鞠博寧

隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣方面也逐漸發(fā)生了很大的改變，消化道疾病的患病率也隨之越來越高[1-2]。其中胃癌就是臨床最為常見的消化道惡性腫瘤。進(jìn)展期胃癌是指患者的腫瘤細(xì)胞已透過胃黏膜層浸潤至胃壁肌層和漿膜層的胃癌種類。由于胃癌在發(fā)病的早期階段癥狀不明顯，與消化道潰瘍、消化不良等良性病變癥狀類似，患者無法察覺，因此早期胃癌的檢出率不高，患者在臨床明確診斷時(shí)多數(shù)已發(fā)展為進(jìn)展期胃癌[3-4]。對于進(jìn)展期胃癌患者，醫(yī)師多選擇根治性外科手術(shù)治療，清除病灶的癌變組織，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，造成患者死亡[5]。開腹胃癌D2根治術(shù)是之前臨床常用的手術(shù)方式，但是開腹手術(shù)本身的創(chuàng)傷較大，對接受手術(shù)患者身體基礎(chǔ)狀況有一定的要求[6]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助下的外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全性高的優(yōu)點(diǎn)，能避免開腹手術(shù)的損害[7]。本次研究選取2017年2月至2018年10月我院普外科收治的進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者92例作為研究對象，以分析探討腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者的療效及術(shù)后恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年10月我院普外科收治的進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者92例作為研究對象，男61例，女31例，年齡43～79歲，平均年齡(61.7±6.5)歲，腫瘤直徑1.2～6.8 cm，平均腫瘤直徑(3.1±0.5)cm。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對照組，每組各46例。對照組男30例，女16例，年齡44～79歲，平均年齡(61.9±6.7)歲，腫瘤直徑1.3～6.8 cm，平均腫瘤直徑(3.2±0.6)cm。研究組男31例，女15例，年齡43～78歲，平均年齡(61.5±6.4)歲，腫瘤直徑1.2～6.7 cm，平均腫瘤直徑(3.0±0.3)cm。兩組患者的資料經(jīng)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可進(jìn)行比較。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床經(jīng)胃鏡、病理組織學(xué)檢查確診為遠(yuǎn)端胃癌，均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

疾病處于進(jìn)展期：年齡≥18歲；符合根治手術(shù)指征；患者自愿參與本次研究。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心肺肝腎等臟器惡性腫瘤者；存在凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)開腹D2根治術(shù)進(jìn)行治療。氣管插管全麻，取仰臥位的體位，在上腹部的臍中線部位作一20 cm的橫向長形切口，逐層切開相關(guān)皮膚和組織后，在腹腔內(nèi)探查腫瘤的位置，然后結(jié)合腫瘤大小和位置仔細(xì)游離清除周圍淋巴結(jié)，接著切除遠(yuǎn)端的腫瘤病灶，并沖洗腹腔。最后縫合胃部切口，重建消化道，置入引流管引流，并逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后進(jìn)行禁食、抗感染等處理。

1.2.2 研究組 研究組患者則行腹腔鏡輔助下D2根除術(shù)治療。同樣氣管插管全身麻醉，取仰臥位，注意頭高腳低，雙腿分開。在臍上緣3 cm處進(jìn)行穿刺，置入氣腹針并建立CO2氣腹，氣腹壓力保持在12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)為宜。放入腹腔鏡，全面探查腹腔內(nèi)的具體情況，定位腫瘤所在的位置，然后另外在左右腋前線肋緣下方作兩個(gè)操作孔。在腹腔鏡輔助下，采用超聲刀逐步游離胃部遠(yuǎn)端的血管和周圍組織，并從胃體大彎的網(wǎng)膜囊區(qū)域開始逐漸全面清掃周圍的淋巴結(jié)，直至胃大彎的脾門區(qū)域，完成清掃后關(guān)閉氣腹。然后在腹部正中作一5 cm左右的小切口，清理十二指腸殘端，并切除遠(yuǎn)端病變的胃體組織將其提出體外，沖盡殘血，最后縫合切口，按畢Ⅱ或畢Ⅰ式重建消化道，置入引流管關(guān)閉腹腔。術(shù)后處理同于對照組。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)治療用時(shí)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、下地時(shí)間以及住院總時(shí)間等一般情況，并觀察患者術(shù)后感染、吻合口瘺、出血、殘胃無力等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以()表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療一般情況比較(表1) 研究組患者的手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者恢復(fù)情況比較(表2) 研究組患者肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、下地時(shí)間以及住院總時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較(表3)研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，低于對照組的21.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)治療一般情況比較()

表1 兩組患者手術(shù)治療一般情況比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 淋巴結(jié)清掃數(shù)量/個(gè)對照組 46 162.1±9.2 195.3±26.5 30.3±3.7研究組 46 193.7±10.5 140.5±20.3 29.7±3.5 t值 6.330 7.054 1.953 P值 0.014 0.022 0.267

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較()

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較()

時(shí)間/h 下地時(shí)間/d 住院總時(shí)間/d對照組 46 33.6±4.1 4.8±0.9 17.5±2.3研究組 46 25.7±3.7 2.9±0.6 14.1±2.0 t值 9.051 7.127 6.568 P值 0.007 0.020 0.021別 例數(shù) 肛門恢復(fù)排氣

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較(n)

3 討論

胃癌是臨床最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其患病率在全身各種惡性腫瘤中位居前三名，其中遠(yuǎn)端胃癌是指腫瘤病灶位于胃竇和胃部底端的胃癌類型[8]。胃癌具有易轉(zhuǎn)移，死亡率高的特點(diǎn)，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)患胃癌患者的病死率在全部惡性腫瘤中的占比高達(dá)23%[9]。進(jìn)展期胃癌患者由于錯過早期手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，需要采用根治手術(shù)治療，延長患者生存期。進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的傳統(tǒng)治療手段主要為開腹條件下的D2根治術(shù)，但是開腹手術(shù)在上腹部的切口需要達(dá)到20 cm左右，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量較多，腹腔長時(shí)間的暴露也會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。另外對于身體機(jī)能、基礎(chǔ)狀況較差的胃癌患者，開腹手術(shù)的耐受性較低，無法接受根治術(shù)治療。近年來，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快的特點(diǎn)，受到了臨床醫(yī)師的廣泛青睞[11]。腹腔鏡治療早期胃癌的技術(shù)不斷成熟，其療效和安全性已被臨床研究證實(shí)。而進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的腹腔鏡D2根治術(shù)治療由于其切除和淋巴結(jié)清掃的操作難度較大，術(shù)后存在轉(zhuǎn)移及腹腔散播的問題，臨床效果有所爭議[12-13]。本次研究中，研究組患者的手術(shù)治療用時(shí)長于對照組，肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、下地時(shí)間以及住院總時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P＜0.05)，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。且研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，低于對照組的21.74%(P＜0.05)。結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助下根治手術(shù)雖然時(shí)間較長，但是手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量低，極大的降低了肺部感染、切口感染等并發(fā)癥的概率，患者術(shù)后恢復(fù)快，與湯興華等人[14]的研究結(jié)論一致。分析這是由于腹腔鏡手術(shù)的切口小，但在監(jiān)視器直視下能提供一個(gè)清晰良好的術(shù)野，通過超聲刀整體切除癌灶周圍的胃組織，符合腫瘤的非接觸原則，并準(zhǔn)確的徹底清掃周圍淋巴結(jié)，起到與開腹手術(shù)相近的根治效果，并做到徹底止血沖洗腹腔，減少對周圍組織和血管的干擾，減少出血量和并發(fā)癥。不過腹腔鏡下手術(shù)由于手術(shù)區(qū)域相對局限，無法準(zhǔn)確判斷潰瘍穿孔的病理性質(zhì)，因此在臨床應(yīng)用時(shí)對于鑒別困難的較小穿孔要仔細(xì)進(jìn)行探尋，充分考慮胃后壁穿孔的可能性[15]。另外本次研究對于患者術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率和復(fù)發(fā)情況未能進(jìn)行隨訪，因此還需臨床進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者采取腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，并發(fā)癥少，能加快患者術(shù)后的恢復(fù)，應(yīng)用效果顯著。