秦松林，陳兵海，胡威，劉伯龍，唐正

（1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿男科，湖南 衡陽 421001； 2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperlasia，BPH）是老年男性常見的疾病，且其發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增加。60 歲以上發(fā)病率超過50.0%，80歲以上發(fā)病率超過80.0%[1-2]。當(dāng)患者的癥狀出現(xiàn)臨床進(jìn)展時(shí)，手術(shù)是治療的最佳選擇[3-4]。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，BPH 的外科治療也有很多選擇，如：經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)和1470 nm 雙波長激光前列腺剜除術(shù)等。目前，這些手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)眾說紛紜[5]。筆者2015年2月－2018年3月收治的BPH 患者采用1470 nm 雙波長激光和等離子兩種手術(shù)方式治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月－2018年3月于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的BPH 患者的病例資料364 例，分為兩組，分別為1470 nm 雙波長激光組和等離子治療組。激光組176 例，年齡61 ～86 歲，平均（72.0±9.6）歲；合并尿路感染23 例，合并膀胱結(jié)石14 例，國際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）18～35 分，平均（25.2±5.1）分，有冠心病史30 例，有慢性支氣管炎肺氣史20 例。等離子組188例，年齡65 ～88 歲，平均（75.0±10.4）歲；合并尿路感染22 例，合并膀胱結(jié)石16 例，有冠心病史35 例，有慢性支氣管炎肺氣腫病史19 例，IPSS 評(píng)分20 ～35分，平均（26.7±4.2）分。兩組患者的年齡、前列腺體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷

患者經(jīng)病史采集、體格檢查、經(jīng)直腸B 超、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、最大尿流率測(cè)定和術(shù)后病理等檢測(cè)，確診為BPH。

1.3 治療方案

所有患者依據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》[6]中的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證進(jìn)行治療，排除前列腺癌和神經(jīng)源性膀胱。采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位。激光組使用武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的ML-DD01F 半導(dǎo)體激光治療機(jī)，用等滲生理鹽水為沖洗液，采用整葉法剜除增生的前列腺腺體，以精阜為解剖標(biāo)志，激光切割精阜近端黏膜，沿其兩側(cè)尋找前列腺包膜，沿包膜向兩側(cè)推剝腺體，注意止血，兩側(cè)剜除于腺體12 點(diǎn)方向匯合，再沿前列腺包膜將中葉推剝?nèi)氚螂住?yán)密止血、修整創(chuàng)面，用前列腺粉碎器將剜除的前列腺徹底粉碎。等離子組采用F26 德國STORZ 等離子電切鏡，以精阜為標(biāo)志，設(shè)定電切功率200 W，電凝功率100 W，自5 點(diǎn)、7 點(diǎn)修出流出道，依次切除中葉、右葉和左側(cè)葉，電切至前列腺外科包膜，修整精阜兩側(cè)前列腺尖部，精阜處尿道呈W 型，修整膀胱頸部，嚴(yán)密止血，自精阜觀察膀胱頸部呈圓洞狀，觀察尿道外括約肌收縮，用Elick 沖洗器沖洗出前列腺組織。術(shù)后1 ～3 d停止持續(xù)膀胱沖洗，3 ～5 d 拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第1周復(fù)查尿常規(guī)，術(shù)后1 個(gè)月重新評(píng)估IPSS 和最大尿 流率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

對(duì)于小體積前列腺患者（＜50 g），激光組手術(shù)時(shí) 間為（42.1±9.2）min，等離子組為（52.8±12.4）min， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.73，P=0.465）；對(duì)于大體積前列腺患者（≥50 g），激光組手術(shù)時(shí)間為（51.9± 7.4）min，明顯少于等離子組（118.1±25.8）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.99，P=0.003）。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量和平均住院日比較

結(jié)果表明，大體積前列腺患者（≥50 g）激光組術(shù)中出血量和平均住院日明顯少于等離子組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后泌尿系感染、術(shù)后尿道狹窄和術(shù)后真性尿失禁等比較

兩組患者術(shù)后均無真性尿失禁。兩組患者術(shù)后泌尿系感染、尿道狹窄比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)中出血量和平均住院日比較Table1 Comparison of intraoperative bleeding and mean hospitalization days between the two groups

表2 兩組患者術(shù)后泌尿系感染和術(shù)后 尿道狹窄比較 例（%）Table2 Comparison of postoperative urinary tract infection and postoperative urethral stricture between the two groups n（%）

3 討論

BPH 是老年男性患者常見病[7]。尿頻是BPH 的早期癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)膀胱出口梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)泌尿系感染、膀胱結(jié)石和腎功能衰竭等[8-9]。目前，手術(shù)治療BPH 有很多種微創(chuàng)手術(shù)方式，主要分為電平臺(tái)和激光平臺(tái)，如：經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)和1470 nm 雙波長激光前列腺剜除術(shù)等[10-11]。

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)是電平臺(tái)中比較常見的手術(shù)方式。等離子電切術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、電切綜合征發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，但也有一定的缺點(diǎn)，如：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血較多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長和有較多的殘余腺體等[12]。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，用于治療BPH 的手術(shù)方法層出不窮，而且激光的應(yīng)用提高了手術(shù)的安全性，使并發(fā)癥逐漸減少，降低了復(fù)發(fā)率。常用的激光手段包括鈥激光、綠激光和半導(dǎo)體激光等[13]。鈥激光具有較強(qiáng)爆破功能，但止血功能較差，可能導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重出血而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]。與之相比，半導(dǎo)體激光具有較強(qiáng)的汽化和止血功能[15]。對(duì)于體積較大的前列腺組織，前列腺創(chuàng)面一般較大，而剜除創(chuàng)面的深度不能太深，以免造成鄰近組織損傷，而較深創(chuàng)面也可能使術(shù)后尿道延續(xù)性恢復(fù)時(shí)間較長，術(shù)后出現(xiàn)長時(shí)間的尿路刺激癥狀。1470 nm 雙波長激光產(chǎn)生的凝固層既可針對(duì)大多數(shù)血管止血，也能最大程度地減少手術(shù)后尿路刺激 癥狀[16-17]。

本文比較兩種手術(shù)方法的相關(guān)數(shù)據(jù)，筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于小體積前列腺患者（＜ 50 g），兩組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為：①較小體積前列腺患者等離子電切出血較少，而且需要切割的組織也較少，可以快速地完成流出道；②較小體積前列腺外科包膜較難找到，在激光剜除時(shí)可能需要更長的手術(shù)時(shí)間。對(duì)于較大體積前列腺患者（≥50 g），激光組平均手術(shù)時(shí)間明顯少于等離子組相應(yīng)的平均手術(shù)時(shí)間。其原因是等離子電切可能造成較多的出血，電切需要更長時(shí)間，有研究[18]報(bào)道電切時(shí)間約1 h。激光剜除時(shí)較易找到外科包膜，快速剜除后，前列腺粉碎效率較高。激光組出血量較小，原因是激光剜除時(shí)直接從外科包膜爆破前列腺，可以快速控制出血，并且激光具有更強(qiáng)的止血能力。激光組膀胱沖洗和留置導(dǎo)尿管時(shí)間較短，可以明顯縮短平均住院時(shí)間。

通過深入分析這兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，筆者對(duì)1470 nm 雙波長激光的手術(shù)要點(diǎn)體會(huì)如下：①首先，切開精阜前方的尿道黏膜，從兩側(cè)用鏡鞘推開前列腺并尋找外科包膜，此位置外科包膜較易分離，在剜除時(shí)要注意前列腺結(jié)節(jié)，以免“迷失”于前列腺結(jié)節(jié)中，否則可能引起出血量增加和手術(shù)時(shí)間延長；②止血時(shí)要對(duì)粗大血管進(jìn)行預(yù)先止血，防止使用暴力強(qiáng)行推開前列腺，否則會(huì)引起嚴(yán)重的出血，對(duì)于嚴(yán)重出血點(diǎn)需從邊緣開始止血，止血時(shí)不宜對(duì)出血點(diǎn)長時(shí)間燒灼，以免形成穿孔和副損傷，止血效果不佳時(shí)，應(yīng)切開多余腺體以暴露主要血管；③剜除前列腺中葉近膀胱頸部時(shí)，應(yīng)注意避免損傷膀胱三角區(qū)，如果剝離困難，可在5 點(diǎn)和7 點(diǎn)處切開前列腺中葉和側(cè)葉的連接處，以更好地將前列腺中葉推向膀胱；④保留部分膀胱頸部可以更好的術(shù)后尿控，并防止逆行射精；⑤在前列腺尖部12 點(diǎn)處切割前列腺時(shí)應(yīng)緊貼前列腺腺體，可以有效防止尿失禁；⑥膀胱損傷常見部位為膀胱后壁，充分止血、保持視野清晰后再行前列腺粉碎，可以有效防止膀胱損傷，若出現(xiàn)嚴(yán)重膀胱損傷，可考慮腹腔鏡下修補(bǔ)膀胱。

綜上所述，BPH 是常見的良性疾病，但嚴(yán)重的前列腺增生可能引起急性尿潴留、腎功能不全，給患者帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。BPH 的治療原則是解除梗阻、控制感染和恢復(fù)良好的尿控。對(duì)于較大體積的前列腺，1470 nm 雙波長激光組有較大的優(yōu)勢(shì)，可以有效止血、快速康復(fù)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、徹底去除前列腺組織，降低復(fù)發(fā)概率。