許歡, 陳竹, 邱雨

乳蛾是指以咽痛或咽部不適，喉核紅腫，表面或有黃白膿點(diǎn)為主要的疾病，是臨床常見(jiàn)病之一，以7～10歲兒童多見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)22.04%[1-2]。小兒乳蛾反復(fù)發(fā)作會(huì)引起免疫力下降、食欲下降、下呼吸道疾病、腎炎等癥，一旦扁桃體持續(xù)Ⅲ度腫大可引起鼾癥，甚者導(dǎo)致睡眠呼吸暫停綜合征，危及患兒生命安全[3]。因此，如何防治慢乳蛾是兒科醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問(wèn)題。

諸多醫(yī)家認(rèn)為慢乳蛾的發(fā)病機(jī)制與痰、火、瘀、毒、虛有關(guān)，而發(fā)病臟腑涉及為肺、脾、肝、腎[4]。例如，張桂菊副教授認(rèn)為從痰、瘀、虛論治小兒慢性扁桃體炎[5]；宋桂華主任認(rèn)為慢乳蛾的病機(jī)以“瘀”阻于喉，分為痰瘀和血瘀兩種[6]；張衛(wèi)東主任認(rèn)為小兒乳蛾的致病因素多為熱邪、毒邪、痰邪、瘀邪及體虛[7]。陳竹教授認(rèn)為慢乳蛾的發(fā)病責(zé)之于伏邪，不同體質(zhì)小兒所伏之痰、熱、瘀邪是發(fā)病的內(nèi)因，外因是引起伏邪發(fā)病的誘因。

1 伏邪理論

伏邪是指感而不隨即發(fā)病而伏藏于體內(nèi)的病邪。關(guān)于伏邪理論的最早記載見(jiàn)于《五十二病方》，書(shū)中記載“產(chǎn)時(shí)居濕地久”導(dǎo)致“嬰兒索痙”，認(rèn)為隱匿潛藏的濕邪會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒驚厥發(fā)作。在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必溫病”的啟發(fā)下，后世伏邪理論得到延伸和擴(kuò)展。而后，清代醫(yī)家王燕?！锻跏厢t(yī)存》“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之”，豐富了伏邪理論的應(yīng)用范圍，伏邪不止是外感疾病的病因，而且可以是內(nèi)傷雜病的病因[8]。清代劉吉人《伏邪新書(shū)》“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪。”闡述了伏邪致病伺機(jī)而發(fā)、易于反復(fù)的特點(diǎn)[9]。

總之，伏邪理論在人體疾病的發(fā)展中有著重要的作用，加之兒童有著獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)，藩籬疏松易感邪、臟腑嬌嫩邪易伏，重視伏邪理論在兒童疾病中的地位有重要意義。

2 乳蛾與臟腑的關(guān)系

導(dǎo)師認(rèn)為本病伏邪病位在咽喉，而肺、脾胃、肝、腎的經(jīng)脈循行均過(guò)此處，故乳蛾的發(fā)病與肺、脾胃、肝、腎的關(guān)系密切。

2.1 乳蛾與肺 喉為肺系，是氣體出入之要道。手太陰肺經(jīng)，入肺臟，上行于咽喉?！吨貥怯耔€》曰：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺氣之道也”指出喉與肺相配合，完成行呼吸的生理功能。生理上肺氣充沛，喉的功能正常，則呼吸通暢；病理上肺為五臟六腑之華蓋，位居上焦，一旦感受外邪，肺先受之，加之小兒肺常不足，衛(wèi)外不固，較成人更易發(fā)生肺系疾病。因此若肺衛(wèi)不固，肺金受損，肺失宣降，郁閉化熱，熱久傷血，煉液成瘀，瘀邪留滯咽喉，日久蟄伏成伏熱、伏瘀之源，則喉核腫脹，發(fā)生乳蛾。

2.2 乳蛾與脾胃 咽主吞咽水谷，胃主受納、腐熟水谷，故胃為咽之根本。脾胃互為表里，足太陰脾經(jīng)絡(luò)于胃，上循咽喉夾舌本。若脾胃升降失調(diào)，胃氣不降，易發(fā)生濁氣上逆，阻塞于咽喉，且小兒脾常虛，受邪后易生痰，有形之痰邪阻礙氣機(jī)通道，咽喉失于通暢，則吞咽疼痛，日久羈留化為伏痰之邪，甚者吞咽困難；若脾胃有熱，熱氣上沖，致咽喉腫痛，熱邪羈留喉核，日久蟄伏成伏熱之邪，則乳蛾易反復(fù)發(fā)生。因此，不論是感邪或還是脾胃功能失調(diào)都可能導(dǎo)致喉核腫脹。小兒神識(shí)未開(kāi)，飲食不知自節(jié)(潔)，因此不論是攝入不潔之物，還是嗜食肥甘厚膩之物，均可導(dǎo)致脾胃功能紊亂，濁邪或食積之熱等循經(jīng)上攻咽喉，出現(xiàn)乳蛾。

2.3 乳蛾與肝 足厥陰肝經(jīng)，循喉嚨之后，上入頏顙，與膽經(jīng)會(huì)于咽?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使?！闭f(shuō)明咽與肝關(guān)系密切。若肝膽失調(diào)，疏泄失常，易發(fā)生氣機(jī)阻滯，咽喉失于通暢，則咽喉腫痛。若肝郁化火，上攻咽喉，日久蟄伏成伏熱之源或肝郁脾虛，痰氣互結(jié)咽喉，潛藏成為伏痰之源，均可導(dǎo)致喉核的腫脹，纏綿反復(fù)發(fā)生則導(dǎo)致本病。

2.4 乳蛾與腎 《瘍醫(yī)大全》曰：“腎水不能潮潤(rùn)咽喉，故其病也?！弊闵訇幠I經(jīng)之脈循喉嚨，夾舌本，咽喉有賴于腎陰的潤(rùn)養(yǎng)和腎陽(yáng)的溫煦。若腎陰虛，虛火上炎，熏灼咽喉，日久蟄伏，為伏熱之源；腎陽(yáng)虛，不能溫化水液，水濕上犯咽喉，化為伏濕，終成伏痰之源，是喉核受累，發(fā)為本病。

臟腑的偏勝偏虛為伏邪的性質(zhì)提供病理基礎(chǔ)，而本病又與肺、脾胃、肝、腎臟腑有密切關(guān)系。因此，根據(jù)乳蛾伏邪的病位，聯(lián)系經(jīng)脈循行的歸屬和小兒臟腑的特異性，導(dǎo)師認(rèn)為小兒慢乳蛾的臨床辨證論治應(yīng)從肺、脾胃、肝、腎臟腑論治。

3 伏邪與體質(zhì)的關(guān)系

諸多醫(yī)家認(rèn)為小兒慢乳蛾的發(fā)生與人體正氣虛弱有密切聯(lián)系，指出正虛是邪伏的主要原因[10]，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“邪之所湊，其氣必虛”[11]。在此基礎(chǔ)上，陳竹教授提出小兒慢乳蛾的發(fā)生還基于兒童的體質(zhì)特點(diǎn)，不同體質(zhì)特點(diǎn)的兒童感邪后所產(chǎn)生的伏邪性質(zhì)、臨床特點(diǎn)有差異。尤其在慢乳蛾的發(fā)病中痰、熱、瘀邪蟄伏體內(nèi)，一旦誘因引動(dòng)，循經(jīng)上攻喉核，相互搏結(jié)，經(jīng)久不愈，遂發(fā)慢乳蛾。

3.1 兒童體質(zhì)因素 《醫(yī)宗金鑒》云：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也[12]?！敝赋鲭m然感受同樣的邪氣，由于每個(gè)人的體質(zhì)強(qiáng)弱、臟腑功能不同，感邪后疾病的傳遍、臨床表現(xiàn)均有較大差異，說(shuō)明體質(zhì)特點(diǎn)在疾病的發(fā)生、發(fā)展中有著重要的作用。因此，在疾病的辨證論治中要結(jié)合每個(gè)人的體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行選方用藥。國(guó)醫(yī)大師王琦教授認(rèn)為體質(zhì)類型分為平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九種中醫(yī)體質(zhì)類型[13]，這種體質(zhì)分類得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同。小兒體質(zhì)特點(diǎn)基本與成人一致，但小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，表現(xiàn)出肺常不足、脾常不足、腎常虛，心、肝有余的臟腑功能特點(diǎn)，故其中痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)與慢乳蛾的發(fā)生有密切聯(lián)系。

3.2.1 伏痰 伏痰多與肺脾兩臟有關(guān)，內(nèi)經(jīng)曰：“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器。”小兒肺脾常虛，脾虛健運(yùn)失職，水濕停滯，積聚成痰；肺虛則失宣降，上焦水津不能布散與通降，停聚為痰，臨床多表現(xiàn)為痰濕體質(zhì)。該體質(zhì)特征常見(jiàn)形體肥胖，肌肉松軟，面色少華，淡黃或白，四肢困重不爽，不喜活動(dòng)，易疲乏；痰多，或見(jiàn)嘔吐痰涎，或見(jiàn)喉中痰鳴；多汗，喜食肥甘甜膩，舌體胖大，苔白膩，脈滑或濡細(xì)。由于痰伏體內(nèi)，不論是肺失宣降，還是脾胃功能失調(diào)，痰邪凝滯咽喉，停聚喉核發(fā)生腫大。導(dǎo)師指出，體稟痰濕，伏痰引起的慢乳蛾通常表現(xiàn)為喉核顏色較淡，甚至喉核表面白膜覆蓋，其中喉核不紅且腫大是痰濕為主慢乳蛾的辨證要點(diǎn)。

3.2.2 伏熱 小兒多熱病，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方·小兒門(mén)》所說(shuō)：“大概小兒病者純陽(yáng)，熱多冷少也?！敝赋鲂阂坏┗疾?，病邪易從熱化。葉天士在《幼科要略·總論》同樣表達(dá)此觀點(diǎn)，說(shuō)：“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病最多。”因此，不論是感受寒邪、濕邪等均可伏郁于體內(nèi)，郁久化熱，伏火熏蒸，上攻喉核而發(fā)病，臨床多見(jiàn)濕熱體質(zhì)。該體質(zhì)特征常見(jiàn)面色或黃而鮮明、或紅，口干口臭易渴，性急，易發(fā)怒，夜眠不安，食欲較好，喜肉食及煎炸之品，時(shí)喜生冷之品；大便干燥或粘膩不爽；舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。此類兒童不耐高溫或濕盛環(huán)境，不耐寒熱風(fēng)雨天氣變化，患病后易出現(xiàn)熱滯證。由于熱伏體內(nèi)，熱邪日久熏蒸喉核則紅腫。導(dǎo)師指出，伏熱引起的慢乳蛾通常表現(xiàn)為喉核顏色較紅，表面凹凸不平，甚者潰爛紅腫，而腎虛火證型則見(jiàn)喉核紅腫不顯。

3.2.3 伏瘀 本病產(chǎn)生“瘀”邪有兩種途徑：一、氣血壅滯咽喉，伏火留戀導(dǎo)致血液受熱煎熬，結(jié)成瘀血；二、脾虛生濕，久聚成痰，有形之痰邪阻礙血液運(yùn)行，則血滯成瘀。正如《丹溪心法》所述：“氣亂血余化為瘀”、“痰挾瘀血，遂成巢囊”[14]。瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，影響津液正常輸布，氣機(jī)失于宣通，導(dǎo)致瘀血停聚喉核則腫脹，臨床多見(jiàn)瘀血體質(zhì)。該體質(zhì)特征常見(jiàn)面色及膚色晦暗，眼眶晦暗，身體局部色素沉著，脈象沉澀或細(xì)弱。導(dǎo)師指出，伏瘀引起的慢乳蛾通常表現(xiàn)為喉核偏暗，疼痛較明顯。

因此，痰、熱、瘀，作為伏邪蟄伏在體內(nèi)，一旦外因誘發(fā)之下，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，皆可引起小兒慢乳蛾的反復(fù)發(fā)作。

4 小兒慢乳蛾發(fā)作形式

導(dǎo)師認(rèn)為小兒乳蛾的發(fā)生是正邪相互作用的結(jié)果，體質(zhì)因素影響機(jī)體伏邪產(chǎn)生的性質(zhì)，是決定慢乳蛾發(fā)生的基礎(chǔ)，外感誘發(fā)伏邪和內(nèi)傷引動(dòng)伏邪是慢乳蛾發(fā)生的條件，兩者導(dǎo)致慢乳蛾反復(fù)發(fā)生，纏綿難愈。

4.1 伏邪自發(fā) 伏邪自發(fā)指感受外邪后，邪氣強(qiáng)盛或正氣不足，無(wú)力祛邪外出，使得邪氣潛伏于內(nèi)，暫不發(fā)病，一旦陰陽(yáng)失衡，伏邪積聚而發(fā)。小兒慢乳蛾多為正虛感邪伏藏，一旦五志化火，或食積化熱，或脾胃兩虛導(dǎo)致運(yùn)化不暢、食滯而里熱自發(fā)。

小兒脾常虛，若飲食不節(jié)，或過(guò)食滋膩辛辣，脾胃運(yùn)化失司，水谷精微布輸失常，濕濁停聚，氣滯痰凝，加之熱毒久滯，煉津成痰，久則痰凝血瘀，相互搏結(jié)于咽喉。而三種邪毒，并不是三者平均相互作用，臨床上多見(jiàn)一種或兩種病邪相對(duì)更甚的情況。

4.2 再感誘發(fā) 指的是再感新邪引動(dòng)、誘發(fā)伏邪致病。小兒臟腑嬌嫩，易受外邪侵襲，不論是外感風(fēng)寒或風(fēng)熱、濕熱等六淫之邪，外邪不論是經(jīng)皮毛還是口鼻而入，侵犯人體，引動(dòng)伏邪，伏邪循經(jīng)上擾，內(nèi)外合邪致病。由此可見(jiàn)，伏邪自發(fā)和再感誘發(fā)是小兒慢乳蛾的發(fā)病形式，伏邪是本病發(fā)病的重要因素之一。

5 總結(jié)

陳竹教授提出從伏邪理論探討小兒慢乳蛾的病因病機(jī)，認(rèn)為小兒慢乳蛾與兒童體質(zhì)有密切聯(lián)系，伏邪是慢乳蛾發(fā)生的重要因素。小兒慢乳蛾是以正虛為前提，痰、熱、瘀邪三者蟄伏喉核，相互搏結(jié)，伏邪致病?？傊委熢瓌t是引邪透達(dá)，祛邪扶正。而在臨床治療過(guò)程中，靈活把握“祛邪”與“扶正”之間的度，是治療本病的關(guān)鍵。伏痰者，治則以豁痰透達(dá)、健脾消腫。伏熱者，實(shí)證則清化透熱、解毒消腫；虛證則養(yǎng)陰清熱、清毒消腫。伏瘀者，則以活血祛瘀、通絡(luò)消腫。因此，不斷探索慢乳蛾的病因病機(jī)，豐富中醫(yī)治療方法對(duì)于防治小兒慢乳蛾有積極意義。