陳倩倩，孔凡銘，趙辰辰，賈英杰

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381）

賈英杰，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，中國抗癌協(xié)會腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員，中華中醫(yī)藥學會腫瘤專業(yè)委員會副主任委員。他擅長中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤，認為正氣內(nèi)虛、毒瘀并存是腫瘤發(fā)生的核心病機，并提出扶正解毒祛瘀法治療惡性腫瘤。

賈英杰教授從醫(yī)三十余年，對治療惡性腫瘤有著豐富的臨床經(jīng)驗和精辟的學術(shù)見解。多年來賈教授不斷實踐與鉆研，從提出“扶正解毒祛瘀”到“黜濁培本”治療惡性腫瘤，逐步形成了自己的學術(shù)思想理論。文章梳理了“黜濁培本”理論的形成脈絡，并詳述了該理論的內(nèi)涵與臨床運用，現(xiàn)介紹如下。

1 寸積銖累，奠定“黜濁培本”理論的堅實基礎(chǔ)

1.1 初探惡性腫瘤病因病機 癌瘤的發(fā)生、發(fā)展有著共同的病因病機，但需抓住病機關(guān)鍵，統(tǒng)籌兼顧，分清側(cè)重。賈教授結(jié)合三十余年臨床經(jīng)驗與研究，認為腫瘤發(fā)病的主要因素為虛、毒、瘀，切中病機關(guān)鍵[1]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！薄毒霸廊珪吩唬骸胺财⒛I不足及虛弱失調(diào)之人，皆有積聚之病?！薄夺t(yī)學匯編》謂：“正氣虛則為巖?！笨梢?，人體正氣虛損是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)?！吨胁亟?jīng)》云：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣?！薄度数S直指附遺方論》中提到：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里?！庇纱丝芍?，毒邪與腫瘤密切相關(guān)，是其發(fā)生、發(fā)展的特異性因素?！端貑枴づe痛論》曰：“血氣稽留不得行，故宿昔而積成矣?！薄毒霸廊珪吩唬骸把e有形而不移，或堅硬而拒按?！薄夺t(yī)林改錯》記載：“結(jié)塊者，必有形之血也?！笨梢娧鍪悄[瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

賈英杰教授經(jīng)過多年臨床觀察，切身體會到惡性腫瘤患者證候虛實錯雜，最多見的為虛、毒、瘀3種。虛證多表現(xiàn)為乏力、氣短、食欲不振、排便無力、脈細或無力等；瘀證可見面色晦暗無華、爪甲紫暗、痛有定處、舌暗紅或青紫或有瘀點、苔白厚膩、脈沉弦或結(jié)代等，實驗室檢查常見凝血機制異常、D-二聚體增高；隨著病情進展，瘤體增長擴散，甚則局部破潰，常出現(xiàn)發(fā)熱、口干、大便秘結(jié)、舌紅或絳、少苔或苔焦黑或黃膩、脈數(shù)大無力或洪脈等毒象。由此可見腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與虛、毒、瘀三者關(guān)系密切，是腫瘤病機之關(guān)鍵。故賈教授認為惡性腫瘤的病因病機為“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”。

1.2 確立“扶正解毒祛瘀法”治療惡性腫瘤 針對惡性腫瘤“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”的病因病機，結(jié)合古代醫(yī)家關(guān)于腫瘤的治法，以及現(xiàn)代豐富的治療經(jīng)驗，賈教授提出“扶正解毒祛瘀法”治療惡性腫瘤[2]。主要包括3個方面：第一，扶正培本，益氣為首?！痘罘C要》云：“壯人盛無積，虛人則有之……故治積者，宜先養(yǎng)正則積自除?！闭龤馓摀p容易引起臟腑功能失調(diào)，免疫力低下，外邪趁機而入，發(fā)為腫瘤。因此賈教授提出氣虛致瘤學說[3]，認為治瘤養(yǎng)正為根本，祛邪為目的，力倡始終扶正，時時攻邪，益氣為首。對此，賈教授臨證喜用重劑黃芪，初以30 g起，根據(jù)病情漸加至60、90 g，乃至120 g，同時不忘“陰中求陽”，配伍生脈散、生地等養(yǎng)陰之屬，以滋其生化之源[4]。第二，解毒抗癌，顧護脾胃。清代吳師機說：“癌是毒中最毒者，每每殺人?！庇纱丝梢姲┒緜酥土?，因此賈教授強調(diào)解毒應貫穿腫瘤治療全程，必要時需大劑量清熱解毒，防治癌毒乖張之勢，以免病重藥輕[5]。關(guān)于解毒藥物的選用及用量需根據(jù)患者毒盛正虛程度和治療階段酌情加減。且賈教授喜用藥對形式，如半枝蓮與半邊蓮、蛇六谷與鐵包金等。但苦寒之品礙胃，加之放、化療等西醫(yī)治療手段極易損傷脾胃，故賈教授在清熱解毒的同時不忘顧護脾胃，常配伍雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁、白術(shù)等。第三，行氣化瘀，破血為慎。血瘀是腫瘤患者重要病理機制之一[6]。《血證論》中云：“運血者，即是氣?！睔庑袆t血行，氣機郁滯不通則易造成血瘀證。故賈教授臨證常用具有益氣活血、行氣化瘀之品，典型用藥為郁金和姜黃，其中郁金性寒，可涼血行氣解郁、利膽退黃；姜黃性溫，擅散寒濕、通經(jīng)絡，兩者合用則去性存用，使行氣活血止痛之功倍增。另外，賈教授結(jié)合西醫(yī)學研究成果，強調(diào)慎用甚至禁用具有促進血管生成作用及腫瘤細胞黏附作用的破血藥物，且注意監(jiān)測凝血相關(guān)指標。例如，腫瘤患者有出血傾向或為了預防腫瘤肝轉(zhuǎn)移等情況時應慎用水蛭、全蝎等破血藥[7]。

1.3 謹守五大關(guān)系原則，動態(tài)辨治惡性腫瘤 賈教授強調(diào)應辨證治療惡性腫瘤，謹守其治療原則和相互關(guān)系，其主要體現(xiàn)在5個方面：1）整體與局部。注重調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境，且兼顧局部病灶增加抗腫瘤療效。2）扶正與祛邪。中醫(yī)藥與手術(shù)、放化療等西醫(yī)治療手段應有機結(jié)合，根據(jù)治療階段權(quán)衡邪正，活用攻補。3）辨證與辨病。賈教授強調(diào)“量體裁衣”，治療中常結(jié)合腫瘤病理類型、分期等因素，既重視疾病的一般規(guī)律性，又兼顧個體的特殊性。4）治標與治本。賈教授常言：“病家所苦謂之病?！敝委煈紫冉鉀Q患者的痛苦癥狀，病情緩解時注重調(diào)節(jié)免疫機能，培植本元。疾病標本之間的矛盾發(fā)生變化時，關(guān)鍵需掌握辨治節(jié)點，分清側(cè)重。5）根治與姑息。腫瘤早期，中醫(yī)藥應配合手術(shù)等根治手段，為其提供良好的條件，并促進術(shù)后恢復。腫瘤中晚期，賈教授提倡“帶瘤生存”理念，認為中醫(yī)藥應取長補短，發(fā)揮姑息治療優(yōu)勢[8]。

《素問》記載了“善言化言變者，通神明之理”“病必傳行”“治于傳”的觀點?！秱s病論》亦云：“知犯何逆，隨證治之?！本鶑娬{(diào)了把握疾病動態(tài)變化的重要性。賈教授深諳此理，提出動態(tài)辨治惡性腫瘤新理念[9]，以疾病的變化規(guī)律為恒動基礎(chǔ)，重視疾病變化轉(zhuǎn)歸，動態(tài)辨識疾病證候發(fā)展規(guī)律、證候演變特征、用藥反應特點，綜合判定患者經(jīng)過治療后的核心病機變化，明確辨治節(jié)點，立法處方，隨癥加減，注重對“標證”的去除，力求一病一方。

1.4 活用立體療法工具，解決臨證難題 中醫(yī)藥是腫瘤綜合治療手段之一，只有與西醫(yī)有機結(jié)合，才能最大程度地發(fā)揮其以人為本的優(yōu)勢。賈教授經(jīng)過不懈探索，衷中參西，提出了中醫(yī)藥“立體療法”治療惡性腫瘤[8]，該法是以辨證論治為基礎(chǔ)，針對惡性腫瘤的發(fā)病特點和演變規(guī)律，根據(jù)患者不同的臨床分期、治療階段、病理分型、臨床癥狀，運用中藥系列制劑口服、外用、靜脈點滴，以及配合針灸、穴位注射等，從多角度、多手段、多療法、多途徑給藥的綜合療法。對于不能采取手術(shù)、放化療治療的晚期腫瘤患者，采用中醫(yī)藥“立體療法”可調(diào)節(jié)機體免疫功能，減輕患者癥狀，抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移，延長患者生存期，解決臨證難題。

2 發(fā)揚出新，提出“黜濁培本”理論治療惡性腫瘤

賈教授認為扶正培本是治療惡性腫瘤的永恒話題[10]，但又不拘泥于此，認為腫瘤如野草生長，枯榮更替不盡，不遏制恐其失禁，造成患者痛苦癥狀，加速病程。因此，賈教授守正創(chuàng)新，提倡始終扶正，時時祛邪，且祛瘤不傷正，黜濁而培本。

2.1“濁”的含義 《靈樞·陰陽清濁》記載：“受谷者濁，受氣者清……清者上注肺，濁者下走于胃?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅?！笨梢姟皾帷本哂袃蓪雍x：一是水谷轉(zhuǎn)化生成富有營養(yǎng)的精微物質(zhì)，可營養(yǎng)五臟；二是正常的新陳代謝產(chǎn)物濁陰（代謝物）。而“濁”作為病理產(chǎn)物，又有外感、內(nèi)生之分。《素問·陰陽應象大論》曰：“寒氣生濁?！薄皾帷敝负盎蜿幮?。《溫熱論》曰：“濕與溫合……濁邪害清也?！贝颂帯皾帷敝笣駵?。《血證論》曰：“血在上則濁蔽而不明矣?！贝颂帯皾帷敝秆??！夺t(yī)方考》記載：“濁邪風涌而上，則清陽失位而倒置矣，故令人暴仆?！边@里所說的“濁邪”應該是指痰濁。可見“濁”代表邪氣含義之廣泛，且內(nèi)生之濁與氣血津液代謝失常密切相關(guān)，指人體水谷精微代謝紊亂所產(chǎn)生的具有穢濁、黏滯、膠著特性的病理產(chǎn)物，包括正常精微物質(zhì)的過度積聚和化生異常的病理性物質(zhì)。

2.2 濁邪的產(chǎn)生《素問·五臟別論》記載：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也?！蔽宀貪釟庵笝C體新陳代謝的廢棄物，這些糟粕不能久留體內(nèi)，要盡快排出，否則久留生變，沉積裹結(jié)，變化為濁。《靈樞·陰陽清濁》曰：“清者其氣滑，濁者其氣澀?！泵鞔_指出氣的質(zhì)地與其運行流暢與否相關(guān)。其中，稠厚重濁者運行滯澀，易與瘀血、瘤毒、痰飲等病理產(chǎn)物同氣相求，裹結(jié)為瘀濁、濁毒、痰濁等，纏綿難去。

《傷寒雜病論》記載：“脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流?！逼⒉簧?，胃不降濁，清濁相干，沉積于胃，化為濁邪，且影響氣血流通，易造成血瘀?？梢姖嵝暗漠a(chǎn)生與脾失運化，脾不升清，胃失和降密切相關(guān)[11]。脾為陰土，喜燥惡濕，易為濕邪所困，胃為陽土，喜濕惡燥，易為熱邪所擾。濁為濕之漸，毒為火熱之極，故而濁毒邪氣易犯中焦脾胃。葉天士說：“納食主胃，運化主脾，脾升則健，胃降則和?！逼⒉贿\化，水谷精微無法上歸于肺，下輸膀胱，營養(yǎng)物質(zhì)不能輸布全身，水液不能代謝，日久化生為濁邪。脾不升清，元氣不能充足，臟腑功能減弱。胃失和降，不能受納腐熟水谷，無法使食糜有規(guī)律地下降傳至小腸、大腸，分別進行泌別清濁和傳化糟粕的過程，以致胃腸虛實無以更替，無法正常的新陳代謝，導致濁毒、瘀濁內(nèi)生。

2.3 濁邪與腫瘤的發(fā)生 濁與毒、瘀等病理因素性質(zhì)相近，容易相互化生且可相助為虐。濁性黏滯，易阻滯經(jīng)絡，壅塞氣機，致津血停留，化生痰濁瘀血。毒性峻烈，既耗氣傷津，壅腐氣血肌肉，又善變無常。若濁毒膠結(jié)，日久不解，損耗臟腑經(jīng)絡氣血津液，虛實夾雜，變證多端，反復不愈成難治之腫瘤。因此，濁邪既是嚴重損害人體臟腑經(jīng)絡氣血津液的致病因素，也是由各種原因?qū)е屡K腑功能紊亂、氣血運行失常、使機體內(nèi)產(chǎn)生的各種代謝產(chǎn)物不能及時排出、蓄積體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物。然賈教授認為腫瘤是一種代謝性疾病[12]，具有明顯的時代特點，現(xiàn)如今各種工業(yè)化學品具有致癌性，加之人們飲食結(jié)構(gòu)改變，競爭壓力加大等因素，造成人體代謝失常，體內(nèi)瘤毒、痰瘀等有害物質(zhì)累積，裹結(jié)為邪濁，久蘊不解，膠結(jié)難化，克伐臟腑經(jīng)絡，阻礙氣機升降，影響氣血運行，瘀塞局部，遂發(fā)為腫瘤。

2.4“黜濁培本”理論形成 在“正氣內(nèi)虛、毒瘀并存”理念為指導的基礎(chǔ)上，在腫瘤疾病發(fā)病過程中，瘀、毒因性質(zhì)類同，與濁邪膠著和合，發(fā)為濁毒、瘀濁，共同致病，所以“濁”是對毒瘀并存的高度概括，是形成腫瘤的核心病機要素。故邪濁致瘤兼具濁毒和瘀濁的特點，其病程較長，纏綿難愈，病情險重，虛實夾雜，發(fā)病部位廣泛，包塊堅硬，疼痛明顯，潰爛后不易愈合，且易傷脾胃，常見形體羸瘦、乏力沉重等癥。因此，賈教授提出“黜濁培本”治療惡性腫瘤。

蔡邕《對詔問災異》記載：“圣意勤勤，欲清流蕩濁，扶正黜邪。”本意為扶助正道，除去邪惡?！镑頋崤啾尽奔戳T黜濁邪、培植本元。腫瘤發(fā)病時間漫長，且“毒根深藏”，尤其中晚期腫瘤，根除病因非上策，須明確“根除”與“罷黜”，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！迸嘀脖驹埂瓣幤疥柮亍笔悄[瘤治療的根本追求，而扶助正氣是中間過程，須明確“培本”與“扶正”的含義?！稄埵厢t(yī)通·積聚》云：“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也。”《景岳全書》記載“養(yǎng)正積自除”觀點，是后世“扶正培本法”的雛形。扶正培本主要指調(diào)理人體氣血陰陽，其中，賈教授更重視調(diào)理后天之本脾胃，因脾胃為氣血之鄉(xiāng)，脾胃健則氣血旺[13-14]，又因脾為生濁之地，使出納有序，則人體代謝平衡。總之，賈教授強調(diào)腫瘤治療應力求達到健脾益腎、培植本元目標，方可使患者達到長期生存的目的。

3 道古稽今，詳述“黜濁培本”理論的臨床運用

賈教授常言：“臨床是檢驗理論的標準，不實踐于臨床尤如紙上談兵?！惫寿Z教授不斷精研細酌，古為今用，總結(jié)出濁邪診斷要點和治療方法，可供臨床參考。

3.1 診斷要點 賈教授認為臨床中診斷濁邪主要通過察色、觀舌、切脈、詳問二便4個方面判斷：1）察色：患者常見面色晦暗或萎黃無華，面如蒙塵，典型者呈現(xiàn)脾土本色。2）觀舌：舌為心之苗，又為脾之外候，臟腑之精氣上榮于舌，病則變見于舌，故賈教授臨床常根據(jù)舌苔的變化，以候患者濁邪之輕重。舌苔色澤或黃或白或黃白相間，苔質(zhì)厚膩。若舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，為治療得當，邪退之象[15]。舌質(zhì)暗紅或青紫，舌下絡脈粗張，此為血瘀、濁毒之象。3）切脈：腫瘤患者脈象多見沉細無力或弦滑，值得一提的是腫瘤患者極少見浮脈，外感之際亦如此，賈教授分析為正虛邪盛，毒根深藏。4）問二便：大便黏膩不爽或大便色黑，臭穢難聞，小便色黃或濃茶樣，或大便稀溏不成形。以上4個方面為濁邪致病的診斷要點。

3.2 治療方法 賈教授認為“黜濁培本”主要分為兩個方面，其中黜濁主要包括分消走泄和寬腑通腸，培本包括健脾補腎、益氣養(yǎng)血和益氣養(yǎng)陰，治療過程中應兩者兼顧，分清緩急輕重。如腫瘤早期，多以手術(shù)治療為首選，術(shù)前應以扶正培本為主，為手術(shù)創(chuàng)造較好的身體條件，術(shù)后患者元氣大傷，多有離經(jīng)之血，又恐余邪復燃，以扶正培本為主輔以黜濁祛邪；腫瘤中期，患者多采用放化療、靶向、免疫等治療手段，此時應充分發(fā)揮中醫(yī)藥增效減毒的優(yōu)勢，治療期間“黜濁培本”兼顧以減輕不良反應，促進毒邪排除，利于療程的順利進行；晚期腫瘤患者正氣虛損，身體羸弱，不耐攻伐，治療應以扶正培本為主。此外，基于脾胃功能與濁邪生成的密切關(guān)系，又因脾胃為后天之本，氣血生化之源，故賈教授強調(diào)“黜濁培本”應治取中州，并貫穿病程始終。

葉天士《溫熱論》中記載：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄?！狈窒咝狗ㄊ菧夭W的特色治法，原主要用于治療外感或內(nèi)傷所致的濕熱彌漫三焦病證。賈教授遙承發(fā)揮，將此法靈活運用于惡性腫瘤的治療。具體來說，邪郁上焦，宜宣降肺氣，藥用苦杏仁、桔梗、瓜蔞、桑白皮、葶藶子、蘇子等利氣寬胸瀉濁；濁蘊中焦，宜運脾化濁，常用雞內(nèi)金、焦三仙、焦檳榔健脾助運，佩蘭、木香、陳皮、砂仁、荷葉等芳香醒脾化濁，使脾運濁化，毒無所依；遷延下焦，宜通利泄?jié)?，常用茯苓、澤瀉、車前子、淡竹葉、石葦、萹蓄等淡滲利濕之品通利下焦?jié)駶醄16]。若下焦腑實，大便秘結(jié)，傳導失司，則常用大黃、厚樸、枳殼、炒萊菔子、姜黃等降氣寬腑，通腸泄?jié)?。其中大黃為賈教授黜濁要藥，其既可通腑逐瘀，又能泄?jié)崤哦?，且劑量不同功效不同，緩下瘀血?～5 g，泄熱祛濕、排濁解毒用10～30 g，急下通腑可用30～60 g[17]。

脾為后天之本，腎為先天之本，培本需健脾補腎，常用白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、砂仁健脾助運、祛濕化濁；柴胡、川芎、香附、木香等藥疏肝健脾，協(xié)助脾胃升清降濁；生地、山茱萸、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲等補腎填精。當患者邪去大半，病情平穩(wěn)進入平臺期，治宜益氣養(yǎng)血養(yǎng)陰，常用圣愈湯或黃芪生脈散加減，以生氣血、培本元。此外，要正確處理好“黜濁培本”的辨證關(guān)系，其典型應用為大黃與黃芪配伍使用，兩者甘苦并進，寒溫并用，升降相因，攻補結(jié)合，充分體現(xiàn)了“黜濁培本”的理論思想。此外，很多單味中藥的使用也體現(xiàn)了“黜濁培本”的雙重作用，如生地清熱涼血，也可養(yǎng)陰生津；雞內(nèi)金既健脾消食，又軟堅散結(jié)等[18]。

綜上所述，“黜濁培本”理論主張邪勿盡除，培育本元，它以中醫(yī)經(jīng)典古籍為源，認為“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”為惡性腫瘤核心病機，確立了“扶正解毒祛瘀”為基本治法，五大關(guān)系和動態(tài)辨治為指導原則和思維方法，立體療法為工具，運用中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療手段治療惡性腫瘤及其并發(fā)癥，其理論形成脈絡清晰，理論基礎(chǔ)扎實，臨床運用值得推敲、借鑒。其雖非中醫(yī)藥治療傳統(tǒng)理論，但其深蘊的哲學智慧和思想內(nèi)涵在中醫(yī)藥腫瘤治療中同樣適用，其充分體現(xiàn)了現(xiàn)代中醫(yī)藥治療腫瘤的特色，且更加契合現(xiàn)代腫瘤治療的新形勢。