趙迪

目前兒科學(xué)研究比較重視兒童原發(fā)性腎炎的診斷和治療，但是對于相關(guān)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性腎炎的關(guān)注卻較薄弱，腎臟是人體重要代謝器官，繼發(fā)性腎炎如果診治不及時(shí)也會產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[1]，特別是對于兒童來講可能影響終身健康和幸福。因此，本研究也提倡關(guān)注兒童原發(fā)性腎臟疾病的同時(shí)，也應(yīng)該加強(qiáng)繼發(fā)性腎炎的防治研究。對于腎炎或腎功能不全的診斷，血肌酐清除率一直以來都認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但是該實(shí)驗(yàn)受飲食、肌酐代謝影響較大[2]，臨床應(yīng)用受到限制。最近提出的尿微量白蛋白(UAlb)排泄率逐漸成為腎炎最佳診斷指標(biāo)[3]，但是該實(shí)驗(yàn)留取尿液樣本較為麻煩、注意事項(xiàng)較多、比較耗時(shí)，故臨床醫(yī)療工作者極需要一種簡便可靠方法。尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)是最近糖尿病早期腎臟損害研究中所提倡的一種監(jiān)測指標(biāo)[4]，通過對點(diǎn)時(shí)間ACR的檢測，可以很好完成腎臟尿蛋白排泄的監(jiān)測和評估，從而對腎臟損害做出早期診斷和防治。故本研究擬采用ACR對兒童繼發(fā)性腎炎的早期診斷價(jià)值進(jìn)行探討和論述，旨在為臨床防治兒童繼發(fā)性腎炎提供更多實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年5月至2019年5月在我院診斷為繼發(fā)性腎炎的患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲；所有患兒的繼發(fā)性腎炎診斷符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎炎、腎病綜合征等；腎臟腫瘤、腎結(jié)核或腎臟占位性病變者；藥物性腎炎者。最終有87例繼發(fā)性腎炎患兒納入研究(繼發(fā)性腎炎組)，男45例，女42例，平均年齡(8.26±5.17)歲，病因分類上，紫癜性腎炎有32例，急慢性扁桃體炎合并腎炎者有26例、Ⅰ型糖尿病性腎炎14例，乙型/丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎10例，尿路感染性腎炎3例，其他2例。同時(shí)選擇相應(yīng)原發(fā)病但無腎炎發(fā)生的患兒為對照組，共87例，男43例，女44例，平均年齡(8.44±5.64)歲。

1.2 檢測指標(biāo) 收集患兒24 h尿液，根據(jù)尿量和尿液微量白蛋白濃度進(jìn)行24 h尿微量白蛋白定量(24 h UAlb)檢測。收集患兒晨尿，3 000 r/min離心10 min，取上清液測定ACR。同時(shí)，所有受試者均早晨空腹促凝管采血，3 000 r/min，離心10 min，取血清測定尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)和胱抑素C(Cys-C)。UAlb、ACR、BUN、CR、CYS-C均采用西門子XPT全自動生化檢測儀及相關(guān)配套試劑進(jìn)行測定。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較和分析兒童繼發(fā)性腎炎組和對照組相關(guān)指標(biāo)差異性。②采用Spearman分析ACR與24 hUAlb、BUN、Cr、Cys-C的相關(guān)性。③ROC曲線分析各指標(biāo)診斷繼發(fā)性腎炎的臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理。計(jì)量資料采用()表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman，ROC曲線采用MedCalC 15.8軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)指標(biāo)比較(表1) 繼發(fā)性腎炎組24 h UAlb、ACR、Cys-C、BUN、Cr水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患兒相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患兒相關(guān)指標(biāo)比較()

組 別 24 h UAlb/(mg·24 h-1) ACR/(mg·mmol-1) Cys-C(mg·L-1) BUN/(mmol·L-1) Cr/(μmol·L-1)對照組 13.42±5.76 2.68±0.53 0.98±0.42 7.85±2.36 86.51±13.26繼發(fā)性腎炎組 29.62±8.28 15.62±5.28 2.25±0.64 13.26±4.68 142.25±26.57 t值 17.324 15.286 12.364 7.352 9.352 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，ACR與24 h UAlb相關(guān)性最強(qiáng)(r＝0.823，P＜0.05)，其次是Cys-C(r＝0.762，P＜0.05)，與血清CR和BUN相關(guān)性程度一般(r＝0.653、0.594，P＜0.05)。

2.3 ROC曲線分析各指標(biāo)對于兒童繼發(fā)性腎炎的診斷價(jià)值(表2) 以繼發(fā)性腎炎為陽性觀察組，以對照組為陰性觀察組，采用ROC曲線分析上述五個(gè)指標(biāo)的診斷價(jià)值。結(jié)果可見，24 h UAlb 的AUC面積最高，為0.843，其次是ACR和Cys-C，AUC面積分別是0.826和0.815，但Z檢驗(yàn)顯示三者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同時(shí)，ACR的AUC面積是明顯高于血清Cr和BUN的0.711和0.687(P＜0.05)。

表2 ROC曲線分析各指標(biāo)對于兒童繼發(fā)性腎炎的診斷價(jià)值

3 討論

兒童繼發(fā)性腎炎的發(fā)病原因眾多，過敏性紫癜、系統(tǒng)紅斑狼瘡、病毒和細(xì)菌感染、藥物使用不當(dāng)?shù)染鶗斐蓛和I功能不全，本研究選擇的繼發(fā)性腎炎患兒的發(fā)病原因也是目前相關(guān)文獻(xiàn)研究所報(bào)道相一致的[6]，通過對多病因所致繼發(fā)性腎炎的診斷指標(biāo)研究也可以更加合理和全面表明ACR檢測的重要性。ACR重要臨床特點(diǎn)和原理就是采用尿肌酐水平來矯正隨機(jī)尿微量白蛋白濃度，使尿Alb水平更加穩(wěn)定和可靠[7]。通常情況下，尿微量白蛋白在腎功能正常或輕度損傷的情況下經(jīng)腎排出量是比較穩(wěn)定的，并且尿白蛋白和尿肌酐排泄率受到的影響因素較為相同，因此，ACR可以保持穩(wěn)定和一致，避免了單一指標(biāo)可能受到影響后出現(xiàn)檢測水平的片面性[8]，可以更加客觀評價(jià)腎臟蛋白排泄情況。ACR另一重要優(yōu)點(diǎn)就是操作方便，只需要收集一次尿液樣本，當(dāng)然最好仍是晨尿，就可以通過測定ACR來評價(jià)腎功能損害情況[9]，ACR操作方便、快速簡捷，必定更加適合臨床工作需要。

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也顯示，繼發(fā)性腎炎組24 h UAlb、ACR、BUN、Cr、Cys-C水平明顯高于對照組，符合繼發(fā)性腎炎的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特點(diǎn)。血清BUN、Cr、Cys-C是目前臨床常用評估腎功能指標(biāo)，但是血清BUN和Cr受年齡、飲食因素影響較大，當(dāng)腎功能出現(xiàn)明顯損害時(shí)才會發(fā)現(xiàn)BUN和Cr的升高，敏感性明顯不佳[10]。Cys-C不受飲食、性別和年齡影響，并在機(jī)體有核細(xì)胞內(nèi)以恒定速度分泌[11]，對于腎功能不全診斷的敏感性高于BUN和Cr，特異性也還可以，是血清學(xué)檢查中優(yōu)先推薦的腎炎監(jiān)測指標(biāo)[12]。但是血液檢查對于小兒來說同樣是比較麻煩，價(jià)格相對較貴，家屬和患兒依從性比較差，而尿液檢查來講相對就簡單方便。相關(guān)性分析也顯示，ACR與上述指標(biāo)均有正相關(guān)性，其中與UAlb和Cys-C的相關(guān)性更加明顯，提示這些實(shí)驗(yàn)室常見指標(biāo)均可用于兒童繼發(fā)性腎炎的鑒別和診斷。進(jìn)一步采用ROC曲線分析，AUC面積最高的是24 h UAlb，這也同樣說明尿微量白蛋白排泄率作為臨床腎功能不全監(jiān)測指標(biāo)的重要性，其次是ACR和Cys-C，但是Z檢驗(yàn)顯示ACR 的AUC面積與24 h UAlb和Cys-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但明顯高于血清BUN和Cr，說明ACR對于兒童繼發(fā)性腎炎的早期診斷價(jià)值是可靠和肯定的。鑒于ACR檢查操作簡單、價(jià)格便宜、患者依從性好、結(jié)果可靠，故推薦對于繼發(fā)性腎炎患兒應(yīng)加強(qiáng)ACR的檢測和篩查。