于穎 朱玉琴 王燕 朱穎逸 呂偉波

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203；2.上海市浦東新區(qū)唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，上海 201210)

國際糖尿病聯(lián)盟(International diabetes federation，IDF)最新數(shù)據(jù)指出[1]，我國成人糖尿病患病率呈不斷上升趨勢。隨著居民生活水平提高，勞動強(qiáng)度降低，久坐等不良生活方式增多，糖尿病患者糖代謝紊亂加重，肌少癥(Sarcopenia)等并發(fā)癥風(fēng)險增加[2]。糖尿病患者并發(fā)肌少癥會導(dǎo)致胰島素抵抗加重，殘疾和死亡風(fēng)險增加，醫(yī)療費(fèi)用和社會成本增多，是許多國家普遍存在的公共問題[3]。運(yùn)動是糖尿病的重要防治措施，在糾正糖尿病并發(fā)癥危險因素、改善糖脂代謝和體能狀況，以及降低死亡率等方面獲益確切[4-5]。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練(Progressive resistance training，PRT)對2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者糖脂代謝的改善作用已得到認(rèn)可[6]，且在延緩骨骼肌減少、增加肌力等方面作用不容忽視[7]。但目前我國糖尿病患者開展的PRT相對較少，且存在干預(yù)方法上的局限性，如漸進(jìn)性方法和運(yùn)動時機(jī)不明確、干預(yù)強(qiáng)度模糊、樣本量少，使得糖尿病的PRT干預(yù)尚未得到廣泛認(rèn)可。因此，本研究將T2DM漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的運(yùn)動處方和主要作用進(jìn)行梳理，提出糖尿病患者抗阻訓(xùn)練干預(yù)領(lǐng)域亟待探索的問題，以期為糖尿病患者防治肌少癥構(gòu)建漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動處方提供參考。

1 糖尿病與肌少癥的關(guān)系

肌少癥是一種以體能狀況、骨骼肌量和肌力等隨著年齡增長而逐漸減退為臨床特征的老年綜合征[8]。目前肌少癥的發(fā)病機(jī)制處于探索中，已有證據(jù)[9]表明與糖尿病密切相關(guān)。糖尿病患者糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗加重，引起肌蛋白降解增多而合成減少，導(dǎo)致骨骼肌減少，進(jìn)而影響體能表現(xiàn)，加重老年人衰弱[10]；隨著骨骼肌量減少和肌力下降，胰島素受體數(shù)量減少，胰島素敏感性降低，肌肉對血源性葡萄糖的利用下降，易誘發(fā)胰島素抵抗，糖耐量受損，進(jìn)一步加重糖代謝紊亂[11]。肌少癥的診斷尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前根據(jù)地區(qū)的不同有相應(yīng)的組織給予對應(yīng)的診斷建議。亞洲肌少癥工作組[8]于2020年發(fā)布了適合亞洲人群的新版肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：若使用雙能X線吸收法(Dual-energy x-ray absorptiometry,DXA)測定骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index，SMI)男性<7.0，女性<5.4，或用多頻生物電阻抗法(Bioelectrical impedance analysis,BIA)測定SMI男性<7.0，女性<5.7時為骨骼肌量減少；同時合并肌力減弱(男性<28.0 kg，女性<18.0 kg)和(或)步速減慢(<1 m/s)，可診斷為肌少癥。鑒于糖尿病合并肌少癥會給患者(尤其是老年人)帶來嚴(yán)重的不良后果，需早期進(jìn)行篩查并防治，除膳食補(bǔ)充和生活方式調(diào)整外，還應(yīng)積極開展抗阻訓(xùn)練。

2 漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練在糖尿病中的應(yīng)用

漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練是指在以身體克服阻力進(jìn)行力量訓(xùn)練時，逐漸增加運(yùn)動負(fù)荷，刺激肌肉產(chǎn)生連續(xù)適應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)骨骼肌量增長、肌力和耐力增加的訓(xùn)練形式[12]。漸進(jìn)性的方法有多種，如練習(xí)復(fù)雜性的提高，或?qū)ψ枇ω?fù)荷、訓(xùn)練組數(shù)、每組的訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練頻率的增加等。PRT最大的優(yōu)勢在于運(yùn)動負(fù)荷隨著練習(xí)者肌力增加而逐漸增加，訓(xùn)練的難度也由易到難逐漸過度，易于被練習(xí)者掌握并堅(jiān)持，也滿足運(yùn)動處方中的周期性原則，避免因患者長期對同樣的運(yùn)動負(fù)荷產(chǎn)生適應(yīng)而降低干預(yù)效果[13]。目前，糖尿病領(lǐng)域的大多數(shù)指南中[13-15]，均推薦糖尿病患者開展抗阻訓(xùn)練以調(diào)控糖脂代謝和增加骨骼肌量。運(yùn)動處方中的內(nèi)容主要包括：訓(xùn)練形式、強(qiáng)度、時機(jī)、持續(xù)時間及頻率等?；颊叩腜RT處方應(yīng)按照目前身體活動水平和患者的訓(xùn)練目的來設(shè)計(jì)，循序漸進(jìn)調(diào)整，逐漸增加運(yùn)動負(fù)荷。

2.1訓(xùn)練形式 漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練常見的訓(xùn)練形式主要包括運(yùn)用健身器械、啞鈴(杠鈴)、彈力帶，或自身重力進(jìn)行抗阻訓(xùn)練[13]。其中健身器械以健身館內(nèi)專業(yè)器械為主，較適合于中青年人群。另外，啞鈴和克服自身重力(如深蹲、俯臥撐)的抗阻訓(xùn)練方式也是中青年人群青睞的運(yùn)動形式。不同年齡人群可采用的抗阻訓(xùn)練方式應(yīng)有所區(qū)別，老年人群因關(guān)節(jié)功能退化等因素，在抗阻訓(xùn)練工具選擇上存在困難。部分運(yùn)動器械不易操控和調(diào)整阻力負(fù)荷，老年人使用不當(dāng)易增加心血管負(fù)擔(dān)[16]。彈力帶是一種柔性抗阻工具，具有便攜、易學(xué)的特點(diǎn)，不受年齡、場所等限制，是老年人抗阻訓(xùn)練中較為安全的工具[17]。彈力帶的阻力方向完全由拉力方向決定，阻力強(qiáng)度從零開始隨著被拉長長度逐漸增加，且被拉長的比例與骨骼肌伸長比例協(xié)調(diào)遞增[18]。因此，彈力帶訓(xùn)練時可以降低關(guān)節(jié)承受的壓力，有效避免運(yùn)動損傷，又能保證肌力訓(xùn)練的有效性。Thera-Band漸進(jìn)式彈性阻力訓(xùn)練帶，采用不同的顏色來區(qū)分不同大小的阻力負(fù)荷，可使訓(xùn)練者隨著肌力的增加，方便快捷地從一個低阻力負(fù)荷過度到下一個高阻力負(fù)荷，既積極反饋了訓(xùn)練效果，又增加了訓(xùn)練的激勵樂趣。

2.2運(yùn)動強(qiáng)度 抗阻訓(xùn)練處方中適宜的運(yùn)動強(qiáng)度是肌力增加關(guān)鍵因素，強(qiáng)度過大會造成運(yùn)動損傷，強(qiáng)度過低則訓(xùn)練效果不理想。因此在設(shè)計(jì)抗阻運(yùn)動處方前，應(yīng)對骨骼肌運(yùn)動能力進(jìn)行評估，確定運(yùn)動強(qiáng)度。常通過Borg主觀體力感覺分級(Rating of perceived exertion,RPE)[19]反映患者自我疲勞程度，以監(jiān)測運(yùn)動強(qiáng)度。該工具在運(yùn)動處方制定中應(yīng)用廣泛，缺點(diǎn)是易受個體主觀因素影響。RPE將自我感覺疲勞程度分為15個等級，從“完全沒有用力的感覺”遞增到“精疲力竭”，評分6～20分。RPE評分9～11表示“很輕松”～“較輕松”，運(yùn)動強(qiáng)度較低；12～14分表示“較輕松”～“有點(diǎn)累”，運(yùn)動強(qiáng)度中等；13～15分時“有點(diǎn)累”～“累”，運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到中高等。還可以通過評估目標(biāo)肌群一次能舉起的最大重量(One repetition maximum,1-RM)設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度，若某訓(xùn)練者1-RM為20 kg，按中等強(qiáng)度(50%1-RM)進(jìn)行運(yùn)動，應(yīng)選擇的阻力負(fù)荷為10 kg[13]。Lee等[20]指出，高強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練(80%～100%1-RM)可以作為老年2型糖尿病合并肌肉減少癥的治療策略。但Takenami等[21]采取低強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練就可以改善老年T2DM患者的血糖控制、有效增加骨骼肌量和肌力。國內(nèi)糖尿病相關(guān)指南[13-14]均推薦無抗阻訓(xùn)練禁忌證的患者，應(yīng)參加低等(30%1-RM)至中等強(qiáng)度(50%1-RM)抗阻運(yùn)動，并逐步增加至中高等強(qiáng)度(75%～80%1-RM)，可防止因增齡引起的肌少癥和靜息代謝率降低。

2.3運(yùn)動時間 每次運(yùn)動的持續(xù)時間與運(yùn)動強(qiáng)度共同影響運(yùn)動量的大小。運(yùn)動強(qiáng)度較大時，持續(xù)時間應(yīng)適當(dāng)縮短。對于年齡小、病癥輕、體能好的患者，可以采用中等以上強(qiáng)度配合短時間的訓(xùn)練；而老年人或體能較差的患者應(yīng)采用低或中等運(yùn)動強(qiáng)度配合持續(xù)時間長的訓(xùn)練方式較為適宜。運(yùn)動訓(xùn)練取得較為理想的效果與長期遵循運(yùn)動規(guī)律息息相關(guān)，多項(xiàng)研究表明[22-24]，老年T2DM改善骨骼肌質(zhì)量的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練周期為3～12月，運(yùn)動頻率為每周2～3次，運(yùn)動持續(xù)時間為30～60 min，多數(shù)研究在訓(xùn)練的前中期(約第3～9周)增加抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度。但不同研究對每次PRT運(yùn)動時間存在差異，需要進(jìn)一步研究?！吨袊悄虿∵\(yùn)動指南》[13]推薦糖尿病伴有并發(fā)癥的患者每次運(yùn)動持續(xù)時間為20～45 min，其中在每次運(yùn)動前應(yīng)先進(jìn)行5～10 min的熱身活動，以及在訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行至少5 min的拉伸放松訓(xùn)練。

2.4運(yùn)動頻率 目前糖尿病患者開展PRT的頻率相對統(tǒng)一[16,25]，與《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[14]中推薦一致，為不連續(xù)的抗阻訓(xùn)練(兩次訓(xùn)練間隔≥2 d)，每周進(jìn)行2～3次；運(yùn)動頻率還應(yīng)結(jié)合運(yùn)動量來制定，如果每次運(yùn)動量較大，則兩次運(yùn)動間隔1～2 d，但為了保持運(yùn)動促進(jìn)胰島素敏感性的效果，訓(xùn)練間隔最好不超過3 d。

2.5運(yùn)動時機(jī)和安全性 糖尿病患者抗阻訓(xùn)練的時機(jī)選擇尚未達(dá)成共識。研究[26]表明，餐后運(yùn)動可能是改善T2DM患者血糖控制的有效方法，建議T2DM患者在1 d中最豐盛的一餐后增加能量消耗。而Brinkmann等[27]將30例T2DM患者隨機(jī)分為早餐前空腹運(yùn)動組與早餐后運(yùn)動組，結(jié)果提示兩組體育鍛煉均可改善患者的身體素質(zhì)、身體成分及血糖調(diào)節(jié)，與空腹或進(jìn)食狀態(tài)無關(guān)。孟朝琳等[28]發(fā)現(xiàn)，晚餐后30 min運(yùn)動可降低即刻血糖，餐后60 min運(yùn)動對降糖作用的持續(xù)時間較長。而唐曉梅等[29]指出,T2DM患者在早餐后120 min和150 min運(yùn)動與早餐后90 min運(yùn)動相比降低血糖效果更明顯，考慮早餐后150 min運(yùn)動發(fā)生低血糖的風(fēng)險較高，推薦早餐后120 min運(yùn)動。T2DM患者選擇餐后開展PRT更為恰當(dāng)，為保證訓(xùn)練的安全性，還應(yīng)特別注意避開胰島素用藥或口服降糖藥發(fā)揮最大效應(yīng)時進(jìn)行運(yùn)動[30]，身邊應(yīng)備好快速補(bǔ)糖食物。今后可進(jìn)一步探索T2DM患者不同運(yùn)動時機(jī)對運(yùn)動效果的影響。

3 漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練對糖尿病合并肌少癥的干預(yù)效果

《中國糖尿病運(yùn)動指南》[13]中評價運(yùn)動效果主要從以下幾個方面：對糖尿病代謝指標(biāo)的影響、對骨骼肌功能、脂肪代謝、以及生活質(zhì)量和身心狀態(tài)的改善。

3.1漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練對糖脂代謝的調(diào)控作用 糖尿病患者血糖和血脂的合理調(diào)控對病程進(jìn)展和并發(fā)癥的預(yù)防有著重要意義。反映運(yùn)動改善代謝狀況的指標(biāo)主要有空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等血糖控制指標(biāo)，以及三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等血脂代謝指標(biāo)，其中HbA1c是評價糖尿病患者長期血糖控制情況的金指標(biāo)[14]。PRT通過對骨骼肌的訓(xùn)練，可促進(jìn)骨骼肌對葡萄糖的利用，提高糖尿病患者胰島素受體的敏感性，改善胰島素抵抗[31]。研究[6]證實(shí)，T2DM患者進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練在調(diào)控HbA1c、改善肌力方面效果顯著。Bacchi等[22]研究表明，PRT與有氧訓(xùn)練相似，可改善T2DM患者的HbA1c水平和提高胰島素敏感性，且PRT還具有減少腹部脂肪的作用。而Bweir等[32]發(fā)現(xiàn),PRT較有氧運(yùn)動更能降低患者HbA1c水平。因此，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練對T2DM患者血糖控制具有積極的影響，可為不能參加有氧運(yùn)動的患者提供一種有效的替代方法。隨著研究的進(jìn)一步開展，PRT對糖尿病患者的血脂調(diào)節(jié)作用逐漸被人們發(fā)現(xiàn)。Hangping等[33]將PRT應(yīng)用于老年T2DM患者中，結(jié)果表明PRT對血脂有顯著的調(diào)節(jié)作用?？棺栌?xùn)練可提高胰島素敏感性，調(diào)節(jié)糖脂代謝，降低糖尿病患者的心血管風(fēng)險[34]。以上研究提示，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練對糖尿病患者血糖、血脂均有積極作用。

3.2PRT對骨骼肌功能、肥胖控制作用 運(yùn)動對骨骼肌功能的改善主要表現(xiàn)在肌力增加、骨骼肌運(yùn)動能力增強(qiáng)、骨骼肌量增多等方面；同時，BMI、腰臀比、體脂率、內(nèi)臟脂肪含量等指標(biāo)常用來反映運(yùn)動對肥胖的調(diào)節(jié)作用，也是運(yùn)動降低糖尿病患者心腦血管、腎臟病變等并發(fā)癥風(fēng)險的重要依據(jù)。Takenami等[21]研究表明，通過16周的低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練可以有效改善老年T2DM患者的肌肉功能(增加骨骼肌量和肌力)。Hsieh等[35]對老年T2DM患者開展12周抗阻訓(xùn)練研究表明，PRT能夠促進(jìn)65歲以上T2DM患者的肌肉功能和減輕心臟代謝風(fēng)險。肥胖的糖尿病患者進(jìn)行規(guī)律抗阻運(yùn)動可以減少脂肪堆積，降低游離脂肪酸水平，進(jìn)而降低胰島素抵抗，增加瘦體質(zhì)量，增加胰島素敏感性，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[36]。Yan等[24]將105例糖尿病前期患者隨機(jī)分為漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練組、有氧訓(xùn)練組和對照組，訓(xùn)練組在經(jīng)歷為期12個月監(jiān)督下的訓(xùn)練后，通過CT監(jiān)測受試者內(nèi)臟脂肪組織和皮下脂肪組織，結(jié)果表明PRT和有氧訓(xùn)練均可有效減少糖尿病前期患者的腹部脂肪組織，更重要的是PRT較有氧訓(xùn)練更能有效增加肌肉質(zhì)量。綜上，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可以有效降低體脂率，改善身體成分，延緩骨骼肌衰減，降低糖尿病患者更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

3.3漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練對生活質(zhì)量、心理狀態(tài)的改善作用 糖尿病患者中老年人居多，常伴有活動能力下降、體育活動減少、久坐行為增加、心肺適應(yīng)性降低[36]，加之肌少癥伴有平衡能力下降，更容易出現(xiàn)跌倒和骨折等不良事件，加重老年人焦慮或抑郁癥狀，導(dǎo)致生存質(zhì)量明顯下降[37]。生活質(zhì)量指標(biāo)是糖尿病患者病情評價的重要指標(biāo)，運(yùn)動是T2DM患者生活質(zhì)量的保護(hù)因素[13]。研究[38]發(fā)現(xiàn)，PRT有助于提高糖尿病患者生活質(zhì)量，與有氧訓(xùn)練聯(lián)合的運(yùn)動方式在生活質(zhì)量方面可產(chǎn)生更大的益處。周春霞[25]對104例2型糖尿病合并肌少癥患者進(jìn)行的一項(xiàng)為期18周的(每周3次)研究表明，彈力帶抗阻運(yùn)動組與常規(guī)對照組相比，運(yùn)動組的血糖控制、骨骼肌量和生存質(zhì)量均得到了改善。運(yùn)動可改善患者的心理狀態(tài)、增強(qiáng)患者的自我效能和控制感。Putiri等[23]研究表明，PRT可能有助于減輕T2DM患者的壓力和改善抑郁，但PRT對抑郁癥狀改善的臨床意義需要更長的時間和更大的樣本量來驗(yàn)證。綜上，PRT可有效提高基礎(chǔ)代謝率，增強(qiáng)身體活動能力，改善T2DM患者的心理健康和生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

糖尿病并發(fā)肌少癥在老年人群中常見，隨著年齡增長和病程進(jìn)展，并發(fā)癥逐漸增多、身體機(jī)能逐漸減退，跌倒、骨折等意外風(fēng)險增大，加重老年人衰弱。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練能夠通過調(diào)控糖脂代謝、增加骨骼肌功能、降低體脂率等方式防治糖尿病相關(guān)性肌少癥，是一種新穎、高效的健康管理方法。然而目前國內(nèi)開展的情況相對較少，其原因一方面源于部分醫(yī)護(hù)人員對糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)時，缺乏抗阻訓(xùn)練的理論知識及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，主要針對有氧運(yùn)動展開健康宣教；另一方面源于患者教育與行為改變的脫節(jié)，訓(xùn)練效果的維持離不開患者較高的依從性，將訓(xùn)練列為日常生活習(xí)慣尤為重要。因此，護(hù)理人員要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，加強(qiáng)與康復(fù)醫(yī)學(xué)或運(yùn)動醫(yī)學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)取的合作交流，探索構(gòu)建一套有效且貼合實(shí)際的運(yùn)動方案并大力推行，給患者安全、實(shí)際的運(yùn)動建議，提高患者自我管理意識。