吉冰洋，閆姝潔，章曉華，侯曉彤

2019年9月，歐洲心胸外科學會（European As?sociation for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）、歐洲心胸麻醉學會（European Association of Cardiothorac?ic Anaesthesiology，EACTA）和歐洲心血管灌注委員會（European Board of Cardiovascular Perfusion，EB?CP）的質(zhì)量與結(jié)局委員會聯(lián)合制定并發(fā)布了《2019歐洲成人心臟手術(shù)心肺轉(zhuǎn)流指南》［1］。該指南是歐洲發(fā)布的第一個專門針對成人心臟手術(shù)心肺轉(zhuǎn)流的指南，羅列了100余條實用建議，涵蓋了心肺轉(zhuǎn)流的多個方面，包括教育培訓、部門管理、硬件耗材以及轉(zhuǎn)流前、中、后的臨床處理。心肺轉(zhuǎn)流溫度、抗凝及血液管理的內(nèi)容已在近期美國心胸外科學會（Society Cardiothoracic Surgery，STS）／心血管麻醉學會（Society Cardiovascular Anesthesia，SCA）／體外循環(huán)技術(shù)學會（America Society Extracorporeal Circulation Technolo?gy，AmSECT）聯(lián)合制定的心肺轉(zhuǎn)流溫度管理和抗凝管理指南、歐洲的心臟手術(shù)血液管理指南中闡述得很清楚，更多內(nèi)容可參考這三篇指南［2-4］。受篇幅所限，深低溫停循環(huán)及小兒心臟手術(shù)也未納入該指南中。而術(shù)后機械支持的部分以后可參考EACTS／EACTA／EBCP即將發(fā)布的機械輔助指南。

在此之前，大家比較熟悉的指南包括AmSECT制定的《心臟手術(shù)灌注的標準與指南》以及澳大利亞新西蘭心血管灌注師學會（Cardiovascular Perfu?sion Society in Australia and New Zealand，ASCVP）制定的《灌注師規(guī)范與指南》。與以上兩個指南相比，最新的歐洲指南涵蓋更多新理念、循證更為規(guī)范，也顯示了體外循環(huán)管理“從經(jīng)驗到循證”的轉(zhuǎn)化，而循證的下一步是“個體化”，“個體化”已在某幾條指南中有所體現(xiàn)。既往人們工作依賴于經(jīng)驗、喜好，而今后將更依賴于循證，并追求個體化精準治療。

該指南的討論與編寫依照EACTS制定的標準完成，指南針對每一個問題分別作概述、相關(guān)研究回顧循證及推薦，根據(jù)推薦等級和證據(jù)水平分別分級，思路清晰、言之有據(jù)，仔細閱讀可提高臨床水平、拓寬科研思路。在本文中，筆者將對該指南作以梳理，受篇幅所限，有所側(cè)重。

1 指南的分級

指南證據(jù)水平分A、B、C級。A級：證據(jù)來自多個隨機對照試驗或薈萃分析；B級：證據(jù)來自一個隨機對照試驗或大型非隨機試驗；C級：證據(jù)來自專家共識和／或小型研究、回顧性研究、數(shù)據(jù)庫。

推薦等級分為Ⅰ～Ⅲ級，Ⅰ級：普遍認為該措施有效，推薦應用；Ⅱ級：該措施有效性有爭議，Ⅱa級：較多證據(jù)支持其有效性，應考慮應用；Ⅱb級：較少證據(jù)支持其有效性，可考慮應用；Ⅲ級：普遍認為該措施無效，可能有害，不推薦應用。

2 教育培訓及管理

與美國和澳大利亞新西蘭指南一致，歐洲指南也把這一內(nèi)容放在第一部分，因為教育培訓和管理是保證臨床安全的前提。建議灌注師在有資質(zhì)的教育培訓單位完成正式培訓（ⅠC），通過技能和理論考核以獲得資格認證，并通過繼續(xù)教育、病例數(shù)量要求獲得繼續(xù)認證（ⅠC），肯定了模擬培訓的意義（Ⅱa C）。建議建立質(zhì)量管理體系（ⅠC），配備充分的人力、物力和資源（ⅠC），制定具體操作手冊（ⅠC）及錯誤報告分析系統(tǒng)（ⅠC）。

3 硬件

關(guān)于硬件的推薦同樣基于臨床安全保障，概括為加強監(jiān)測、有備無患、定期維護、質(zhì)量控制。

指南建議應用多種監(jiān)測手段保障心肺轉(zhuǎn)流安全，并在附件中列舉了患者、轉(zhuǎn)流和系統(tǒng)的監(jiān)測指標，其中指南列為Ⅰ級推薦的包括系統(tǒng)壓力監(jiān)測、氣泡監(jiān)測、儲血罐液面監(jiān)測、氧合器動脈出口溫度監(jiān)測、心肺轉(zhuǎn)流期間靜脈血氧飽和度和血細胞比容（hematocrit，HCT）持續(xù)監(jiān)測、動脈血氣間斷或持續(xù)監(jiān)測。另外近年來關(guān)于無創(chuàng)腦監(jiān)測的證據(jù)也越來越多，應用腦電指數(shù)監(jiān)測以降低術(shù)中知曉、應用近紅外光譜監(jiān)測（near-infrared spectroscopy，NIRS）以改善患者結(jié)局均被列為Ⅱb B級證據(jù)。

指南建議配備各種硬件及氣源的備用設(shè)備裝置（ⅠC），并定期維護（ⅠC）。質(zhì)量安全控制方面，建議高效及時地客觀報道、詳細記錄、合理分析所有心肺轉(zhuǎn)流相關(guān)不良事件（ⅠC）。建議采用自動數(shù)據(jù)收集電子系統(tǒng)（Ⅱa B），并收集相關(guān)數(shù)據(jù)上報臨床登記系統(tǒng)或數(shù)據(jù)庫，用于醫(yī)院或部門醫(yī)療質(zhì)量控制和改進（ⅠB）。

值得一提的是，指南中特別強調(diào)了變溫水箱相關(guān)奇美拉分支桿菌感染，奇美拉分支桿菌污染變溫水箱，并通過氣溶膠的形式進入手術(shù)區(qū)域引起患者感染，近期出現(xiàn)全球范圍的爆發(fā)，因其感染后起病隱匿、診斷難度較大，其發(fā)病率被低估。目前在國內(nèi)知曉率低、無上報機制，加之奇美拉分支桿菌鑒定難度大，尚不清楚國內(nèi)奇美拉分支桿菌感染的情況。未來有必要在國內(nèi)各中心開展對水箱奇美拉分支桿菌污染的篩查工作，并加強對水箱消毒、加強預防。指南中建議變溫水箱定期滅菌維護（ⅠC），并將變溫水箱置于手術(shù)室外，以預防變溫水箱相關(guān)手術(shù)區(qū)域空氣污染（ⅠC）。

4 耗材

心肺轉(zhuǎn)流耗材的選擇和應用基于提高生物相容性，減少凝血激活、減輕炎性反應、血液保護的目的。受價格因素的影響，一些指南推薦的耗材尚不能在國內(nèi)廣泛應用，比如離心泵和管路涂層技術(shù)。而對于升主動脈表面超聲技術(shù)、減少術(shù)中吸引和獨立回流室吸引處理心包縱膈引流血的技術(shù)，因?qū)ζ湔J識不足、國內(nèi)研究較少，在國內(nèi)應用也很有限，未來將做更多嘗試。

4.1 動靜脈插管 建議灌注師和術(shù)者在術(shù)前對動靜脈插管方式和尺寸取得共識，以保證靜脈回流和灌注流量滿足患者及手術(shù)需求（ⅠC）。升主動脈插管時可借助動脈表面超聲技術(shù)評估升主動脈斑塊，指導調(diào)整插管位置、方式，甚至改變手術(shù)方式，但改善神經(jīng)系統(tǒng)預后的證據(jù)不足，因此動脈表面超聲技術(shù)被指南作為Ⅱb B級推薦。

4.2 術(shù)中吸引與縱膈心包引流血 心臟手術(shù)中，心外吸引或心內(nèi)吸引將術(shù)野出血或心臟大血管內(nèi)的血液抽吸到回流室，吸引管產(chǎn)生的負壓和氣血表面的接觸會導致細胞激活促發(fā)炎性反應、增加溶血、產(chǎn)生微氣栓。另外，心包縱膈引流血（shed mediastinal blood，SMB）中的脂肪細胞和粒細胞也可引起炎性反應、影響凝血功能、導致血液破壞。近年一些關(guān)于減少術(shù)中吸引、心內(nèi)被動吸引、丟棄心包縱膈引流血、或者采用獨立回流室處理SMB后回輸?shù)难芯匡@示了其干預措施的有效性?；谶@些研究，指南建議減少右心吸引、避免左右心吸引管路進氣、采用獨立的SMB回流室（Ⅱa B）；應考慮丟棄 SMB（Ⅱa B），或者應考慮對縱膈心包引流血處理和過濾，以減少其輸入后不良影響（Ⅱa B）。但是，如果縱膈心包引流血較多，直接丟棄則患者失血過度，即使處理后回輸也存在血漿過度流失導致的凝血功能障礙，加之中國人群血容量少于歐美人群，有關(guān)SMB的指南是否適用于國內(nèi)患者依然存疑，還需要國內(nèi)開展試驗得出結(jié)論。

4.3 氧合器 建議首選微孔膜氧合器（ⅠB）。如轉(zhuǎn)流中應用揮發(fā)性麻醉劑，則不建議使用聚甲基戊烯膜氧合器（ⅢB），因為聚甲基戊烯對揮發(fā)性麻醉劑通過性差，經(jīng)患者肺吸入導致麻醉深度過深，而經(jīng)膜肺吸入易導致術(shù)中知曉。

4.4 血泵 盡管理論上離心泵較滾壓泵更具優(yōu)勢，并經(jīng)離體實驗驗證，但目前仍無明確證據(jù)表明應用離心泵可改善臨床預后?；诶碚?、離體實驗和少數(shù)陽性臨床研究，指南建議對預期長時間轉(zhuǎn)流的手術(shù)，可選擇離心泵（Ⅱa C）。

4.5 濾器與管路涂層 應用動脈微栓濾器可減少微栓（Ⅱb C），不推薦常規(guī)應用白細胞濾器（ⅢB），可考慮應用生物相容性涂層以減輕術(shù)后并發(fā)癥（Ⅱa B）。

5 心肺轉(zhuǎn)流前準備

指南建議對患者進行術(shù)前評估，并在裝機和心肺轉(zhuǎn)流開始前使用安全核查表（ⅠC）。指南附件中也列出了術(shù)前評估和安全核查表的內(nèi)容作參考。

6 心肺轉(zhuǎn)流期間

心肺轉(zhuǎn)流期間的管理目標包括維持接近正常生理的參數(shù)以獲得最佳的終末器官灌注、合適的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、維持良好的抗凝狀態(tài)。指南提出了具體的管理策略，以獲得良好的近期和遠期預后。

6.1 管路 微創(chuàng)體外循環(huán)（minimally invasive extra?corporeal circulation，MiECC）系統(tǒng)是對常規(guī)體外循環(huán)系統(tǒng)的改良，旨在提高生物相容性、減少血液破壞，其特征包括減少預充量、涂層、密閉系統(tǒng)、離心泵、SMB處理系統(tǒng)。從最初僅應用于冠狀動脈旁路移植手術(shù)，現(xiàn)在已幾乎適用于所有的心臟手術(shù)。一些研究顯示MiECC系統(tǒng)與常規(guī)體外循環(huán)系統(tǒng)相比，可減少失血、降低輸血率，但是對硬終點（如死亡率）的效果還缺乏有力依據(jù)?？傮w來看，指南認為可使用MiECC系統(tǒng)改善體外循環(huán)生物相容性（Ⅱa B），以減少失血、降低輸血率（Ⅱa B）。另外，指南也指出，常規(guī)系統(tǒng)可借鑒MiECC系統(tǒng)的設(shè)計：管路涂層、離心泵、獨立SMB回流室和密閉系統(tǒng)（Ⅱa C）。對于我們而言，這個推薦更有意義。市場因素以及MiECC系統(tǒng)的學習曲線限制了其在國內(nèi)普及，而在原有的常規(guī)體外循環(huán)系統(tǒng)技術(shù)上，減少預充、加強血液保護，將MiECC系統(tǒng)“本土化”更有廣泛應用的價值。

6.2 CO2吹氣 指南建議在體外循環(huán)系統(tǒng)裝機時，常規(guī)于預充前于管路內(nèi)CO2吹氣，以減少微氣栓（ⅠB）。有研究顯示CO2術(shù)野吹氣可減少心臟排氣時間，但是否有益于患者神經(jīng)認知結(jié)局仍然存在爭議。而且，CO2術(shù)野吹氣的方式同樣重要，無效的CO2吹氣方法可能僅能消除胸腔內(nèi)50%的空氣。指南僅將應用CO2術(shù)野吹氣列為Ⅱb推薦。

6.3 預充 體外循環(huán)系統(tǒng)預充液的選擇存在地區(qū)差異，對最佳預充方案尚無共識，歐洲的中心多首選晶體液，膠體液具有減輕液體滲出的作用，但是人工膠體存在缺點，最近一項系統(tǒng)評價顯示，羥乙基淀粉增加急性腎損傷發(fā)生率，故不推薦使用。而低分子右旋糖酐40的優(yōu)劣勢還有待大型研究探討。歐洲指南認為預充或轉(zhuǎn)流中應用新型低分子膠體不能減少出血和輸血（ⅢC）。有些中心預充液中加入甘露醇以期望降低急性腎損傷發(fā)生率，但無明確證據(jù)支持。

自體預充是減少預充量的方法，通過讓血液以順行或逆行的方式將管路中的液體置換到外部儲血裝置中實現(xiàn)。指南建議應用順行或逆行自體預充以減少輸血率（ⅠA）。

6.4 抗凝 傳統(tǒng)將活化凝血時間（activated clotting time，ACT）＞480 s作為心肺轉(zhuǎn)流的抗凝目標，但不同的測量方法有不同的閾值。對于生物涂層的系統(tǒng)甚至有研究顯示ACT 250 s也不增加血栓風險，ACT抗凝目標還有待研究。在肝素和魚精蛋白的應用上，指南建議個體化用藥，以減輕術(shù)后凝血功能異常和術(shù)后出血（Ⅱa B），如不采用肝素個體化用藥，建議定期監(jiān)測ACT，并依據(jù)ACT補充肝素（I C）。肝素或魚精蛋白禁忌的患者可應用比伐盧定（Ⅱa B）或阿加曲班（Ⅱb C）。有關(guān)抗凝的詳細推薦，可進一步參考STS／SCA／AmSECT聯(lián)合制定的心肺轉(zhuǎn)流抗凝管理指南。

6.5 電解質(zhì)與酸堿平衡 組織缺氧或電解質(zhì)紊亂可導致代謝性酸中毒，從而增加組織損傷和器官功能障礙的風險?；谌齻€隨機對照試驗，成人淺／中低溫心肺轉(zhuǎn)流血氣管理應用α穩(wěn)態(tài)策略有益于術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)及認知功能結(jié)局（Ⅱa B）。應維持pH值正常范圍（7.35～7.45），避免高氯性酸中毒，以減少術(shù)后并發(fā)癥（Ⅱa B）。因此，預充或轉(zhuǎn)流中應避免過多應用生理鹽水或非平衡膠體液。圍術(shù)期應用硫酸鎂是否可預防術(shù)后心律失常還存在爭議，指南將其列為Ⅱb級推薦（Ⅱb B）。

6.6 血流動力學 一般認為，轉(zhuǎn)流中通過流量提供氧供（oxygen delivery，DO2）以滿足患者的代謝需求，同時需維持足夠的平均動脈壓（mean arterial pres?sure，MAP）以維持終末器官（尤其是腎臟，大腦和胃腸道）適當?shù)墓嘧毫?。一直以來，關(guān)于轉(zhuǎn)流中合適的血壓與流量是多少存在爭議。

流量的選擇不僅應基于患者的體表面積和預期的溫度（ⅠC），也應基于患者氧合及代謝參數(shù)（混合靜脈血氧飽和度、氧攝取率，NIRS，氧耗和乳酸）（Ⅱa B），并應根據(jù)動脈氧含量調(diào)節(jié)泵流量，以提供足夠的DO2。指南建議應用目標導向灌注，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時間（ⅠA）。在心肺轉(zhuǎn)流中，目標導向治療（Goal-directed therapy，GDT）即是以DO2為目標的灌注方法，通過調(diào)整血紅蛋白含量或流量維持足夠的DO2，多個研究顯示GDT灌注對比常規(guī)灌注的優(yōu)越性。另外，指南中提到了瘦體重的概念，指出肥胖患者泵流量可基于瘦體重（Ⅱb B），瘦體重的計算根據(jù)人體四個部位的皮褶厚度，臨床難以普遍推廣，但提示對于肥胖患者流量不能機械地根據(jù)體表面積，還要考慮患者的脂肪、肌肉所占比。

有關(guān)灌注模式，各中心大多采用平流灌注，一些評價搏動灌注的研究顯示搏動灌注有利于患者肺功能和腎功能，盡管這些研究搏動灌注及其量化指標的定義不統(tǒng)一，但結(jié)論比較一致。指南認為，搏動性灌注可能會減輕術(shù)后肺部及腎臟并發(fā)癥，可考慮用于術(shù)后肺、腎功能異常高風險患者（Ⅱa B）。

轉(zhuǎn)流期間的低血壓多與血管麻痹綜合征有關(guān)，而高血壓可能源于麻醉深度不夠、兒茶酚胺釋放和低體溫導致的血管擴張。合理的MAP是多少尚存爭議，高MAP對比低MAP的研究未得出一致結(jié)論。業(yè)內(nèi)一般接受轉(zhuǎn)流期間MAP維持于50～80 mm Hg，且應參考患者術(shù)前MAP。而近來又有觀點認為，最佳MAP應參考NIRS結(jié)果，因其反映了腦血流自身調(diào)節(jié)。關(guān)于這個問題，可以做的研究還有很多。指南建議心肺轉(zhuǎn)流期間，在調(diào)整麻醉深度及確認合適泵流量后，應用血管舒張劑（如MAP＞80 mm Hg）及血管收縮劑（如 MAP＜50 mm Hg）維持 MAP（ⅠA），不推薦應用血管收縮劑維持MAP＞80 mm Hg（ⅢB）。對于轉(zhuǎn)流中的血管麻痹綜合征，建議首選α1受體激動劑治療（ⅠC），如α1受體激動劑治療無效，應單獨或聯(lián)合α1受體激動劑應用其它藥物（血管加壓素、特利加壓素、亞甲藍）（Ⅱa B），也可使用羥鈷胺治療（Ⅱb C）。

6.7 輔助引流 指南建議應用負壓輔助靜脈引流（vacuum-assisted venous drainage，VAVD）時，應采用可使用VAVD的儲血罐（ⅠC），并需檢測靜脈端壓力（ⅠC），不建議負壓值過大，否則加重血液破壞（ⅢB）。

6.8 輸血 指南提出了轉(zhuǎn)流中輸血閾值：建議血紅蛋白＜60 g／L時輸注紅細胞（ⅠC）；血細胞比容（hematocrit，HCT） 0.18～0.24 時，依據(jù)組織氧合指標判斷是否輸注紅細胞（Ⅱb B）；HCT＞0.24，不建議輸注紅細胞（Ⅲ C）。對于抗凝血酶不足引起的肝素不敏感，建議首選抗凝血酶濃縮物（ⅠB），如無抗凝血酶濃縮物可應用新鮮冰凍血漿（Ⅱa C）。不建議轉(zhuǎn)流中預防性輸注新鮮冰凍血漿，該舉措并不減少圍術(shù)期失血（ⅢB）。相較于歐洲指南，國內(nèi)輸血理念還比較落后，一些心臟手術(shù)例數(shù)少的中心甚至將紅細胞輸注列為常規(guī)。過度輸血不僅是血資源的浪費，也增加了輸血風險。心臟手術(shù)節(jié)血依然任重道遠，一方面需要明確輸血閾值，另一方面需要更多舉措加強血液保護。

6.9 器官保護 心肌保護是心臟手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。有很多關(guān)于常規(guī)4∶1含血停搏液、晶體液以及del Nido液心肌保護效果比較的研究。最近一個納入36個隨機對照研究的薈萃分析顯示，常規(guī)含血停搏液和晶體停搏液在院內(nèi)死亡率和圍術(shù)期心梗發(fā)生率無顯著差異。另一個薈萃分析顯示，del Nido液和常規(guī)含血停搏液相比，死亡率、術(shù)后心肌酶、住院時間無顯著差異。但是需注意晶體停搏液組血液稀釋程度更高，對于貧血、體表面積小、慢性腎臟病或進行復雜手術(shù)的患者中應考慮首選含血停搏液，它可以降低血液稀釋和隨后帶來的急性腎功能損傷、出血和圍手術(shù)期輸血等風險（Ⅱa B）。除了不同停搏液種類，心肌保護液灌注方式也可選擇順行性或逆行性灌注、冷血灌或溫血灌注，雖然以順行性間斷冷血灌注為主流，其它灌注方法也可適應不同的情況，指南建議基于患者病情及手術(shù)復雜程度采用以患者為中心的心肌保護策略，而非該中心固定的心肌保護策略（ⅠC）。

有關(guān)肺保護，術(shù)中減少心臟手術(shù)相關(guān)肺損傷的策略包括增加管路生物相容性（Ⅱa B）、轉(zhuǎn)流中持續(xù)氣道正壓通氣（Ⅱa B）以及藥物干預，對于特定患者，可考慮應用大劑量地塞米松，作為肺保護措施。白細胞濾器及高氧管理無肺保護作用（ⅢA）。

7 脫離心肺轉(zhuǎn)流

脫離心肺轉(zhuǎn)流是指從機械的循環(huán)和呼吸支持過渡到患者心肺無輔助狀態(tài)。成功脫離轉(zhuǎn)流是指持續(xù)在沒有體外循環(huán)輔助的情況下，達到了充分的循環(huán)、氧合和器官灌注，這需要多學科團隊的努力。眾所周知，主動脈阻斷后足夠的再灌注輔助時間是成功停機的必要前提，但是關(guān)于最佳輔助時間尚無研究能給出明確建議。指南同樣建議在準備脫離心肺轉(zhuǎn)流時采用核查表（ⅠC），以確認患者心臟功能及手術(shù)團隊均準備就緒，保障臨床安全，指南附錄也提供了脫機核查表范例。停機過程中應嚴密監(jiān)測患者血流動力學狀態(tài)，除心電圖和常規(guī)生命體征外，指南建議如無禁忌應考慮應用經(jīng)食道超聲監(jiān)測（Ⅱa B），對于特定患者，可考慮應用肺動脈導管（Ⅱb B）和脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（Ⅱb B）。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，建議首選正性肌力藥和／或血管收縮劑（ⅠA），也可考慮應用磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱa B）。對于停機困難的患者，可考慮治療性應用左西孟旦（Ⅱb C），但是預防性應用左西孟旦不降低不良事件及死亡率（Ⅲ A），對于心臟手術(shù)后需要血流動力學支持的患者，也不建議在其它正性肌力藥和血管收縮劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應用左西孟旦（ⅢB）。停機后，指南建議回輸剩余機血（ⅠA），還可考慮將剩余機血經(jīng)超濾或血液回收機處理后回輸（Ⅱa B），可減少異體輸血。建議管路保留至關(guān)胸完成（ⅠC），以備緊急情況。

歐洲指南毫無疑問地推動了體外循環(huán)技術(shù)的進一步發(fā)展與標準化，是體外循環(huán)領(lǐng)域“從經(jīng)驗到循證”的重要里程碑。仔細閱讀該指南后，可以思考兩個問題：第一，現(xiàn)存的知識盲點以及現(xiàn)有研究的矛盾點有哪些；第二，如何將指南運用到臨床工作中，是否適用于國內(nèi)患者。歐洲指南中引用了一些國內(nèi)團隊的研究，希望以后有越來越多的國內(nèi)研究給指南提供借鑒，也更期待著心臟手術(shù)心肺轉(zhuǎn)流中國指南的發(fā)布。