侯春光，張智龍，楊 濤

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科，天津 300120；2.天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300400）

意象思維是指人們對某一類物象及其運動變化規(guī)律的抽象性表達(dá)。其最早見于《周易》。中醫(yī)學(xué)現(xiàn)存最早的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》集漢代以前醫(yī)學(xué)之大成，對意象思維的領(lǐng)悟與運用也發(fā)揮得淋漓盡致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“人以天地之氣生，四時之法成”[1]，人體與自然界萬事萬物皆有對應(yīng)。導(dǎo)師張智龍教授在臨床亦常教導(dǎo)：“天下之事皆有道，而醫(yī)之為道，道法自然?！?/p>

1 萬事有道，百病有因

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中關(guān)于血證的論述有很多，氣虛致瘀、寒凝致瘀之說也屢見不鮮。張教授在臨床治療血證時用意象思維釋意血證，使之更形象生動。張教授認(rèn)為人體的血液循環(huán)系統(tǒng)猶如古代支撐國家運轉(zhuǎn)的運河，奔騰不息地為全身輸送營養(yǎng)物質(zhì)。舟船能否在運河中正常運行，取決于河道、河水、舟船、風(fēng)力之間的平衡關(guān)系。血液循環(huán)亦是如此。若因某些原因，可致“氣血不和，百病由變化而生”[1]。故血液是否可以在脈內(nèi)營運不息，環(huán)布周身，如下因素必須具備。

1.1 道寬水闊 其實就是道路問題。猶如自然界日常所見，若欲泛舟江上，行于江河，必得河道寬闊，上下通暢。若河道狹窄甚至擁擠閉塞，就會船行不暢，交通癱瘓。比之人體，血行脈中，脈為血府，具有“壅遏營氣，令無所避”[1]的功能。脈道完好無損和通暢無阻，是保證血液正常運行的重要因素。若人體突因寒冷或疼痛等原因，脈道拘急而收縮，血氣斂束而不伸，則瘀血內(nèi)停，血脈就會閉阻不通。若久病體虛或突發(fā)熱病、失血等，則會血少津虧，津虧則液少，脈道就會干澀，繼而血行不暢。故治療時應(yīng)解痙通絡(luò)，養(yǎng)血滋陰。

1.2 風(fēng)順?biāo)?就是動力問題。在古代，船上都有帆，航行主要依靠調(diào)節(jié)帆的角度。舟行江中，遇水則浮，借助風(fēng)力，推動而行。若河寬水闊，加之順風(fēng)順?biāo)?，舟行可一日千里。比之人體，氣為血之帥?！陡裰掠嗾摗酚性疲骸把獮闅庵洌瑲馍齽t升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯……往往見有成塊者，氣之凝也。”[2]《溫病條辨·治血論》更是直言：“人之血，如天地之水也……善治水者，不治水而治氣……血虛者，補其氣而血自生；血滯者，調(diào)其氣而血自通?！盵3]故臨床上常見氣滯而血行不暢，或是氣虛而推運血行無力，以致血脈瘀滯，形成瘀血，治療時應(yīng)行氣活血，益氣生血。

1.3 輕舟暢水 就是質(zhì)量問題。河道使用日久，淤泥積滯，河床上抬，會影響船舶運行，故清理淤泥對于航運十分重要。舟船浮沉的定律是：“作用于船的浮力的大小等于船所排開水的重量?！比糁凵沓林?，需吃水較深，但水位有限，就需減輕質(zhì)量，方能前行。比之人體，形成瘀血的原因很多，先是前面提到的氣滯氣虛而致血瘀的動力問題。再者就是外傷、跌仆及其他原因造成的體內(nèi)出血，離經(jīng)之血未能及時排出或消散，蓄積而為瘀血?；蚴茄寡}凝滯，或是血熱而使血行壅聚或血液受煎熬，以及濕熱、痰火阻遏，脈絡(luò)不通，導(dǎo)致血液運行不暢而形成瘀血。后面兩個方面就是質(zhì)量問題，治療時應(yīng)針對性地破血散結(jié)，溫脈涼血。

1.4 趁風(fēng)使帆 就是牽引力問題。風(fēng)逆時，并非只能船退收帆。若借助舟楫，采取“之”字形路線搶風(fēng)行船，也可乘風(fēng)破浪。比之人體，治療時若藥效難達(dá)病所，可借助引經(jīng)藥或使藥，走“之”字形路線，以達(dá)病所。張元素依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，對藥物的引經(jīng)進(jìn)行了深入探討，創(chuàng)立了“引經(jīng)報使”理論，他認(rèn)為取各藥性之長，使之各歸其經(jīng)，則力專效宏。故治療血證時如遇藥難達(dá)病所，可佐以引經(jīng)藥。

2 道法自然，藥用類像

在臨床治療血證的組方用藥中，張教授師法自然意象思維針對上述道路、動力、質(zhì)量、牽引力問題，主張在辨證基礎(chǔ)上，分別施以解痙養(yǎng)血滋陰、行氣益氣活血、破血溫脈涼血以及引經(jīng)報使類活血藥，活用巧用，組方施治，臨床療效斐然。

2.1 解痙通絡(luò)，養(yǎng)血滋陰 針對脈道拘急、血虧津少的問題，張智龍教授提出運用解痙通絡(luò)、養(yǎng)血滋陰類藥物以暢血行。

張教授臨床常用蟲類藥以動其瘀、通其閉。張教授認(rèn)為地龍、蟬蛻、全蝎等蟲類藥多穴居而善鉆研，可用于解痙通絡(luò)。地龍居濕洼之處，有鉆土之能，性喜下行降泄，功善化瘀通絡(luò)、利尿平喘、清熱止痙，為化瘀通絡(luò)之要藥。其長于通行經(jīng)絡(luò)，可用于多種原因引起的經(jīng)絡(luò)阻滯、血脈不暢、肢節(jié)不利等證。例如補陽還五湯中用地龍為佐藥，即是看中其力專善走，有周行全身以行藥力之功。再如水蛭，導(dǎo)師以其最善吸血逐瘀而解痙通絡(luò)，用于治療一切血結(jié)癥瘕積聚之癥。

針對臨床津虧血少證，張教授常用養(yǎng)血滋陰類藥以維持營血津液的充足和脈道的通暢。其中首推血病第一要藥——當(dāng)歸。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，長于補血，勝在活血補血，兼能行氣止痛，能通心而血生，為血中氣藥。張景岳在《本草正》中記載：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。大約佐之以補則補，故能養(yǎng)營養(yǎng)血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜。”[4]

另外，張教授臨床運用活血化瘀藥物時常提到“欲先化其瘀，必先滋其干”，如此可滋陰化瘀之品非生地莫屬。生地質(zhì)沉而降，性稟至陰，功專清熱涼血，滋陰化瘀，故為血熱、血瘀、血痹之常用要藥。凡熱入營血，或熱煉陰液而致瘀熱，以及血熱妄行諸癥均可應(yīng)用。

2.2 行氣活血，益氣生營 臨床治療血行失常，首當(dāng)調(diào)氣。故《溫病條辨·治血論》曰：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！盵3]

張教授臨床常用血中之氣藥——川芎以活血散瘀，祛風(fēng)止痛。川芎辛溫香竄，功用專在氣分，善于疏通，走而不守，上能行頭巔，下能達(dá)血海，外能徹皮毛，旁可通四肢，為血證之常用要藥。無論寒熱虛實之瘀，只要配伍適當(dāng)，均可應(yīng)用。再如姜黃，形似生姜而色黃，入脾經(jīng)治腹脹，為脾家血中氣藥。張教授認(rèn)為其辛苦而溫，辛溫相合，內(nèi)行氣血；苦溫相合，能外勝寒濕，故有行氣活血、通絡(luò)止痛之功。凡氣滯而血瘀者均可應(yīng)用。另外行氣藥中張教授還常用香附。行氣藥皆辛苦溫，唯香附辛苦甘平，辛能散，苦能降，甘能緩能補，芳香性平而無寒熱偏勝，通行三焦，為氣中之血藥。

氣為血之帥，不僅是因為氣能行血、攝血，還因為氣能生血。故治療血虛血瘀證時張教授常予培補中氣之藥以化生營血。臨床常用上中下內(nèi)外三焦藥——黃芪以補虛。張教授認(rèn)為黃芪甘微溫，具升發(fā)之性，性善走肌表，走而不守，故能補氣活血，以通痹滯，氣虛血瘀者尤宜。《本經(jīng)逢源》載：“黃芪甘溫，氣薄味厚，升少降多，陰中陽也，能補五臟諸虛……性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也。”[5]

2.3 破血散結(jié)，溫脈涼血 針對臨床寒凝熱盛、痰瘀互結(jié)而致脈絡(luò)不通的問題，張教授臨床常予以破血散結(jié)、溫脈涼血之品。

張智龍教授在臨床用藥時破血逐瘀首推桃仁。他認(rèn)為桃仁質(zhì)潤入血分，散而不收，瀉而無補，為破諸經(jīng)瘀血常用之品、蓄血必用之藥。《本經(jīng)逢源》曰：“桃仁，為血瘀血閉之專藥?？嘁孕箿?，甘以生新血。畢竟破血之功居多?！盵5]桃核承氣湯、抵當(dāng)湯皆取破血之用，故凡瘀血積滯之經(jīng)閉、痛經(jīng)、蓄血之發(fā)狂、跌打損傷之瘀痛等癥，皆其所治。因其質(zhì)潤通便，又可用于津枯腸燥之便秘。

破血逐瘀之品張教授臨床亦多用三棱。三棱能破血中之氣，散血結(jié)，通肝經(jīng)積血，行氣消積而止痛，為一切血瘀氣結(jié)癥之常用藥。與血藥同用，則于血可通；與氣藥同入，則于氣可治。對血瘀之經(jīng)閉、腹中包塊以及血瘀氣結(jié)、胸腹脹痛等癥，均可應(yīng)用。而散結(jié)藥中張教授喜用莪術(shù)配以三棱。莪術(shù)性峻善消，能破氣中之血，行血中之氣，兼能消積止痛。其功?；錾⒔Y(jié)，為治療癥瘕積聚之常用藥。細(xì)核兩藥之區(qū)別，化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱。

臨床如遇血寒而使血脈凝滯、瘀阻不通者，張教授常用桂枝溫脈通經(jīng)。《本草崇原》載：“桂木凌冬不凋，氣味辛溫，其色紫赤，水中所生之木火也……今以枝為桂枝?！盵6]張教授認(rèn)為桂枝可振奮氣血，橫走四肢，溫經(jīng)通脈。桂枝助陽散寒，溫經(jīng)通脈，達(dá)營衛(wèi)，和表里。無汗能發(fā)，有汗能止。理心腹之痛，搜關(guān)節(jié)之痹。橫行而為手臂之引經(jīng)，直行兼為奔豚之向?qū)?。若遇血熱而使血行壅聚者，張教授則常用牡丹皮涼血活血。牡丹皮苦寒能清血熱，辛散可行瘀血，清芬又能透達(dá)，能入血，清熱化滯，又善透陰分伏火。因其寒涼辛散，涼血而不致瘀滯，活血又不致妄行，故為血分有熱有瘀常用之品。

2.4 引經(jīng)報使，直達(dá)病所 張教授認(rèn)為藥性是引經(jīng)報使的基礎(chǔ)。藥性即指各藥物的歸經(jīng)、寒熱溫涼、四氣五味、升降走守、質(zhì)地輕重等。不同的藥物有不同的藥性，所以并不是所有的藥物都能成為引經(jīng)藥。張教授在治療血證時常用桔梗、牛膝等引經(jīng)，作活血藥之舟楫，使藥力直達(dá)病所。

桔梗辛散苦泄，長于開宣肺氣，《本草約言》載其：“止咽痛，兼除鼻塞；利膈氣，仍治肺癰；一為諸藥之舟楫；一為肺部之引經(jīng)?！盵7]《本草求真》亦載：“桔梗系開肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮。”[8]均指明桔梗能作為引經(jīng)藥，引導(dǎo)方中藥物的藥力上行，用以治療上焦疾病。而牛膝走而能補，性善下行，活血通經(jīng)，舒筋利痹。牛膝能引諸藥下行，故可用于治療肝腎不足腰膝疼痛，筋骨無力等癥。此外，牛膝還能引上逆之氣血或上炎之火熱下行，可用于治療肝陽上亢所致頭痛或血熱炎上之咽喉腫痛、口舌生瘡等癥。

3 典型病案

患者女性，71歲。首診時間：2019年1月7日，主訴：胸悶氣短1年余，加重1個月。患者1年前家務(wù)勞累后出現(xiàn)胸悶氣短，于社區(qū)醫(yī)院診為冠心病，予丹參滴丸間斷口服。1個月前于勞累及情緒緊張后出現(xiàn)心前區(qū)刺痛偶作，無后背痛，自服速效救心丸后5 min左右可緩解，胸悶氣短加重，甚則擾眠，今為求進(jìn)一步中醫(yī)治療來本科，現(xiàn)癥：胸悶氣短，偶有心前區(qū)刺痛，無后背及肩部放射痛，周身乏力，口干無口苦，情緒抑郁，噯氣頻作，畏寒，左上肢腫脹，納可，胃脘不適，無反酸，寐差，入睡困難，易醒，大便每日1行，排便無力量少，小便可，舌暗紅，苔白膩，脈左弦滑，右沉細(xì)。血壓：100/55 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。既往史：2012年左乳因乳腺癌行切除術(shù)，術(shù)后遺留左上肢腫脹。否認(rèn)高血壓病、糖尿病史、藥食過敏史。已絕經(jīng)。中醫(yī)診斷：胸痹，痰濁血瘀證；西醫(yī)診斷：冠心病。治當(dāng)活血化瘀、豁痰泄?jié)?，方用血府逐瘀湯加減。方藥：當(dāng)歸20 g，生地20 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，枳殼 15 g，赤芍 20 g，柴胡 15 g，炙甘草 10 g，桔梗 15 g，川芎 20 g，川牛膝 30 g，全瓜蔞 30 g，薤白 30 g，清半夏 15 g，桂枝 20 g，丹參30 g，降香 15 g，延胡索 30 g，旋覆花 15 g，五靈脂15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2019年1月14日復(fù)診，患者自覺服藥后精神較前好轉(zhuǎn)，心前區(qū)刺痛已無，乏力改善，仍覺胸悶氣短，勞累后則尤甚，納可，寐差，大便每日1行，質(zhì)可，但排便不爽，小便調(diào)，舌暗紅，苔白微膩，左脈弦，右脈沉細(xì)。上方去延胡索、瓜蔞、薤白、半夏、丹參，加黃芪30 g，黨參 15 g，姜黃 15 g，大黃 15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服?；颊?月28日3診，胸悶氣短明顯改善，納可，寐差，入睡困難，二便調(diào)，舌暗略紅，苔白微膩，脈弦細(xì)。上方去大黃、姜黃，加半夏15 g，夏枯草15 g。服藥14劑后，患者胸悶氣短癥狀盡除，囑其暢情志，慎起居，不適隨診。

按語：患者年逾古稀，肝腎虧虛，加之憂思過度，脾氣郁結(jié)，氣結(jié)則津液不得輸布，遂聚而成痰。痰瘀交阻，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，故發(fā)為胸痹。胸陽不振，氣機(jī)受阻故見胸悶氣短；勞則氣耗，故見勞累后尤甚；心藏神，心失所養(yǎng)則神無所藏，故見入睡困難；舌脈乃痰瘀交阻之象，故治當(dāng)活血化瘀、豁痰泄?jié)?，方以血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯是以桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。桃仁破血逐瘀、紅花活血化瘀，兩藥相合共破胸中瘀血；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，使祛瘀而不傷正；川芎、赤芍行氣活血，散血中之滯；柴胡、枳殼一升一降，疏暢胸中之氣機(jī)，使氣行則血行；桔梗載藥上行，開提肺氣；牛膝性沉降瀉，引血下行。另加瓜蔞開胸中痰結(jié)，半夏化痰降逆，薤白豁痰下氣，桂枝辛溫通陽、開痹散寒；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，破血豁痰意在減重為前行，行氣理氣意在氣行則血行，養(yǎng)血滋陰意在祛瘀能生新，如此方能復(fù)血行如常。7劑后患者癥狀改善，但仍覺胸悶氣短，勞累后則尤甚，其氣虛且首方中運用大量行氣活血之品亦耗氣，故予黃芪、黨參以補脾益氣；患者大便雖有改善，但排便不爽，予姜黃、大黃調(diào)氣機(jī)之升降以通腑。3診時患者諸癥改善，夜寐困難。張教授臨床常以半夏、夏枯草治療不寐，取陰陽相配之義。夏枯草引陰入陽，稟純陽之氣，能使浮散的衛(wèi)氣收于陽分，半夏得陰而生，又可把衛(wèi)氣從陽分引入陰分，兩藥配合，營衛(wèi)循環(huán)得復(fù)，陰陽相合而寐安。