馮連彩 于桂芹

結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)是導(dǎo)致結(jié)核病的病原體，其能夠感染身體的幾乎每個(gè)器官，包括皮膚。最常見的3種皮膚結(jié)核是疣狀皮膚結(jié)核(tuberculosis verrucosa cutis,TBVC)、尋常狼瘡(lupus vulgaris,LV)和瘰疬性皮膚結(jié)核[1]。尋常狼瘡是皮膚結(jié)核較為常見的一種，臨床易與各種皮膚疾病混淆，且病情遷延不愈，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，患者反復(fù)求醫(yī)，常被誤診誤治，給患者造成極大痛苦。日照市結(jié)核病防治所2018年接診1例以左側(cè)乳房尋常狼瘡為主要表現(xiàn)的皮膚結(jié)核，隨訪觀察6個(gè)月，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

患者，女，65歲。發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊及皮膚紅斑20年，右耳后、右面頰、右上肢、腹部、右腳踝部結(jié)節(jié)及皮膚紅斑5年?；颊哂?998年7月無誘因出現(xiàn)左側(cè)乳房皮下黃豆粒大小結(jié)節(jié)，皮膚顏色無改變，伴瘙癢，以為是蚊蟲叮咬；結(jié)節(jié)逐漸增大，出現(xiàn)破潰并滲液，為稀薄液體。診所醫(yī)生給予相應(yīng)治療后，破潰部位愈合，但皮下結(jié)節(jié)增大，局部皮膚呈暗紅色改變，瘙癢明顯。2003年3月在日照市皮膚病醫(yī)院就診，診為慢性濕疹。涂片鏡檢未找到病原菌，按照濕疹治療，病情加重，皮下結(jié)節(jié)及暗紅色皮膚范圍逐漸擴(kuò)大，患者停藥，僅用鹽水清洗止癢；2013年5月患者右耳后、右面頰上部、左上肢、腹部及右腳踝外側(cè)也先后出現(xiàn)類似結(jié)節(jié)，開始皮膚無顏色改變，因瘙癢患者自行給予拔罐、搔抓后出現(xiàn)暗紅色丘疹，邊界清，丘疹基礎(chǔ)上可見小結(jié)節(jié)，觸診較軟。2018年10月到北京多家醫(yī)院乳腺科、皮膚科就診，通過皮膚活檢診斷為尋常狼瘡，回當(dāng)?shù)剡M(jìn)行抗結(jié)核藥品治療?；颊叱錾谕?，在東北生活20年后，回到日照長(zhǎng)期定居。無高血壓、糖尿病及肺結(jié)核病史。體檢：體溫 36.5 ℃；脈搏70次/min；呼吸頻率12次/min；血壓 135/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可，全身皮膚黏膜無黃染，右耳后、右面頰各見一片狀暗紅色丘疹，表面有鱗屑(圖1)。左乳房皮膚表面可見大片暗紅色皮疹，邊緣形態(tài)不規(guī)則。皮疹中間部分呈現(xiàn)條索狀萎縮性瘢痕樣損害。乳頭結(jié)構(gòu)消失，乳暈不明顯。乳房?jī)?nèi)下象限處可見密集果醬色丘疹及結(jié)節(jié)，表面有少量干燥鱗屑，不易刮除(圖2)。右上肢肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)靠下方可見環(huán)形凸起暗紅色皮膚結(jié)節(jié)(圖3)。右下腹部和右踝關(guān)節(jié)外側(cè)可見類似結(jié)節(jié)。余未見明顯異常。輔助檢查：2018年12月11日胸部CT顯示雙肺紋理增強(qiáng)，右肺下葉結(jié)節(jié)狀高密度影(考慮良性，隨訪)。2018年12月13日乳腺鉬靶X線攝影：雙乳增生樣改變，左乳鈣化，左乳頭后方局部密度增高(圖4，5)。2018年12月21日皮膚鏡檢查：紅色背景，散在鱗屑，可見粗大線狀及分枝狀血管擴(kuò)張，局部可見白色條紋，考慮腫瘤相關(guān)性改變？建議結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。2019年1月13日結(jié)核抗體檢測(cè)陰性。2019年1月4日皮膚活檢病理報(bào)告：表皮萎縮，真皮淺中層大小不等結(jié)核樣結(jié)節(jié)，由多核巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞組成，周邊淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合尋常狼瘡(圖6)。2019年1月17日乳腺彩色超聲檢查：雙乳導(dǎo)管擴(kuò)張，左乳皮膚增厚?；颊咿D(zhuǎn)我所后行γ-干擾素釋放試驗(yàn)(酶聯(lián)免疫法ELISA)檢查陽性。給予利福噴丁0.45 g/次，2次/周，口服；異煙肼0.3 g/次，1次/d，口服；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺 0.75 g/次，2次/d，口服；抗結(jié)核藥品治療2個(gè)月后患者出現(xiàn)視力下降，遂停用乙胺丁醇。3個(gè)月后停用吡嗪酰胺(強(qiáng)化期3個(gè)月)，僅使用利福平和異煙肼治療?？菇Y(jié)核藥品治療6個(gè)月后患者自訴皮膚顏色變淺，結(jié)節(jié)變小，皮膚變軟，效果顯著(圖7～9)。

討 論

尋常狼瘡是由結(jié)核分枝桿菌或牛分枝桿菌感染引起的最常見的皮膚結(jié)核。尋常狼瘡是皮膚結(jié)核最常見的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，可表現(xiàn)為丘疹樣、結(jié)節(jié)狀、斑塊狀、潰瘍性、贅生物狀和腫塊狀。尋常狼瘡?fù)ǔＦ鹪从诜谓Y(jié)核的一個(gè)潛在病灶，通常位于骨、關(guān)節(jié)或淋巴結(jié)中，通過血行或淋巴播散而發(fā)生；也可以在外源性接種后或作為卡介苗的并發(fā)癥出現(xiàn)[2]。

筆者通過查找“尋常狼瘡”近20年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，能查到具體部位、年齡、病程的共有47例；中位年齡43歲(12～78歲)，男∶女=19∶28，中位病程16年；發(fā)生部位：面頸部35例，胸部4例，臀部2例，四肢6例；PPD強(qiáng)陽性率50%左右；皮膚病理檢查抗酸桿菌陽性1例；2例有外傷或燙傷史[3-4]。從以上文獻(xiàn)可見，尋常狼瘡好發(fā)于女性，多見于頭面部和頸部，其次是胸部、臀部及四肢；國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)顯示，頭頸部是最常見的感染部位，而四肢的發(fā)生率較低，軀干和頭皮很少受累[5]。同時(shí)皮膚結(jié)核一般好發(fā)于中等免疫力的患者，PPD強(qiáng)陽性率較高。

尋常狼瘡的另一個(gè)特點(diǎn)是病程緩慢，可達(dá)多年甚至幾十年，病變生長(zhǎng)緩慢而穩(wěn)定，有報(bào)道誤診達(dá)48年之久[6]。本例患者病程長(zhǎng)達(dá)20余年，誤診為濕疹等皮膚病。大部分皮膚結(jié)核首診科室是皮膚科，而由于尋常狼瘡臨床癥狀不典型，導(dǎo)致本病誤診率較高。對(duì)這一類的皮膚病變，當(dāng)經(jīng)過臨床治療沒有效果，病情反復(fù)遷延加重，玻片壓診試驗(yàn)可見蘋果醬色結(jié)節(jié)(尋常狼瘡的一個(gè)典型表現(xiàn))[7]，應(yīng)當(dāng)考慮到本病的可能。加強(qiáng)皮膚科醫(yī)師對(duì)皮膚結(jié)核的認(rèn)識(shí)，早期進(jìn)行病理活檢是避免長(zhǎng)期誤診的主要措施。

尋常狼瘡的病理與肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核的病理類似，結(jié)核的典型組織病理學(xué)表現(xiàn)是由上皮樣組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞包圍的朗漢斯型巨細(xì)胞組成。組織標(biāo)本行PCR檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA呈陽性[8]。

只要遵循抗結(jié)核藥品治療的基本原則，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煿芾?，幾?00%的新發(fā)患者都可以治愈。適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療、正確的用藥劑量和足夠療程進(jìn)行抗結(jié)核藥品治療，是防止細(xì)菌持續(xù)存在和產(chǎn)生耐藥性的基本原則。