劉逸，陳炳芳，徐馥，陳建平，馬亮

（常州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 常州 213003）

惡性膽道梗阻（malignant biliary obstruction，MBO）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治療失去手術(shù)機(jī)會(huì)的MBO 的標(biāo)準(zhǔn)療法。對(duì)于ERCP 失敗后傳統(tǒng)的替代方法，如經(jīng)皮肝膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽道穿刺引流（endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD）迅速發(fā)展并日漸成熟。本研究旨在研究EUS-BD 治療惡性梗阻性黃疸的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2019年1月本院行EUS-BD治療惡性梗阻性黃疸的患者21 例。其中，男17 例，女4 例；患者年齡為44 ～91 歲，平均（67.24±11.07）歲，其中＜ 65 歲者6 例，占28.57%，65 歲及以上者15 例，占71.43%。影響患者的主要疾病包括惡性腫瘤伴膽管轉(zhuǎn)移（52.38%）、胰頭癌（23.81%）、原發(fā)性膽管癌（14.29%）和壺腹部腫瘤（9.52%）。21 例EUS-BD 的指征中，3 例為ERCP 插管失敗，18 例為消化道解剖結(jié)構(gòu)改變。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起的膽管狹窄或閉塞；②影像學(xué)證實(shí)存在梗阻性黃疸；③具有梗阻性黃疸典型臨床表現(xiàn)；④血清膽紅素指標(biāo)，尤其是直接膽紅素升高，尿膽紅素升高，尿膽原減少或者陰性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①良性病變導(dǎo)致的梗阻性黃疸；②住院期間死亡者。

1.3 儀器和設(shè)備

超聲內(nèi)鏡：Olympus UCT-260 縱掃超聲內(nèi)鏡；超聲主機(jī)：Olympus ME2 超聲主機(jī)；膽道金屬支架：南京微創(chuàng)非覆膜自膨式支架；膽道塑料支架：COOK 8.5圣誕樹(shù)型膽道支架，COOK 7Fr×7 雙豬尾膽道支架；穿刺針：COOK ECHO-19G 穿刺針；乳頭切開(kāi)刀：德國(guó)福萊克斯（ENDO-FLEX）OE 130067 F2；導(dǎo)絲：波士頓M00556580，波士頓M00556561。

1.4 治療方法

EUS-BD 手術(shù)由具有介入性內(nèi)鏡超聲專業(yè)知識(shí)的醫(yī)師完成。常規(guī)行EUS-BD 術(shù)前準(zhǔn)備。EUS-BD 傳統(tǒng)術(shù)式包括：①內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽道會(huì)師術(shù)（EUS-Rendezvous，EUS-RV）；②內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)腔內(nèi)膽汁引流，包括肝胃吻合術(shù)（EUS-guided hepatogastrostomy，EUS-HGS）、膽總管十二指腸吻合術(shù)（EUS-guided choledochoduodenostomy，EUS-CDS）和肝腸吻合術(shù)（EUS-guided hepatoduodenostomy，EUS-HDS）；③內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下順行膽汁引流（EUSguided antegrade，EUS-AG）；④內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽道穿刺外引流術(shù)[1]。目前EUS-AG 報(bào)道較少，國(guó)際上還產(chǎn)生了一種新的改良術(shù)式，即腔內(nèi)膽汁引流聯(lián)合順行膽汁引流[2]，在狹窄部位放置支架的同時(shí)，沿導(dǎo)絲在肝腸造瘺處置入支架，達(dá)到雙引流目的。綜合實(shí)際情況，本科采取的術(shù)式包括EUS-RV、EUS-HDS 和EUS-HDS 聯(lián)合EUS-AG。術(shù)式原理圖見(jiàn)圖1。

1.4.1 EUS-RV 內(nèi)鏡超聲選定穿刺點(diǎn)，彩色多普勒顯示穿刺路徑上無(wú)明顯血流信號(hào)，用COOK-19G 穿刺針進(jìn)針，抽取膽汁，移除針芯，造影，插入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部進(jìn)入十二指腸乳頭，乳頭活檢鉗拉出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入十二指腸鏡至乳頭，乳頭切開(kāi)刀沿導(dǎo)絲插入膽管造影，于狹窄處放置膽管支架引流。

圖1 超聲引流原理圖Fig.1 Schematic of EUS-BD

1.4.2 腔內(nèi)膽汁引流術(shù)（EUS-CDS、EUS-HGS 及EUS-HDS） 在腔內(nèi)引流病例中，整個(gè)過(guò)程都使用超聲內(nèi)鏡來(lái)完成。如前所述選取膽管后，用導(dǎo)管、探條、球囊或乳頭切開(kāi)刀擴(kuò)張肝腸瘺，在肝腸瘺處先置入鼻膽引流管外引流1 周，待肝腸瘺處竇道形成，拔出鼻膽管，沿竇道行支架置入術(shù)。擴(kuò)張膽腸瘺的器械多樣，包括導(dǎo)管、探條、球囊或乳頭切開(kāi)刀等，這些器械根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)及梗阻性狹窄的特點(diǎn)來(lái)選擇。

1.4.3 EUS-AG EUS-AG 通過(guò)肝內(nèi)穿刺引流在肝內(nèi)膽管和上消化道造瘺，通過(guò)瘺管到達(dá)并擴(kuò)張狹窄部位，于狹窄部位放置支架達(dá)到引流目的。超聲內(nèi)鏡探及膽管并定位，選定穿刺點(diǎn)，彩色多普勒顯示穿刺路徑上無(wú)明顯血流信號(hào)，予COOK-19G 穿刺針進(jìn)針，抽取膽汁，沿穿刺針插入導(dǎo)絲，見(jiàn)導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管并穿出乳頭或吻合口至腸腔，X 線監(jiān)視下退出穿刺針，沿導(dǎo)絲使用乳頭切開(kāi)刀擴(kuò)張瘺管，造影顯示狹窄部位，對(duì)于惡性狹窄者推入金屬支架。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)禁食、抑酸、抗感染、止血、保肝退黃及對(duì)癥支持處理。

1.6 觀察指標(biāo)

①技術(shù)成功率：操作成功定義為在內(nèi)鏡和/或放射學(xué)上確定的理想位置放置支架或鼻膽引流管成功；②臨床療效：臨床療效評(píng)價(jià)根據(jù)手術(shù)前后總膽紅素的下降情況進(jìn)行療效判斷，統(tǒng)計(jì)學(xué)判斷是否具有顯著差異；③術(shù)后住院時(shí)間；④住院費(fèi)用；⑤安全性：包括術(shù)后不良事件的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EUS-BD 的技術(shù)成功率與臨床療效

21 例患者中，手術(shù)成功者16 例，技術(shù)成功率為76.19%（16/21）。16 例手術(shù)成功者中，2 例接受EUS-RV 治療，并植入膽道塑料支架（10Fr×11 cm，10Fr×7 cm）；3 例接受EUS-HDS，留置鼻膽管外引流，并植入肝腸塑料支架（7 Fr×7 cm 雙豬尾）1 枚；10例接受EUS-HDS 聯(lián)合EUS-AG，植入膽道金屬支架（1 例覆膜金屬支架，9 例非覆膜金屬支架）和肝腸塑料支架各1 枚；1 例僅接受鼻膽管外引流術(shù)。16 例手術(shù)成功的患者中，15 例1 周后總膽紅素水平明顯下 降，取得臨床療效良好[（175.91±77.23）和（131.25± 71.57）mmol/L，t=3.83，P=0.002]，1 例 術(shù) 后 未 到達(dá)有效引流，轉(zhuǎn)入肝膽科行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流置管術(shù)（Ultrasound guided percutaneous gallbladder，PTGD）。因此，臨床成功率為71.43%（15/21）。

2.2 EUS-BD 的安全性

共發(fā)生3 例與手術(shù)相關(guān)的不良事件。術(shù)中賁門(mén)黏膜撕裂伴出血1 例，術(shù)后消化道穿孔引起氣胸1 例，膽汁漏合并菌血癥1 例。不良事件發(fā)生率為14.29%（3/21），3 例患者均為男性，在內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)后出院。

2.3 住院時(shí)間和費(fèi)用

手術(shù)成功的16 例患者平均住院時(shí)間為（20.56± 4.94）d，其中3 例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者平均住院時(shí)間為（28.67±5.13）d，EUS-RV 術(shù)式患者平均住院時(shí)間為（12.50±0.71）d。手術(shù)成功患者平均住院費(fèi)用為（48250.08±16330.08）元，其中3 例并發(fā)癥患者平均住院費(fèi)用為（76829.13±18144.65）元，EUS-RV術(shù)式患者平均住院費(fèi)用為（20235.29±4729.29）元。

2.4 典型病例

EUS-HDS 治療胃癌術(shù)后胰頭癌伴肝門(mén)部轉(zhuǎn)移病例，該患者前期已行內(nèi)鏡超聲膽道穿刺鼻膽管外引流，術(shù)中沿導(dǎo)絲置入雙豬尾支架， 支架在位暢。見(jiàn)圖2。EUS-RV 治療2 次ERCP 失敗的胃癌伴肝門(mén)部轉(zhuǎn)移病例，術(shù)中沿導(dǎo)絲置入塑料支架1 枚，支架引流暢。見(jiàn)圖3。EUS-AG 治療胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移性病灶侵犯膽總管下端病例，效果良好。見(jiàn)圖4。

圖2 EUS-HDSFig.2 EUS-HDS

圖3 EUS-RVFig.3 EUS-RV

圖4 EUS-AGFig.4 EUS-AG

3 討論

近年來(lái)， EUS-BD 的快速發(fā)展并日漸成熟，在胃腸道及膽胰系統(tǒng)疾病的治療及姑息治療中應(yīng)用廣泛。在治療膽道梗阻中，當(dāng)常規(guī)ERCP 插管失敗，或由于胃腸道梗阻以及外科手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變、乳頭無(wú)法找到時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮EUS-BD。

本研究是對(duì)EUS-BD 的一項(xiàng)回顧性分析，并在部分患者中證明了該技術(shù)的有效性及安全性。共有21例患者在本院接受EUS-BD 手術(shù)，16 例獲得技術(shù)成功（76.19%），其中15 例獲得臨床成功（71.43%），共發(fā)生3 例不良事件（14.29%），均在后續(xù)治療中康復(fù)。5 例技術(shù)失敗原因均為膽管擴(kuò)張不明顯，導(dǎo)絲無(wú)法超選。本研究發(fā)現(xiàn)，患有MBO 并在ERCP 手術(shù)失敗后接受EUS-BD 治療的患者中，男性多于女性，比例分別為80.95%和19.05%，PARK 等[3]和KHASHAB 等[4]的研究中報(bào)道了類似結(jié)果。目前對(duì)于性別分布趨勢(shì)的報(bào)道較少。國(guó)外有文獻(xiàn)[5-7]分析比較了EUS-BD 和PTCD 治療ERCP 失敗的MBO 患者的效果，共納入的10 項(xiàng)研究顯示，EUS-BD 及PTCD 技術(shù)成功率分別為76%～100%和46%～100%，臨床成功率分別為62.2%～96%和25%～100%。EUS-BD 與PTCD 在技術(shù)成功率與臨床成功率上相似，但EUS-BD 更安全，PTCD 術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)33%[8]。國(guó)外已有小樣本前瞻性實(shí)驗(yàn)證實(shí)了EUS-BD 與ERCP 在治療膽道梗阻時(shí)有相似的技術(shù)成功率、臨床療效以及安全性[9]，但尚缺乏大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的研究[10]。

EUS-BD 與ERCP 相比，有以下優(yōu)勢(shì)：①EUS-BD 術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性胰腺炎概率較低；②通過(guò)ERCP 植入的支架更易發(fā)生腫瘤植入，而EUS-BD 的部分術(shù)式，如EUS-CDS，穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離引起梗阻的腫瘤組織，具有更長(zhǎng)時(shí)間的支架通暢率[11]；③發(fā)生支架功能障礙時(shí)，ERCP 術(shù)后患者須更換支架來(lái)引流膽汁，而EUS-BD術(shù)后患者因永久性膽腸瘺的形成，部分不予干預(yù)也能有效引流[10]。EUS-BD 與ERCP 相比，有以下缺點(diǎn)：①創(chuàng)傷性較大；②更高的住院費(fèi)用與更長(zhǎng)的住院時(shí)間；③更容易發(fā)生食物堵塞、膽漏、膽汁性腹膜炎[5]。而EUS-BD 與PTCD（ERCP 失敗后傳統(tǒng)的選擇）相比，則具有以下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷性小，EUS-BD 穿刺路徑短，途徑臟器少，并發(fā)癥相對(duì)少，而PTCD 更容易繼發(fā)膽汁性腹膜炎、酸堿平衡失調(diào)及水和電解質(zhì)紊亂[12]；②穿刺點(diǎn)選擇范圍大，引流途徑多，肝左葉與胃壁緊鄰，膽漏局限，而PTCD 容易受肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等情況限制[13]；③生活質(zhì)量高，多數(shù)不必長(zhǎng)時(shí)間攜帶外引流袋；④可在ERCP 術(shù)失敗后即刻執(zhí)行，減少拖延成本；⑤受腹水影響小[8，14]。

EUS-BD 術(shù)式選擇尚無(wú)定論，其取決于患者自身?xiàng)l件，包括消化道解剖、梗阻部位及是否合并腹水等多因素綜合，并受內(nèi)鏡醫(yī)師自身偏好影響[15]。多數(shù)專家認(rèn)為，EUS-RV 最安全，因其借力于ERCP 實(shí)現(xiàn)膽道引流，比腔內(nèi)引流并發(fā)癥更少[16-17]。EUS-CDS 一般用于治療ERCP 失敗后的遠(yuǎn)端膽道梗阻，近期有EUSCDS 用于一線治療遠(yuǎn)端MBO 的報(bào)道[18]。EUS-HGS 與EUS-CDS 相似，區(qū)別是穿刺點(diǎn)不同，其局限在于：①胃壁與肝左葉不貼合，穿刺點(diǎn)與左肝內(nèi)膽管存在位移，有穿刺失敗的可能；②經(jīng)食管途徑可能發(fā)生縱隔炎；③肝硬化患者穿刺困難；④存在門(mén)靜脈損傷風(fēng)險(xiǎn)；⑤置入支架直徑較小。EUS-AG 更安全有效，但操作難度大，有關(guān)報(bào)道較少[19]。目前，有一種改良術(shù)式，即腔內(nèi)引流聯(lián)合順行引流治療MBO，本科多采用此法。該術(shù)式的不良事件發(fā)生率及維持支架通暢方面均優(yōu)于EUS-HGS[20]。

本研究的經(jīng)驗(yàn)是，若消化道解剖結(jié)構(gòu)完整且導(dǎo)絲可穿出十二指腸乳頭，首先嘗試EUS-RV 術(shù)式。多數(shù)病例系胃癌、胰腺癌術(shù)后患者，消化道解剖結(jié)構(gòu)改變，無(wú)法找到十二指腸乳頭，常先予以肝腸穿刺，并于肝腸瘺處置入鼻膽管外引流（國(guó)外也有類似的報(bào)道[21]），1 周后再行支架置入術(shù)，支架置入部位包括肝腸瘺部位以及梗阻部位兩處，即EUS-HGS 聯(lián)合EUS-AG。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于：①縮短單次手術(shù)時(shí)間，降低不良事件發(fā)生率，且單次反復(fù)嘗試超選膽管，穿刺針容易將導(dǎo)絲割破；②通過(guò)外引流有效減黃，改善患者一般狀況，提高患者耐受力，同時(shí)可觀察膽汁及引流效果；③提供2 次嘗試機(jī)會(huì)，提高導(dǎo)絲超選成功概率，提高膽道支架置入的成功率；④外引流形成竇道后，再次手術(shù)無(wú)需穿刺，操作方便。這種方式也存在住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加的問(wèn)題，有待進(jìn)一步研究改進(jìn)。

綜上所述，EUS-BD 具有創(chuàng)傷性小、成功率高和并發(fā)癥較低的優(yōu)點(diǎn)，是ERCP 失敗后治療惡性梗阻性黃疸的有效替代手段，具有良好的應(yīng)用前景。但其在術(shù)式、支架類型及規(guī)格選擇、外引流必要性、竇道擴(kuò)張器選擇和操作流程規(guī)范上仍有諸多爭(zhēng)議[22]。同時(shí)，在如何縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用上，有待進(jìn)一步研究完善。