(diào)“以辛苦寒藥制之，蓋以辛散結(jié)，而苦燥濕，以寒除熱”，祛濕散結(jié)，通利玄府，祛濕而不傷正，使熱退氣和而愈。張從正提出“風從火化，濕與燥兼”，強調(diào)治療時氣病當用劉完素辛涼之劑。

3.2李東垣顧脾扶正李東垣提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的脾胃論，指出“火與元氣不能兩立，一勝則一負”，提出陰火學說?！秲?nèi)外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》云：“既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡(luò)之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不能兩立，一勝則一負?！被鸱l(fā)病有兩種情況[7]：一是火伏于氣分，二是火伏于血分。陰火起于下焦胞絡(luò)，其成因是脾氣虛，濕氣下流，擾動相火，相火上沖，代心火主令，隨血脈流行全身，而出現(xiàn)全身發(fā)熱之癥。

李東垣指出，凡外感病皆有內(nèi)傷的基礎(chǔ)，體質(zhì)平和者，感邪亦不深，而重癥患者往往有體質(zhì)偏頗、脾胃虛衰、衛(wèi)氣不固、心腎不交等內(nèi)因。

李東垣明確指出，脾胃受損，元氣虛衰，則邪易趁虛而入，此時外感為標，內(nèi)傷才是根本！李東垣認為，在疫病中，患者脾胃內(nèi)傷情況較為明顯，因此扶正需貫穿于治療過程的始終，減少使用寒涼類藥物，疫病全程均需注意對患者脾胃元氣的顧護?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”必須保存人體正氣以對抗邪氣。

在治療上，李東垣提出了“甘溫升陽除熱”法，采用補中益氣湯、調(diào)中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯等。李東垣善用黃芪、人參、炙甘草等甘溫之品補脾氣，“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽”；黃連、黃芩、黃柏等甘苦寒藥瀉陰火，“甘寒以瀉其火則愈”，“以甘寒之劑瀉熱補氣”；升麻、柴胡、葛根、防風等助升陽、燥勝濕、解木郁，“瀉陰火，以諸風藥，升發(fā)陽氣，以滋肝陽之用，是令陽氣生，上出于陰分”。羅天益在此基礎(chǔ)上，擅長脾腎同補，創(chuàng)立寒病之三焦辨證，善用炮姜、半夏、炮附、草豆蔻、良姜、胡椒、山藥、山茱萸、杜仲、茴香及熟地黃等[8]。

當代人多有飲食不節(jié)、起居無常的問題，往往嗜食生冷、以酒為漿、醉以入房、熬夜娛樂，導致精神耗散、腎精不固，外強而中干。這種情況下，感受疫邪而成疾，需考慮補益肺脾之氣，用補法而非清熱解毒治法，扶助正氣以抗擊邪氣。《張氏醫(yī)通》指出：“又何以治非時寒疫，汗后熱不止？蓋時疫之發(fā)，必入傷中土，土主百骸，無分經(jīng)絡(luò)，毒氣流行，隨虛輒陷，最難叵測?！边@時，用補中之法，“各守其鄉(xiāng)，以斷邪氣復入之路”。

3.3朱丹溪寒溫同用朱丹溪綜合上述醫(yī)家學術(shù)，提出了治疫三法，擬定寒溫同用、清補兼施之法，善于運用惺惺散、人參生犀散等以補治表、寒溫同用的方劑，藥用大黃、黃芩、黃連、人參、桔梗、防風、蒼術(shù)、滑石、香附、人中黃等品?！督饏T鉤玄·卷第一·溫病》云：“(溫病)眾人病一般者是也。又謂之天行時疫。有三法：宜補、宜降、宜散。”

朱丹溪在疫病治療中，注意到病程中后期邪氣對津液的損傷，重視保存陰津，力倡“降陰火，補腎水”，以瀉火為主、補陰為輔，瀉火即所以保陰[9]。如《丹溪心法·卷一·火六》云：“有補陰即火自降，炒黃柏、生地黃之類?！幪撟C本難治，用四物湯加炒黃柏，降火補陰?！敝斓は嘤命S芩、黃連、梔子、黃柏等品，謂味苦性寒藥物“瀉火為補陰之功”，再配以當歸、白芍甘潤以保養(yǎng)陰精。

4 對金元醫(yī)家疫病治療思路的反思

金元諸家對扶正祛邪治療疫病思路的探討，對今天論治疫病有重要啟發(fā)意義。考慮到運氣環(huán)境、地理環(huán)境、飲食習慣、患者體質(zhì)、疫病性質(zhì)等因素，劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪所面對的主要是火熱類疫病，他們反對濫用《局方》溫燥藥的時弊，更多采用了偏寒涼的治療方案。面對不同的天時地理和疫情，現(xiàn)在不能照搬照套他們現(xiàn)成的經(jīng)驗，而是必須針對今天治療外感病苦寒清熱的時弊，吸納他們的創(chuàng)新思路，在治療疫病過程中，處理好扶正與祛邪的關(guān)系。

4.1治疫扶正祛邪為主現(xiàn)在治療疫病時，一般較多考慮祛邪，而忽視了扶正。李東垣指出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。參照李東垣脾胃論及陰火學說可知，此次新型冠狀病毒肺炎，肺臟、脾胃、腸、心、腎等皆會受邪，其中脾胃內(nèi)傷較為明顯，在治療過程中需重視扶正，尤其是顧護脾胃陽氣，減少寒涼類藥物尤其是抗生素的使用。重癥患者心、腎等多臟器受損，必須高度重視。

從疫病治法來看，扶正祛邪是貫穿疫病治療過程始終的綱領(lǐng)。需辨證思考，何時扶正，何時祛邪，何時扶正為主，何時祛邪為主[10]。在確定病因、病機的基礎(chǔ)上，需決策某次疫病總體治法以溫熱還是寒涼為主，是解表還是表里雙解，或者清熱解毒，以及能否施用甘溫治法。

4.2扶正祛邪結(jié)合分期扶正祛邪法必須結(jié)合病程，仔細研判病勢，充分考慮正邪斗爭情況，進行分期辨證治療。筆者認為，疫病預(yù)防或觀察期，應(yīng)以扶正為主，注意調(diào)理體質(zhì)的偏頗；疫病的初起階段，多以祛邪為主，兼顧扶正，此次新型冠狀病毒肺炎應(yīng)以溫散為主，不宜過用苦寒；危重期，當大劑挽救，以扶正為主，解毒為輔；恢復期當補氣養(yǎng)陰為主，防復為輔。在疫病治療中，應(yīng)以扶正祛邪為首要原則，貫穿整個治療過程，不能一味考慮祛邪，而忽略扶正。

4.3謹慎運用寒涼藥物金元四家針對當時火熱病較多的運氣環(huán)境，以及過用《局方》溫燥藥的時弊，創(chuàng)造性提出了寒涼治疫的基本思路，用寒涼治法較多。

自劉完素倡導寒涼治疫思路之后，溫病學家對此大為闡發(fā)，提出“衛(wèi)氣營血辨證”和“溫病三焦辨證”，以寒涼藥物治疫成為社會風尚，影響至今。目前不僅西醫(yī)治療傳染病時用藥偏于寒涼，甚至部分中醫(yī)專家也較多推薦寒涼類藥物，在臨床上治療外感熱病，多施以苦寒清熱之法，連普通民眾也迷信雙黃連、板藍根等制劑。學習歷代諸家包括金元四家治疫，是學習其疫病診療思路，而絕非套用其成法?，F(xiàn)階段治療疫病過用清熱解毒之法，濫用寒涼藥物，背離了中醫(yī)辨證論治基本原則，值得認真反思！

此次新型冠狀病毒肺炎屬于寒濕疫，內(nèi)有伏燥，不可簡單套用常規(guī)溫病治法，過用寒涼之品，更適用張仲景《傷寒論》之法。如《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》推薦的清肺排毒湯，為麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯、小柴胡湯的組合。此外，可參考李東垣思路，注意顧護正氣，達邪外出。

4.4調(diào)養(yǎng)防止藥邪傷胃李東垣認為，汴京大疫亦為內(nèi)傷胃氣之后，為藥所害，其云：“此百萬人豈俱感風寒外傷者耶？大抵人在圍城中，飲食不節(jié)，及勞役所傷，不待言而知。由其朝饑暮飽，起居不時，寒溫失所，動經(jīng)三兩月，胃氣虧之久矣。……蓋初非傷寒，以調(diào)治差誤，變而似真?zhèn)C，皆藥之罪也?！盵11]羅天益總結(jié)認為：其一藥不對證，“藥用之無據(jù)，反為氣賊”；其二劑量過大，損傷正氣，“此非藥之罪，乃失其約量之過也”(《衛(wèi)生寶鑒·方成弗約之失》)：其三療程過長，“妄以大毒之劑下之太過，數(shù)日之間，使人殞身喪命?！?《衛(wèi)生寶鑒·汗多亡陽》)

在疫病治療中，應(yīng)避免濫用抗生素?？股囟酁楹疀鲋?，易傷脾胃。如此次新冠肺炎疫病，扶正是第一要務(wù)，扶正不會斂邪，扶正方可驅(qū)邪，人參敗毒散一類扶助正氣、祛除寒濕的方藥是可以考慮運用的。

還需注意，重視調(diào)養(yǎng)不等于暴飲暴食，而需做到食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞。敬畏自然，敬畏生命。謹記《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的寶貴智慧，做到法則天地、逆從陰陽、分別四時，從而達到形體不敝、精神不散的狀態(tài)。

4.5結(jié)合治未病的思路治療疫病西方醫(yī)學面對突發(fā)疫情時，短時間內(nèi)難以篩選或研發(fā)出特效藥物，開發(fā)疫苗也需要較長周期，具有一定遲滯性，他們也不提倡服用藥物方式預(yù)防疫病。

筆者認為，中醫(yī)預(yù)防疫病是有價值的。前已論及，金元諸家認為邪因體虛而入?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》指出，“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。防疫，要避開邪氣，亦需增強正氣。除了隔離之外，用藥物、針灸、導引等方式，增強人體患者抵抗力，調(diào)整偏頗體質(zhì)，做到精神內(nèi)守，是符合中醫(yī)治未病原則的預(yù)防方式。

中醫(yī)擅長“治未病”，未病先防，既病防變，愈后防復。但是中醫(yī)在預(yù)防疫病方面的作用，往往被人忽視。人體體質(zhì)是疫病發(fā)病的內(nèi)因。首先，中醫(yī)可以增強患者體質(zhì)，增強衛(wèi)外之氣，調(diào)整偏頗體質(zhì)，抵御疫邪入侵。其次，中醫(yī)可以在患者輕微感邪時，及時祛邪外出，減少發(fā)病。再次，在疫病病程中辨證施用中醫(yī)療法，可以減輕癥狀，避免病情惡化。最后，在疫病恢復期，中醫(yī)可以調(diào)整患者氣陰兩虛、陰陽偏頗的狀態(tài)，加快患者的痊愈，減少后遺癥。筆者認為，疫病預(yù)防或觀察期，應(yīng)以扶正為主，注意調(diào)理體質(zhì)的偏頗，通過服藥、針灸、導引等方式，增強對氣候急劇變化的適應(yīng)力。

筆者以為，“上工治未病”，坐視病情轉(zhuǎn)危，何不充分使用中醫(yī)療法？不只是疫病，一些慢性疾病如果能早用中醫(yī)，用好中醫(yī)，就不至于發(fā)展成危重。中醫(yī)的“治未病”方法，可以很好解決西醫(yī)面對病毒性疾病的滯后性問題，在疫病的預(yù)防、阻斷、調(diào)攝、恢復方面，均可發(fā)揮重要作用。

5 結(jié)語

數(shù)千年來，中醫(yī)在疫病防治方面積累了豐富經(jīng)驗，其治未病和辨證論治的基本理念在疫病防治中有重要價值，可以應(yīng)對疫情快速蔓延的特點，又可較好彌補西醫(yī)在特效藥物和疫苗研發(fā)上的滯后性。但在過去很長的一個時間段內(nèi)，普通民眾甚至醫(yī)療界認為中醫(yī)只能治療慢性病，中醫(yī)在臨床上失去了外感病診療的機會，在科研中也忽略了外感病這一部分。

總的來看，金元時期諸家對疫病的傳染性和危重性有清醒的認識，能夠準確判斷疫病的病性、病機、病位，并結(jié)合疫病產(chǎn)生的天時、地理及患者體質(zhì)情況，以扶正祛邪治法為核心，劉完素倡導寒涼祛邪，張從正三因制宜，李東垣擅長顧護脾胃、扶助正氣、甘溫除熱，朱丹溪則寒溫同用，治療時謹慎運用寒涼藥物，防止藥邪傷胃，結(jié)合治未病思路，發(fā)展中醫(yī)疫病診療體系。對今天防治疫病，三因制宜，分期辨證，謹察病機，隨證施治，仍有重要的啟發(fā)意義。